OBSTRUCCION DE LA VIA

AEREA ALTA
LARINGITIS
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (LTB)
CRUOP
EPIGLOTITIS
OBSTRUCCIÓN POR CUERPO EXTRAÑO
 ANATOMIA VIA
AEREA PEDIÁTRICA

La laringe Ubicada entre

C3-C4

•Es larga y tiene forma de U

La epiglotis
•Por su inmadurez y flacidez es mas colapsable
•Es sensible al edema e infección

El cricoides Es el área más estrecha de la vía

aérea de los niños

La tráquea es corta y estrecha

 Si comparamos la vía aérea…

NIÑO ADULT
O

1 mm de edema 1 mm de edema compromete

compromete el 75% de un 19% de disminución del
disminución del lumen de lumen de la vía aérea
la vía aérea
 Etiología
 Supraglóticas  Infraglóticas
› Infecciosas: › Infecciosas:
 Epiglotitis  Laringotraqueobronquitis aguda
 Absceso retrofaríngeo (croup viral).
 Absceso periamigdaliano  Traqueítis bacteriana
 Síndrome mononucleósico y › No infecciosas:
aumento de tamaño de ganglios  Cuerpo extraño
linfáticos.  Laringotraqueomalacia
› No infecciosas:  Compresión extrínseca de la vía
 Cuerpo extraño aérea
 Trauma  Croup espasmódico
 Edema angioneurótico
 Ingestión de cáusticos
 Neoplasias
 ACTITUD GENERAL ANTE EL NIÑO
CON OBSTRUCCIÓN AGUDA DE VÍAS
AÉREAS SUPERIORES SECUNDARIA A
UN PROCESO INFECCIOSO

ESTBLECER LA SOSPECHA
 Dificultad respiratoria
 Estridor inspiratorio
 Taquipnea
 Retracciones
 Cianosis

DETERMINAR GRAVEDAD DE LA OBSTRUCCIÓN

MONITORIZACIÓN Y OBSERVACIÓN CLÍNICA
EN CASO DE OBSTRUCCIÓN GRAVE
 Intubación traqueal o traqueostomía
 Tratar como laringitis:
 Con humidificación

Epiglotitis poco probable

 Adrenalina nebulizada
OBSTRUCCION DE LA VIA
 Corticoides sistémicos o nebulizados
 Considerar intubación
 Radiografía de cuello
AEREA

Tras confirmar epiglotitis:

 Intubación traqueal

Epiglotitis probable

UCI pediátrica
 Inicio de otros estudios diagnósticos
 Tratamiento farmacológico
 Epidemiología
 En mayores de 6 meses la causa generalmente cuando es inflamatoria
corresponde a crup viral o epiglotitis; cuando es no inflamatoria
corresponde a aspiración de cuerpo extraño

 La mayor frecuencia de episodios de obstrucción de la vía aérea alta

corresponden a episodios de laringitis obstructiva de tipo viral (virus
parainfluenza)

 Se presenta en los meses de otoño y en general afecta a mayores de 1 año.

El cuadro de epiglotitis se presenta en forma muy poco frecuente, es

importante tenerlo presente ya que su diagnóstico oportuno evita
complicaciones mayores
 Epiglotitis Laringotraqueobronquitis
Laringotraqueobronquitis (LTB) y Epiglotitis

Causa bacteriana viral

Edad > 2 años 6m a 3 años
Obstrucción supraglótica subglótica
Diagnóstico diferencial de

Inicio brusco (horas) gradual

Fiebre alta baja
Disfagia si no
Hipersalivación si no
Postura sentado decúbito
Compromiso tóxico si no
Tos no si, perruna
Voz nasal ronca
Frecuencia
normal o aumentada aumentada
Respiratoria
Curso clínico corto largo
DATOS DIFERENCIALES ENTRE
CRUP Y EPIGLOTITIS
 LARINGITIS
OBSTRUCTIVAS
Crup
Laringotraqueobronquitis
  Es la principal causa de estridor (obstrucción de la vía aérea alta) en
pediatría

 La laringitis obstructiva es frecuente en niños de 6 meses a 3 años

Laringitis Obstructiva

 Se presenta en relación a brotes de infección por virus parainfluenza

tipos I, II, III en los meses fríos

 También se asocia a VRS, rinovirus, adenovirus

 En niños mas grandes se relaciona a Mycoplasma pneumoniae

 El cuadro clínico se inicia con coriza y después de algunas horas o

días bruscamente aparece tos perruna, disfonía, estridor laríngeo,
retracción supraesternal y clavicular.
 El cuadro se caracteriza por…

 El edema y la inflamación de la región infraglótica son los responsables

del cuadro obstructivo

 Representa una reacción de hipersensibilidad a una infección previa, en

general al virus parainfluenza

 Los niños afectados suelen tener antecedentes de atopia, pueden

desarrollar sibilancias y signos de hiperreactividad bronquial (SBO)
 Laringitis Obstructiva
 Enfermedad respiratoria aguda de origen viral
caracterizada por:
› Estridor
› Tos perruna
› Disfonía

› Se presenta en brotes de acuerdo al virus predominante en la población

› Usualmente es precedida por coriza y sólo un porcentaje presenta fiebre

 Etiología
 La infección por virus parainfluenza 1-3
(más frecuente), Influenza, VRS y otros
producen inflamación del espacio
subglótico con obstrucción de grado
variable que explica la aparición de
síntomas y signos clínicos característicos
  Coriza
 Tos (durante la noche la tos se intensifica y hace de intensidad y
tonalidad alta (tos perruna)
 Aparece disfonía o afonía
CUADRO CLÍNICO

 Estridor laríngeo (bifásico) con un componente inspiratorio mayor

 Retracción supraesternal y supraclavicular
 En general no hay fiebre o es moderada
 El estridor no varia con la posición (aumenta con el llanto)
 Si la inflamación se extiende a las vías mas bajas se puede observar
sibilancias o crépitos
 Si la enfermedad progresa…
› Palidez
› Fatiga respiratoria (insuficiencia respiratoria)
› Paro cardiorespiratorio
 Edad

 La edad de presentación
oscila entre los 6 meses y 5
años
(promedio 18 meses)

 Toda edad fuera de este

rango debe hacer sospechar
un cuadro inhabitual
Se describen escalas de severidad para evaluación clínica. La escala de
Westley es la más difundida en publicaciones del tema y por tanto la
recomendada a nivel internacional

Insuficiencia respiratoria
 Signos de Hipoxemia

 Alteración de conciencia (fatiga o intranquilidad)

 Palidez intensa y/o cianosis

 Disminución de las retracciones supra e intercostales, no asociada a

mejoría clínica

 Disminución del estridor y murmullo vesicular a la auscultación

 FALLA RESPIRATORIA
INMINENTE

 Incapacidad de llorar o hablar

 Compromiso de conciencia mayor
 Ausencia de entrada de aire
 Movimiento paradojal del tórax
 Cianosis central, palidez, signos de hipoperfusión
OJO CON DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL…
 Tratamiento de Urgencia

Evaluación cardiopulmonar rápida (ABC)

Evaluación de la severidad
 Utilizar la escala de Westley
 Considere diagnóstico diferencial
 Si el paciente no necesita inmediata intervención intentar
continuar en una posición cómoda, con sus padres
(idealmente en brazos de la mamá) y no solicitar exámenes en
este momento
 Adrenalina
 Es muy útil en nebulización

 Su efecto positivo se observa en 10 minutos, con un efecto máximo

en 1 hora

 Sus efectos farmacológicos desaparecen a las 2 horas post

administración

 La adrenalina en nebulización disminuye el edema de las vías

respiratorias disminuyendo el estridor y la dificultad respiratoria
(por vasoconstricción de los vasos ingurgitados en la mucosa)

 No utilizar por horario sino de acuerdo a la respuesta clínica

 Adrenalina
Conversión de adrenalina racémica a adrenalina

Fármaco Concentración Dosis exacta Dosis rápida

L – adrenalina 1:1000 1 ml = 1 mg 0.5 ml/kg (dosis máxima 5 2.5 ml menor de 1 año

ml) 5 ml mayor de 1 año
Adrenalina racémica 2.25% = 1.125% L 0.05 ml/kg (dosis máxima 0.25 ml menor de 1 año
0.5 ml) 0.5 ml mayor de 1 año
 Los requerimientos para el tratamiento de nebulizaciones en
un episodio de laringitis obstructiva

 Gas: Aire u Oxígeno

 Flujo: 6-8 l / min.
 Tiempo: 10 min.
 Volumen total : Diluir medicamento en suero fisiológico 0.9 % hasta
completar 4 cc.
 Dosis de Adrenalina racémica: 0.05 ml/kg/dosis.
Vol. mínimo: 0.3 ml
Vol. máximo: 1.0 ml
 Oxigeno
 En caso de hipoxemia para mantener Sat O2 mayor o igual
a 93%

 Ante la presencia de dificultad respiratoria marcada

 Administración de oxígeno en posición cómoda

 Terapia con corticoesteroides
Dexametasona
 Se deben administrar corticoides dentro de la
primera hora (de la llegada del niño)

 Los efecto se observan entre 30 minutos a 2

horas post administración

 Todo niño que recibe nebulización con adrenalina

recibe tratamiento con corticoides
 Los corticoesteroides…

› Disminuyen el número y duración de intubaciones

› Disminuyen la necesidad de reintubación

› Disminuyen la incidencia de hospitalización

› Disminuyen las consultas repetidas en servicio de urgencia

  La dosis a usar es :

› 0.3 a 0.6 mg/kg de peso

 Se prefiere su administración oral (según

Dexametasona

tolerancia)
  Aire frío (en la casa, es la primera indicación que se les
entrega a los padres)
 Oxígeno en los casos de presentar hipoxemia
 Nebulizaciones de adrenalina racémica o adrenalina común
Las medidas utilizadas en pacientes deben ser…

(se deben realizar en un servicio de urgencia para estar

atentos a su respuesta y la eventual presencia de rebote de la
obstrucción alta)
 Corticoides sistémicos
 Corticoides inhalatorios (budesonide)
EN RESUMEN…

 Vía aérea artificial: en pacientes con obstrucción grave, que

no responde a tratamiento médico, se puede requerir de
intubación y conexión a ventilación mecánica.
 Otras alternativas de urgencia son la punción trancricoídea y
en casos extremos la traqueostomía.
  Mas de 8 puntos en la escala de Westley
 Necesidad de dos nebulizaciones con
catecolaminas en 1 hora
 Cambios agudos en el estado mental del niño
relacionados con el incremento de la dificultad
Intubación programada

respiratoria
 Aumento de la insuficiencia respiratoria a pesar
del tratamiento
 En caso de requerir traslado

Todo esto con el objetivo

de evita PCR
 Conclusiones
 Un niño con estridor en reposo, incremento de la
PCO2, disminución de la PO2, alteración del
estado mental, cianosis, edad menor de 1 año,
escala de valoración de la obstrucción de la vía
aérea mayor a 8 puntos.

 Debe ser considerado insuficiencia respiratoria y

tratarlo de forma enérgica para evitar PCR.
 CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIÓN
Absolutas
 Persistencia o recurrencia de síntomas respiratorios (estridor y retracción
en reposo) dos horas después de la terapia (adrenalina y corticoesteroide)
 Presentación severa al ingreso al Servicio de Urgencia.

Relativas
 Difícil acceso a centro asistencial
 Sin posibilidad de control clínico
 Visitas repetidas al Servicio de Urgencia
 Presentación clínica atípica
 Sospecha de diagnóstico alternativo
Epiglotitis
 EPIGLOTITIS

 Es una infección bacteriana ( causada por H. influenzae (25%), Streptococuus

pyogenes, Staphylococcus aureus)

 Afecta la epiglotis, los repliegues aritenoepiglóticos y los cartílagos aritenoides

 La epiglotitis es una enfermedad grave

 Es poco frecuente

 Provoca obstrucción de la vía aérea alta

 El diagnóstico debe realizarse en forma precoz para poder iniciar un tratamiento en

forma temprana que evite un curso fatal
 Síntomas Clínicos…
 Inicio abrupto
 Fiebre alta
 La dificultad respiratoria variable (que puede confundir el diagnostico)
 Disfagia
 Sialorrea
 Hiperextensión del cuello (posición de tripode)
 El estridor se produce tardiamente cuando la obstruccion es casi completa
 Trastorno grave que puede causar la muerte
 Cuidados principales …

 Evitar maniobras que generen ansiedad en el niño hasta no

tener asegurada la vía aérea

 Enviar al área de reanimación

 Vigilancia continua por personal entrenado (permeabilizar la

vía aerea)

 Asegurar la vía aérea (intubación o traqueotomía según

corresponda)
 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL O
TRAQUEOSTOMIA

 La intubación endotraqueal o traqueostomia en

pacientes con epiglotitis a permitido reducir la
mortalidad

 Se recomienda usar un tuco 0.5 o 1 mm menor

del calibre estimado para la edad

 Se debe mantener hasta que desaparezca el

edema y el espasmo laringeo
 Técnica de intubación
endotraqueal
 Consiste en introducir un tubo a
través de la nariz o la boca del
paciente hasta llegar a la tráquea,

 El objetivo es mantener la vía aérea

abierta y poder asistir el proceso de
ventilación

 Los usuarios pediátricos tienen una

serie de características especiales
que hacen necesaria una valoración
específica de cada niño antes de
proceder a la intubación
 Dependiendo de la vía de acceso …
tenemos dos tipos de intubación

Nasotraqueal Orotraqueal

 Es a través de las fosas  Es a través de la boca

nasales
 Por lo general se utiliza
 Suele utilizarse en en intubaciones
intubaciones dificultosas o de urgencia
programadas (anestesia) (R.C.P.)
 Diferencias anatómicas del paciente pediátrico
 Los niños no son adultos en miniatura
 Los recién nacidos y lactantes tienen la cabeza más grande, su cuello es más corto y la
lengua es más grande
 La cara es más ancha y aplanada (lo cual dificulta el ajuste de una mascarilla facial)
 Los orificios y conductos nasales son más estrechos, de forma que existe mayor riesgo de
obstrucción
 La laringe es más estrecha, más corta, alta y anterior
 En cuanto a la tráquea, es más corta, los cartílagos son fácilmente depresibles, y encontramos
la estrechez máxima a nivel del cartílago cricoides en niños menores de 8 años
 En el niño las cuerdas vocales son más sensibles, y responden inmediatamente a los
estímulos, hay mayor riesgo de sufrir edema de glotis
 La frecuencia respiratoria oscila entre las 30-60 respiraciones por minuto según la edad, lo
cual nos hará más difícil la ventilación con bolsa autoinflable
 Los recién nacidos prematuros, presentan inmadurez del centro respiratorio y sus estructuras
y funciones también.
ASMA
 Definición

 Considerar el diagnóstico de asma en todo niño mayor de dos años que presente
tres o más episodios de obstrucción bronquial o “sibilancias”; asociados o no, a
infecciones virales que hallan sido objetivados mediante evaluación médica y que
responden a terapia broncodilatadora

 Esta enfermedad puede estar mediada o no por mecanismos alérgicos, en cuyo

caso se debe buscar factores de riesgo como:
› Padres con asma
› Rinitis alérgica
› Eczema personal

 CRISIS DE ASMA (episodio de obstrucción bronquial aguda que ocurra en el

contexto antes mencionado)
ASMA Fisiopatología
• mediadores inflamatorios
INFLAMACIÓN DE LA determinados por factores
VÍA AÉREA genéticos y ambientales

Obstrucción de la
Vía Aérea

 Hipersecreción bronquial
 Engrosamiento de la membrana basal
 Aumento de la pared bronquial por inflamación
 Gravedad
 La gravedad de una crisis de asma debe ser determinada en forma objetiva
para permitir un tratamiento proporcional y adecuado.
 Para esto se incorpora un puntaje de severidad en base a criterios clínicos y
flujo espiratorio máximo
 Es importante notar dos situaciones de interés
› La fatiga respiratoria puede dar como resultado disminución de la
Frecuencia Respiratoria (FR), disminución del tiraje y aparición de a
sincronía tórax-abdomen indicando falla respiratoria inminente
› La auscultación de un tórax silente o la incapacidad para hablar son señal
de hipercapnia y grave broncoconstricción hasta demostrar lo contrario
 TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE
ASMA
 Evaluación cardiopulmonar (ABC)

 Oxígeno
› Administrar por cánula nasal, máscara con sistema Venturi
o máscara sin recirculación

› Se debe monitorizar por lo menos la SaO2 (se debe

mantener mayor a 93%)
 Broncodilatadores

 Los ß2-agonistas inhalados (salbutamol) son la terapia de primera línea en

la crisis de asma

 Estos fármacos deben ser administrados por vía inhalatoria

 El salbutamol se debe administrar en forma de 2 a 8 inhalaciones por vez

para obtener la mejoría clínica deseada

 En aquellos pacientes que requieran FiO2>30% se puede considerar su

administración por medio de nebulización

 Los broncodilatadores anticolinérgicos (Bromuro de Ipatropio)

 Corticoesteroides

 Los corticoesteroides están recomendados precozmente (durante la

primera hora) en el manejo de la crisis de asma

 La administración por vía oral o endovenoso con eficacia similar

(excepción de VO contraindicada)

 Su uso asociado a broncodilatadores podría mejorar el efecto en la crisis

de asma
 EXAMENES DE LABORATORIO

Radiografía de Tórax
 Su indicación se reserva para:
 Crisis de asma sin antecedentes de evaluación radiológica previa.
 Crisis de asma que no responde a terapia estándar.
 Sospecha de inhalación de cuerpo extraño.
 Crisis de asma grave (ver escala de gravedad).
 Sospecha de complicaciones como neumotórax (1%), neumonía,
atelectasias, etc.
 Exámen pulmonar asimétrico.
Estudio etiológico

 Panel viral (en pacientes con pródromo)

< 3 años: Inmunofluorescencia directa para virus respiratorios

> 3 años: Inmunofluorescencia directa para Influenza.

> 5 años: IgM para Mycoplasma pneumoniae (tos >7 días).

 Gases arteriales (crisis de asma severa con fatiga muscular o
con hipoxemia persistente)

 Hemograma

 Proteína C reactiva