ESTADO ASMTICO.

Objetivos:
-

Expresar el concepto de estado asmtico.

Establecer los criterios diagnsticos.
Aplicar la escala de Tal (Bierman y Pierson modificado)
Precisar la teraputica con beta agonistas.
Realizar la terapia secuencial de corticoides. Al inicio se usan conticoides EV y
luego se pasa a la va oral.

Concepto.
Antes se deca que era aquel estado en el que no haba respuesta a la adrenalina, era una
crisis severa que llevaba a la insuficiencia respiratoria, pero el concepto que se maneja
actualmente es:
-

Estado asmtico es un severo episodio de asma que no responde a la terapia

eficaz usual y que lleva a la insuficiencia respiratoria y que puede necesitar
apoyo ventilatorio.

Score

Score
Tal
> 10

Downes

>7

Fisiopatologa.
Recordar que lo que caracteriza al asma es:
-

Broncoconstriccin.
Edema.
Hipersecrecin de moco.

El score de Tal es el que usamos

actualmente, cuando tiene un
puntaje mayor de 10 puntos puede
estar indicando que ese nio est
entrando en un estado asmtico.
Igualmente el score de Downes (>7
puntos).

Lo que est marcado de rojo son los procesos que presentan en la fase aguda (primera
fase), y son estos cambios los que dan la signologa y sintomatologa del asma,
posteriormente se dan los dems cambios y correspondes a la segunda fase.

Hay varias teoras sobre la etiologa del asma, la teora del predominio del parasimptico
versus el simptico y la teora alrgica que es la que ms se acepta, una vez que la clula
se sensibiliza con el antgeno se produce secrecin de Ig E que va producir liberacin de
histamina, prostaglandinas y otras sustancias que van a producir broncoespasmo, edema
de mucosa e hipersecrecin (TRIADA CARACTERSTICA). Todo esto contribuye a la
obstruccin de la va area.
Pues bien por un lado la atelectasia se produce por disminucin del surfactante, lo que
disminuye el volumen corriente del pulmn, hay tambin una ventilacin no uniforme (se
crean shunts de izquierda a derecha) ocasionando un desequilibrio entre la
ventilacin/perfusin (V/Q), la hiperinsuflacin que tiene como consecuencia la
disminucin de la distensibilidad y el aumento del trabajo respiratorio.
Todo esto lleva a un aumento del PcO2 y a una disminucin de la PO2, que junto con las
manifestaciones clnicas nos permiten reconocer la insuficiencia respiratoria.

ANAMNESIS

Severidad
de sntomas

Medicacin
actual

Patologa
asociada

ltima vez
internado

La anamnesis es importante para valorar la severidad de los sntomas, son aquellos nios
que estando con medicacin la suspenden o bajan la dosis o estando con medicacin se
exponen a un resfro comn o tienen un patologa desencadenante que va a exacerbar los
sntomas que normalmente tiene un nio con asma (sibilancias, tos seca, lo caracterstico
es que son aquellos nios que tosen cuando hacen ejercicio)
Un aspecto importante es la medicacin actual, indagar si recibe o no corticoides (es un
dato fundamental). El nio que recibe corticoides tiene menos probabilidades de hacer un
estado asmtico (se utiliza principalmente beclometasona y fluticasona por va
inhalatoria).
Indagar tambin cuando fue la ltima vez que estuvo internado, tienen ms
probabilidades de llegar a un estado asmtico aquellos nios que estuvieron internados

durante el ltimo mes, que estuvieron hospitalizaciones 4 o ms veces durante el ltimo

ao, aquellos que han estado en ventilacin mecnica, etc.
Y finalmente estudiar la patologa asociada como: cardiopatas congnitas, obesidad, etc.
En ellos el estado asmtico se va presentar con mayor facilidad independientemente de si
recibe medicacin o no.
A la cabeza el VSR,
adenovirus y rinovirus.

Ac en Arequipa el aire
fro es el que
desencadena el asma en
los nios.

EXPLORACIN CLNICA
Valorar crisis

Identificar
complicacin

Estado hemo
-dinmico

Esfera mental

Apuro
respiratorio

Valoracin de la crisis: Se evala con el score de Tal (leve, moderado, severo), ms de 10

puntos: nio est entrando al estado asmtico.
Esfera mental: Glasgow, un nio que tiene compromiso del sensorio es un nio que tiene
problema de aspiracin ms an si est asociado a dificultad respiratoria.
El estrs respiratorio: las retracciones son generalizadas.
Estado hemodinmico: Hay taquicardia, hipotensin, hay pulso paradjico (difcil de
evaluar pero es posible hacerlo en mayores de 10 aos).
Complicaciones: Nio puede venir con neumomediastino, con un neumotrax, con una
neumona, otitis. Todo esto ya complica el cuadro de fondo que es el asma bronquial.

Escala de Bierman Pierson modificada por Tal.

A medida que la frecuencia respiratoria aumenta, el puntaje es mayor.

A medida que los sibilantes se hacen inspiratorios y espiratorios o no se escucha
absolutamente nada el puntaje es mayor.
A medida que se comprometen ms paquetes musculares el puntaje es mayor.
Cuando esta ciantico en reposo el puntaje es mayor.

Esto es lo que debe interesarnos, cuando el nio tiene un puntaje mayor a 10 puntos.

Exmenes Auxiliares.

Hematologa

Radiografa
de trax

AGA y
electrolitos

El hemograma no sirve para nada.

La hemoglobina si, imaginen un nio que venga con una hb de 6, est arruinado,
completamente comprometido.
AGA y electrolitos, buscando la acidosis respiratoria
Rx de trax PA.

Son los exmenes bsicos que debemos pedir (hb, AGA, rx de trax)
Esta es la placa tpica de un nio que
tiene un trax silente, se observan 10
espacios intercostales, el aire entra y
no puede salir. La funcin pulmonar
est completamente alterada. Es un
nio al que a las justas se le escucha
hablar, con una respiracin superficial
y los sibilantes no se auscultan, recin
despus de administrar los inhaladores
escucharemos los sibilantes. Lo que
nos ayuda es el antecedente de asma,
porque de no tener este antecedente
debemos hacer el Dx diferencial con
un cardipata.

La placa corresponde a un nio en estadio IV. (PO2 < 60, PcO2 >50 y el pH < 7.2) Estos
valores corresponden a una falla respiratoria gasomtrica.
OJO: Lo que importa ms es la clnica, la decisin para poner a un nio en VM es clnica no
tanto gasomtrica.

Entonces en la anamnesis es importante detectar dificultad respiratoria, tos y

sibilantes.
Antecedentes: preguntar por el uso de inhaladores, cuando, cuanto.
En la exploracin clnica nos interesa la edad:
. Menores de 6 aos: usamos el score de Tal y la oximetra.
. Mayores de 6 aos: usamos el score de Tal, oximetra y la flujometra.

Frmula para encontrar la funcin pulmonar basal:

[(Talla-100) x 5.6] +100
Si el valor que obtenemos est por debajo de la mitad de la funcin basal
que debera tener el nio hablamos de estado asmtico.
Segn el Dr:
Peso = (edad x 3)+7

Talla = (edad+6) + 77

Lo que est en blanco son los signos que nos indican que el nio ya est en un estado
asmtico.

Tratamiento.

1.
Hidratacin: Los
nios que vienen en
estado asmtico vienen
deshidratados. (no
vmito, no diarrea,
respiracin rpida,
fiebre, no come, etc)
2.
Oxgeno:
empezamos con CBN,
luego mscara con
reservorio. Lograr subir
la saturacin a 95%.
3.
Beta
adrenrgicos:
Salbutamol y fenoterol.
4.
Glucocorticoides:
De accin rpida
5.
6.
7.
8.

(Hidrocortisona, metilprednisolona)
Anticolinrgicos: Bromuro de Ipratropio, atropina.
Metilxantinas: Aminofilina en infusin continua.
Sulfato de Magnesio: en infusin continua.
VM como ltima opcin.

Accin corta

Accin
intermedia
Accin prolongada.

Se inicia con hidrocortisona, la dosis: 5-10mg/kg/dosis.

Lo que ms nos interesa son las equivalencias, todos los nios en estado asmtico
entran con hidrocortisona, los que no estn en estado asmtico (Tal <10) entran
con dexametasona.
Despus de 2 a 3 das con hidrocortisona pasamos a prednisona (terapia secuencial
corticoidea)
La dosis de la prednisona es de 1-2mg/kg/dosis.

Este es un ejemplo de cmo debemos usar las equivalencias en la terapia secuencial

corticoidea.
Fenoterol y Salbutamol son
para nebulizar. El nmero
de gotas que utilicemos se
diluye en 4cc de NaCl 3%.
Se nebuliza durante 10min
y se conecta al oxgeno a
10Lpm.

Durante la primera hora:

-

Evaluamos el estado asmtico.

Hidrocortisona EV para 15kg, 150mg diluidos en 100cc de dextrosa a pasar en
1hora.
Salbutamol va inhalatoria para 15kg, 9 gotas diluidas en 4cc de NaCl 3% en forma
continua durante 1hora. Igual si usamos fenoterol.

En casos severos (estado asmtico), la nebulizacin es continua durante 1 hora. (6

nebulizaciones de 10min)
En casos moderados, la nebulizacin es intermitente, es decir 3 veces cada una por
10minutos. (10minutos nebulizo y 10 descansa, as sucesivamente durante 1 hora)
Si despus de la primera hora el nio no responde al tratamiento:
-

Bromuro de Ipratropio: 2 disparos cada hora, es un derivado cuaternario de la

atropina, es caro, no lo da el SIS. Se puede usar atropina.
Atropina: 0.5mg/kg diluida en 4 cc de NaCl 3%. (mismo efectos + RAMs)

Si a pesar de esto no mejora procedemos al uso de:

-

Aminofilina:
. Para nios de 1 a 9 aos la dosis de 1mg/kg/hr.
. Para nios menores de 1 ao y mayores de 9 aos la dosis es de 0.7 a 0.8
mg/kg/hr.
Frmula para poder preparar la aminofilina en infusin continua sin bomba de
infusin:
1mg/kg/hora se diluye en 25cc de dextrosa al 5% y se pasa a 25cc
por hora que es igual a 25 microgotas por minuto, o 8 gotas por min.

As se
indica
Hay otra
forma de presentacin que trae 240mg en 10cc.

Tambin debemos tener en mente el uso del SULFATO DE MAGNESIO:

Algunos autores consideran que debe usarse antes de la aminofilina, en cualquier caso es
decisin clnica del momento. Cmo se usa? En volutrol de 6cm que se pasa en 30min a
1hora.
Dosis: de 25 a 50mg/kg/dosis. (se diluye en 100cc de dextrosa o Nacl)
Esto puede repetirse cada 6 8horas.
Si an as esto no funciona se puede usar la Ketamina (1mg/kg) y pensar en VM.

Complicaciones:

NEUROL

OGICAS

S.S.I.H.A
Convulsin
T. Sensorio

RESPIR Atelectasia
ATORIA Escape aire
S
Neumona
Deshidratacin
CARDIA
Arritmias
CAS
P.C.R.
Neurolgicas:
-

SSIHA: El chiquito no orina, puede estar con acidosis respiratoria y Na de 120,

creatinina normal, no edematoso.
Convulsiones: No se debe usar fenitona porque se sinergiza con aminofilina,
entonces debemos usar diazepam o fenobartbital.
Los trastornos del sensorio son comunes.

Respiratorias:
-

Atelectasia.
Escape de aire: neumomediastino, neumotrax y neumopericardio.
Neumona: generalmente es intrahospitalaria asociada al respirador.

Cardiacas:
-

Deshidratacin: Por falta de volumen.

Arritmias: Por el uso de B-agonistas (taquicardia) + el uso de aminofilina.
Paro Cardiorrespiratorio (Es la ms falta y es muy difcil sacarlo)

Esto solo lo ley.

Qu pasa cuando al nio lo tenemos ms de 6horas y no mejora?

De 6 aos, Tal >12, saturometra en 86% y la flujometra nos sale muy baja porque
el nio no puede ni soplar. Le tomamos una placa y el AGA nos dice acidosis
respiratoria. sea acidosis respiratoria desde el punto de vista gasomtrico y falla
respiratoria desde el punto de vista clnico, lo que debemos hacer es intubarlo.
El bicarbonato de sodio est contraindicado, excepto que tenga acidosis
metablica pero que este intubado. Qu pasa cuando ponemos HCO3? Se junta
con hidrogeniones y produce CO2 y agua. El agua se elimina, pero el CO2 se
acumula y produce una narcosis, acidosis intracelular y el asunto se complica.

 OJO: solo se da bicarbonato si est intubado.

Los mucolticos estn contraindicados, provocamos mayor produccin de flema y
va obstruir la va area.
Antibiticos slo si estn indicados, por ejemplo en neumonas. Se lo trata como
NIH (meropenem y ceftazidima) si sospecha de estafilococo (vancomicina y
meropenem). Tambin en otitis y flebitis se justifica el uso de antibiticos.