UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 15/10/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Espinal Ruiz, Lucy
Ricalde Díaz, Jessica Melissa
Solís Gómez, Juan José

Información de la paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 5 años Sexo: Masculino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

 Antecedentes patológicos:
- Asma en tratamiento con salbutamol inhalado con aerocámara. Última
crisis hace 6 meses, desde entonces no ha requerido el inhalador.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

 Paciente varón de 5 años de edad de 23 kg, que será operado de Orquidopexia

por testículo no descendido.
 Madre, en la evaluación preanestésica, refiere que menor padece de asma en
tratamiento con salbutamol inhalado con aerocámara (última crisis fue hace 6
meses y desde entonces no ha utilizado el inhalador).
 Habitualmente despierto con secreción mucosa por lo que le han indicado uso
de Cetirizina 5 mg. No presenta fiebre.
 Se le realizó la evaluación preanestésica, evaluación normal ASA I y se le indica
nada por vía oral hasta 6 horas antes de la intervención quirúrgica.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
 ● Prueba rápida de Covid con resultado no reactivo

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
- No realizados

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

 FR: 22 rpm VN: 20-30 rpm

 FC: 106 lpm VN: 75-115 lpm
 Sat O2 99% VN: 95-100% (FiO2 : 21%)

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

COMPLICACIÓN DE LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: LARINGOESPASMO

El laringoespasmo se define como el cierre sostenido de las cuerdas vocales. Se trata

de un reflejo protector primitivo de la vía aérea que ocurre para salvaguardar la
integridad de la vía aérea, es decir, la vía se protege contra la aspiración pulmonar. El
laringoespasmo puede resultar en una complicación severa para la vida, y es una causa
importante de paro cardiaco en el paciente pediátrico, que incluye hipoxia severa
(61%), bradicardia (6%), edema pulmonar obstructivo (4%), paro cardiaco (0.5),
aspiración pulmonar (3%), arritmias y muerte.

Asimismo, los eventos respiratorios conducen al 27% de todos los paros cardíacos
perioperatorios pediátricos y el laringoespasmo fue la causa más común de paros
respiratorios. Este reflejo es visto principalmente en el niño, siendo la causa más
frecuente la manipulación de la vía aérea superior, aunque sus causas son
multifactoriales. En ese sentido, es importante tener en cuenta todos los datos que se
nos proporciona para determinar el origen de este laringoespasmo.

En el caso clínico menciona que el paciente padece de asma, en niños con esta
afección, la incidencia de laringoespasmo aumenta hasta en un 10% y esto se debe a
que la vía respiratoria se vuelve más reactiva
además de generar secreciones, lo cual en
conjunto constituye per se un factor de riesgo
para laringoespasmo.
Por otro lado, el laringoespasmo se asocia también a una irritación de las cuerdas
vocales por inhalación de anestésicos, secreciones, moco o sangre. El paciente según la
historia clínica está tomando Cetirizina debido a que habitualmente despierta con
secreción mucosa; por lo tanto, la existencia de estas secreciones también aporta a la
aparición del laringoespasmo, al constituir un estímulo químico.

Respecto a los factores relacionados con la anestesia, la intubación de la tráquea es

otro momento crítico para desarrollar un laringoespasmo. Tanto por la colocación de
un tubo en la tráquea, como por las maniobras de la laringoscopia, en ambas
situaciones se puede desencadenar un fuerte estímulo, que puede culminar en un
laringoespasmo o broncoespasmo. Asimismo, la inexperiencia del anestesiólogo en lo
que concierne a intubación traqueal, los múltiples intentos de intubación y la
colocación de una mascarilla laríngea en un plano anestésico insuficiente, son otras
causas de laringoespasmo.

Finalmente, es importante recalcar que, tal como menciona la literatura, el

laringoespasmo se puede presentar en cualquier momento de la anestesia, pero los
dos momentos más frecuentes son durante la intubación o durante la extubación de la
vía aérea. Esto nos permite deducir por tanto que la manipulación de la vía es la causa
más frecuente de este reflejo y que por ejemplo la colocación de un tubo mayor para
la edad y peso del niño, son causas frecuentes de laringoespasmo. El caso clínico
menciona que en un principio se hace uso de un tubo endotraqueal número 5, el cual
ofreció resistencia, por lo que se cambia a un 4.5 y es precisamente en ese segundo
intento en donde se produce el laringoespasmo. Todos estos factores se comportan ya
sea como estímulos locales, mecánicos o químicos, los cuales ascienden por el laríngeo
superior vía fibras sensoriales del nervio del vago para desencadenar el cierre de las
cuerdas vocales.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
● Paro Respiratorio Inducido por Fármacos
La parada respiratoria se produce cuando se para la respiración, el cerebro deja
de recibir oxígeno y la persona pierde la consciencia. Entonces nos
encontramos con una persona inconsciente (inmóvil y sin respuesta a
estímulos), que no respira, aunque todavía tiene pulso.
Puede ser causado por: Obstrucción de las vías aéreas, disminución del
esfuerzo respiratorio y debilidad de los músculos respiratorios
La disminución del esfuerzo respiratorio refleja una alteración del sistema
nervioso central debido a una de las siguientes causas: Efecto adverso en
fármacos (Fentanilo-Propofol-Lidocaína-midazolam), trastorno del sistema
nervioso central y alteraciones metabólicas.
 ● Rinitis alérgica: Inflamación de la mucosa nasal mediada por IgE. Los síntomas
característicos incluyen prurito nasal, rinorrea, estornudos y congestión nasal,
que pueden acompañarse de síntomas óticos, faríngeos y con mucha
frecuencia síntomas oculares como conjuntivitis, prurito ocular y lagrimeo (se
denomina rinoconjuntivitis alérgica). Afecta al 25% de la población general. La
RA y el asma son enfermedades comórbidas: un alto porcentaje de pacientes
con rinitis alérgica (40-50%) tienen asma, mientras que un 80-90% de asmáticos
tienen rinitis alérgica.

● Criptorquidia
Se refiere a la ausencia del testículo en la bolsa escrotal. Es la anomalía genital
más frecuente en el varón y afecta aproximadamente al 1% de los niños de 1
año nacidos a término.
El descenso testicular a la bolsa escrotal es necesario para que exista una
espermatogénesis normal, que requiere que la temperatura del testículo sea
entre 2 y 3 °C inferior a la temperatura corporal. El descenso está dividido en
tres etapas: 1. Migración transabdominal del testículo hasta el anillo inguinal
interno. 2. Desarrollo del proceso vaginal y del canal inguinal. 3. Descenso
transinguinal del testículo hasta el escroto.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● Anamnesis incompleta, teniendo en cuenta sus antecedentes personales.

● No realizar examen físico correctamente estructurado y completo, para la
valoración de predictores que puedan complicar en su procedimiento
quirúrgico.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

 Complicación de la intubación orotraqueal: laringoespasmo intraoperatorio,

cabe destacar que el paciente presentaba asma controlada como antecedente,
por lo cual se trata de un paciente con hiperreactividad bronquial.
Su incidencia varía dependiendo del autor citado, Olsson and Hallen mencionan
una incidencia del 1% en adultos y niños. La incidencia se duplica en niños
lactantes y escolares y se triplica en menores de tres meses de edad. En niños
con reactividad de la vía aérea o niños con asma, su incidencia aumenta hasta
10%, y se puede incrementar hasta 25% en pacientes que reciben cirugía de
adenoamigdalectomía.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?
 DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICAS

1. Varón 1. Laringoespasmo  Complicación

2. 5 años 2. Expulsión acuosa del esófago de la
3. 23 kg 3. Criptorquidia Intubación
4. Testículo no descendido 4. Asma en tratamiento Endotraqueal:
5. Asmático LARINGOESPAS
6. Tratamiento con Salbutamol MO
inhalatorio
7. Habitualmente despierta con
secreción mucosa
8. Uso de Cetirizina de 5 mg

Día de intervención quirúrgica:

1. Vía periférica permeable catéter

n° 22
2. Pre médica midazolam 2mg ev
3. Inducción anestésica con
fentanilo, propofol, lidocaína
4. Deja de ventilar
5. Ventilación de rescate
6. Administra Rocuronio
7. Realiza laringoscopia
8. Salida de contenido liquido
acuoso del esófago
9. Laringoespasmo

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

● Hemograma completo
● Perfil renal: Urea, creatinina
● AGA y electrolitos
 ● Electrocardiograma
● Ecografía Abdominal
● Ecografía Pélvica
● Prueba de Ig-E
● Test de Alergia

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo
de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Cuidado preanestésico:

● Revisión de la historia clínica.

● Entrevistar y realizar un buen examen clínico.
● Solicitar y revisar las pruebas y consultas pertinentes.
● Solicitar medicamentos preoperatorios apropiados.
● Asegurar que se haya obtenido el consentimiento informado

● Informar el procedimiento beneficios y complicaciones a los familiares del

paciente

Obtener valoración preanestésica: ASA 2

Tipo de Cirugía: Grado I - Orquidopexia

Identificar en la evaluación preanestésica:

1. Patologías actuales y sus tratamientos:

 Asma: Salbutamol inhalado con aerocámara. Desde hace 6 meses (última crisis)
no ha utilizado el inhalador.
 Rinitis alérgica: Cetirizina 5 mg. No es necesario la suspensión del fármaco
debido a que tiene mayor beneficio al disminuir las secreciones

2. Antecedentes quirúrgicos, anestésicos y complicaciones: No refiere

3. Alergias: AINES
4. Hábitos Tóxicos: Tabaquismo
5. Ayuno: NPO hasta 6 horas antes de intervención

6. Examen físico: Funciones vitales, vía aérea, y sistemas.

7. Resultados de exámenes de laboratorio o imágenes: No se le indican

Manejo quirúrgico: Orquidopexia

 ● Vía periférica permeable con catéter 22 en dorso mano derecha
● Midazolam 2mg endovenoso.
● Monitorización: FC 106 lpm , FR:22rpm Sat O2 99% fi02 21%.
● Se preoxigena con máscara de reservorio. La preoxigenación tiene
como objetivo optimizar la saturación de O2, creando una reserva de
oxígeno en los pulmones que permita mantener la oxigenación de la
sangre mientras se lleva a cabo la intubación. Se suele realizar con bolsa
y mascarilla tras sedar, si es preciso, al paciente, realizándose junto con
la maniobra de Sellick.

- Procedimiento de Anestesia General Balanceada: La asociación de agentes

inhalados con fármacos endovenosos (drogas adyuvantes):

Inducción anestésica: Se cumplen 3 objetivos

1. Hipnosis (inconsciencia):

- Anestésicos endovenosos: Propofol 50 mg (Dosis:2,5-3,5 mg/kg). Carece

de anestesia, produce inconsciencia.

- Anestésicos inhalatorios: Sevoflurano (Dosis: 3-12 años: 2,5%)

2. Analgesia: Se requiere utilizar analgésicos de gran potencia como opiáceos

mayores: Fentanilo 45 ug EV (Dosis: 1-2 mcg/kg) + Lidocaína 20 mg (Dosis:
20-30 mg).

3. Relajación muscular: Rocuronio 14mg EV (Dosis: Intubación endotraqueal:

0.3 - 0.6 mg/kg pos dosis en 5-10 segundos. Mantenimiento de relajación
(perfusión continua): 5-15 mcg/kg/min).

El paciente deja de ventilar y se inicia ventilaciones de rescate.

● Se administra rocuronio 14 mg Ev.

● Pasado el tiempo de latencia del Bloqueador neuromuscular: se
procede a realizar la laringoscopia, visualizando las cuerdas vocales se
introduce el tubo endotraqueal 5 con cuff, pero se siente resistencia. Se
observa además salida de contenido líquido acuoso del esófago y se
aspira.
● Se cambia por otro número de tubo endotraqueal a 4.5.
● En el segundo intento de intubación, se produce laringoespasmo, que
cede a la ventilación con presión positiva y agentes como hidrocortisona
20mg Ev y agente inhalatorio como el SEVOFLURANO.
● Nuevamente se realiza la laringoscopia y se logra intubar al paciente.
❖ Mantenimiento: Normalmente se da de forma inhalatoria, con agentes como
Sevoflurano(más común) y el relajante muscular que seguirá siendo rocuronio cada 30
minutos.
❖ Recuperación: es recomendable que la recuperación tenga un alto umbral de
analgesia, de la misma forma se debe dejar de administrar sevoflurano y esperar a que
se elimine lo que se almacenó (tejido adiposo mayor captación).

❖ Extubación: Se procede luego que el paciente despierte, se observa un patrón

respiratorio adecuado y valores inspirados igual.

- Manejo Postquirúrgico:

Unidad de recuperación postanestésica (URPA), dormido, ventilando

espontáneamente y con FV estables.

● Monitorización cardiovascular y respiratoria estricta (prevención de

complicaciones) → hipotensión, sangrado, aspiración.
● Exámenes auxiliares: Hemograma, AGA y electrolitos.
● Control de la diuresis
● IC con especialidades: neumología.
● Monitorización de signos vitales c/6h.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

● El plan de manejo para nuestro paciente ha sido una conclusión de todos los
datos obtenidos por el caso clínico presentado, haciendo uso de diversos
artículos para llegar a un tratamiento óptimo.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

● Propofol: Posee acción sedante e hipnótica, antiemética y antipruriginosa. La

administración IV de propofol, a la dosis de 2- 2,5 mg/kg, causa pérdida de la
conciencia. La duración del efecto es muy breve y la recuperación después de
una dosis única o tras infusión continua es muy rápida, suave y con confusión
postoperatoria mínima. La respiración es profundamente deprimida, en
particular, durante la inducción, efecto potenciado por los opiáceos. No
interactúa con los bloqueantes neuromusculares.

● Fentanilo: Es un fuerte opioide sintético más utilizado en la anestesia para

cirugía de gran potencia dan una gran estabilidad hemodinámica y al mismo
tiempo su tiempo de acción tan corto los hacen muy manejables clínicamente,
puede provocar rigidez de la pared torácica que impida la ventilación, se
corrige con relajantes musculares
 ● Rocuronio: Bloqueador neuromuscular no despolarizante de acción intermedia
y comienzo de acción rápido. Actúa compitiendo por los receptores colinérgicos
de la placa motora terminal. como coadyuvante de la anestesia general para
facilitar la intubación traqueal durante la inducción rutinaria, y para conseguir
la relajación de la musculatura esquelética en cirugía

● Sevoflurano: No irritante. Excelente para inducción inhalatoria. Generalmente

se realiza una inducción endovenosa, pues es más confortable para el paciente
y salvo el sevoflurano, el resto de agentes inhalatorios provocan irritación
bronquial, por lo que se reserva el uso de los inhalatorios para el
mantenimiento de la hipnosis durante el procedimiento. Es adecuado en niños.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

PACIENTE DE 5 AÑOS

Problemas de Exámenes
Datos básicos Tratamiento
salud auxiliares
 Hemograma Hipnosis (inconsciencia):
completo – Grupo - Anestésicos endovenosos: Propofol
1. Varón P1: Laringoespasmo sanguíneo - Rh 50 mg (Dosis:2,5-3,5 mg/kg). Carece
2. 5 años P2: Expulsión acuosa Perfil renal: Urea, de anestesia, produce inconsciencia.
3. 23 kg del esófago creatinina - Anestésicos inhalatorios:
4. Testículo no descendido P3: Criptorquidia AGA y electrolitos Sevoflurano (Dosis: 3-12 años: 2,5%)
P4: Asma en Electrocardiograma Analgesia: Se requiere utilizar
5. Asmático
tratamiento Ecografía analgésicos de gran potencia como
6. Tratamiento con
Abdominal opiáceos mayores: Fentanilo 45 ug EV
Salbutamol inhalatorio (Dosis: 1-2 mcg/kg) + Lidocaína 20 mg
Ecografía Pélvica
7. Habitualmente Prueba de Ig-E (Dosis: 20-30 mg).
despierta con secreción Relajación muscular: Rocuronio
mucosa 14mg EV (Dosis: Intubación
8. Uso de Cetirizina de 5 Hipótesis endotraqueal: 0.3 - 0.6 mg/kg pos
mg diagnostica dosis en 5-10 segundos.
Día de intervención
quirúrgica:
9. Vía periférica permeable
catéter n° 22
10. Premédica Midazolam
2mg ev
COMPLICACIÓN DE LA
11. Inducción anestésica
INTUBACIÓN
con Fentanilo, Propofol, ENDOTRAQUEAL:
lidocaína LARINGOESPASMO
12. Deja de ventilar
13. Ventilación de rescate
14. Administra Rocuronio
15. Realiza laringoscopia
16. Salida de contenido
liquido acuoso del
esófago
17. Laringoespasmo

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al

diagnóstico principal (física, biología (celular y
molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica, microbiología,
patología, genética, farmacología y toxicología).¿Qué aspectos de las ciencias básicas
explican las manifestaciones clínicas del paciente?.Realice un mapa conceptual
integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clínicas,
laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

COMPLICACIÓN DE LA INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL:
LARINGOESPASMO
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

Conocer la dosis de los Inducir un estado de Se debe informar al

medicamentos calma y sedación que paciente y su familia
anestésicos para edad permita la manipulación sobre su
pediátrica y sus del paciente pediátrico padecimiento,
interacciones, así como de forma tranquila y proporcionando
sus efectos adversos. Es libre de estrés. apoyo emocional,
importante una Control del dolor concientizándolos
completa historia clínica durante el periodo sobre la importancia
 del paciente, sin que se perioperatorio. del tratamiento y su
omitan datos como Favorecer una inducción correcto
alergias o anestésica segura. seguimiento e
comorbilidades, pues Propiciar el equilibrio en informando sobre
esto también influye en las constantes vitales las posibles
la elección de los del paciente durante la complicaciones de
anestésicos y sus dosis. anestesia general. no hacerlo.
Realizar una adecuada Entre las
evaluación complicaciones de la
preanestésica y clasificar criptorquidia, es
correctamente en el frecuente la mayor
grupo de riesgo ASA incidencia de cáncer
correspondiente. testicular, atrofia y
En pacientes asmáticos, el esterilidad en niños
tratamiento no diagnosticados ni
preoperatorio depende tratados
de la gravedad de su oportunamente.
enfermedad y se
recomienda el
tratamiento
preoperatorio.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del paciente?
Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

Al tratarse de un paciente menor de edad, y según se establece por Ley 26842 en

nuestro país, ley de la autonomía del paciente, estará bajo sus padres o representante
legal. Los familiares del paciente deben tener en cuenta el tipo de cirugía a realizar,
qué es; cómo se realiza; para qué sirve; los riesgos existentes; posibles molestias o
complicaciones; y, alternativas al procedimiento anestésico

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

● Previo al ingreso a sala de procedimientos (Centro Quirúrgico), los tutores

legales de los pacientes deben leer y firmar el consentimiento informado, de
Urología y de Anestesiología.

● El médico tratante, informa y explica en términos sencillos en qué consiste la

patología y el procedimiento en el paciente, así como los riesgos y beneficios de
este.

● Se debe respetar y reconocer el derecho de autonomía del paciente, lo que

constituye no sólo una exigencia jurídica, sino por, sobre todo, una exigencia
ética.
● Fortalecer la seguridad de la atención del paciente.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

No hubo ningún informe de consideración ética / médico legal para este caso.

RESULTADO:
Paciente de 5 años, con antecedentes de asma, que requiere orquidopexia, es
diagnosticado con LARINGOESPASMO PERIOPERATORIO que cede a la ventilación con
presión positiva y agentes como hidrocortisona 20 mg EV y al agente inhalatorio como
el SEVOFLURANO.
Es llevado a la URPA, dormido, ventilando espontáneamente y con FV estables.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Jagannathan N, Burjek N. Complications of Pediatric airway management for

anesthesia. UpToDate. [Internet]. Disponible en: https://www.uptodate.com

2. Hernández E. Laringoespasmo vieja complicación: nuevos tratamientos. Anestesia

en México 2017; 29(3):16-25. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/pdf/am/v29n3/2448-8771-am-29-03-16.pdf

3. Espinosa M, López J. Criptorquidia. An Pediatr Contin. 2009;7(6):333-8. Disponible

en: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-
pdfS1696281809732020

4. Mirlos JG, Negus BH, Street NE, Gaskin KJ. Gastrooesophageal reflux and adverse
respiratory events in children under anesthesia Aneth Intensive Care 2016; 23: 587-
90.