URGENCIAS RESPIRATORIAS

EN PEDIATRÍA
DR SAMUEL L QUIÑONES RODRÌGUEZ
Objetivos
•  Comparar las diferencias anatómicas y
fisiológicas entre la vía aérea del niño y del adulto

•  Describir los hallazgos clínicos, el diagnóstico y el

manejo de la obstrucción de la vía aérea superior y
las enfermedades del pulmón en la infancia
 Caso 1: “Ahogo”
•  La madre de un niño de 13 meses lo encuentra
ahogándose, junto a un recipiente de cacahuetes
que se encuentran derramados

•  El equipo asistencial encuentra al niño despierto; el

trabajo respiratorio está aumentado con estridor
audible, retracciones subcostales y coloración normal
Valoración inicial

•  Signos vitales:
FC 160 lpm; FR 60 rpm; TA 88/56; Tª ax: 37.1ºC;
sat O2: 93%; Peso 11 kg
Valoración inicial
A estridor
B taquipneico con retracciones subcostales
C normocoloreado, piel caliente y seca, pulso rápido
pero fuerte y regular
D alerta, sin focalidad neurológica; Glasgow 15
E no hay signos evidentes de traumatismo
Pregunta clave
¿Cuál es tu impresión general acerca de este
paciente?
Impresión general

Dificultad respiratoria
•  Obstrucción vía aérea superior
•  Broncoaspiración

¿Cuáles son tus prioridades en el manejo?

Prioridades de actuación
•  Posición confortable
•  Monitorización
•  Oxigenoterapia
•  No se coloca acceso IV para evitar mayor agitación
•  Se contacta con especialistas
•  Rx de tórax normal
Primera impresión:
Aspiración de cuerpo extraño (CE)

•  La historia de sofocación es el predictor más fiable

de aspiración de CE

•  Otros signos y síntomas son:

Vía respiratoria alta: estridor; fallo respiratorio o cardíaco
Vías bajas: tos, sibilancias, retracciones o tiraje, disminución del
murmullo vesicular, cianosis
Revisión:
Aspiración de cuerpo extraño
2/3 de los casos ocurren en niños de 1 a 2 años de edad

Los alimentos son los CE más

frecuentemente aspirados

Los globos son los CE más

frecuente relacionados con
muerte por aspiración

La mayoría se alojan en el árbol

bronquial derecho
Revisión
Aspiración de cuerpo extraño
Los CE pueden alojarse en la vía respiratoria alta o
baja, o en el tercio superior del esófago

Las diferencias entre la vía respiratoria del niño y del

adulto marcan las diferencias en la evaluación y el
manejo de la aspiración de un CE
Pruebas complementarias

•  Radiología
-  En un 6-15% se encuentran CE radiopacos
-  Hallazgos si está localizado en vías respiratorias
bajas:
•  Atrapamiento aéreo / hiperinsuflación (enfisema valvular)
•  Condensación pulmonar
 Radiología (signos de sospecha)

Atrapamiento aéreo
Cuerpo extraño
VISUALIZACIÓN
INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN

CUERPO EXTRAÑO INTRABRONQUIAL (CACAHUETE)

ATELECTASIA PERSISTENTE
Manejo

ASPIRACIÓN VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

Si el paciente puede toser o hablar:

•  Colocarlo en posición confortable
•  Administrar O2
•  Considerar Heliox
•  Prioridad para trasladarlo al quirófano para la extracción
Manejo

ASPIRACIÓN VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

Si el paciente no puede toser o hablar:

•  El manejo depende de la edad (lactante-niño)
•  Las opciones se pueden dividir en Soporte vital
básico o avanzado
(Soporte vital básico lactante)

5 golpes en la espalda / 5 compresiones tórax

 (Soporte vital básico niño)
5 golpes en la espalda / 5 compresiones abdominales (Heimlich)
 (Soporte vital avanzado)
Laringoscopio y extracción con pinzas de Magyll

En casos de inconsciencia / PCR: masaje cardíaco

Manejo
ASPIRACIÓN VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS

•  Heliox como medida temporal hasta la realización

de broncoscopia en pacientes con distres
respiratorio severo

•  Broncoscopia en quirófano
Evolución del caso

El paciente fue llevado a quirófano para realización de

broncoscopia (B. Rígido), obteniéndose un cacahuete a
nivel subglótico
 Caso 2: “tos perruna”

•  Un niño de 15 meses con antecedente de resfriado

desde hace 48 horas presenta tos perruna

•  Su mirada nos delata sensación de inquietud

•  Presenta estridor, tiraje y cianosis en sus labios

 Valoración inicial

Signos vitales:
F.C. 180 lpm; FR 60 rpm; Tªax: 38.4º C; sat O2 91%
con oxigeno; peso 10 kg
A: estridor
B: taquipnea y tiraje
C: ligera cianosis peribucal, en el resto del cuerpo la
coloración es normal, tiempo de recapilarización < 2”
D: alerta, GCS 15
E: No signos de traumatismo, no rash
Pregunta clave

¿Cuál es tu impresión general acerca de este

paciente?
Impresión general
•  Distres respiratorio
•  Obstrucción vía aérea superior
•  Croup

¿Cuales son tus prioridades de manejo?

Prioridades de manejo

•  Colocar al paciente en situación confortable

•  Monitorización cardiorrespiratoria
•  O2
•  Administrar adrenalina nebulizada
•  Administrar corticoides
Primera impresión: Croup

•  Síntomas prodrómicos que hacen sospechar una

enfermedad de vías respiratorias altas

•  Fiebre poco elevada habitualmente (50%)

•  La tos perruna y el estridor son frecuentes (90%)

•  La afonía y el tiraje pueden estar presentes

Revisión:
Croup o laringitis
Incidencia de 3-5 / 100 niños.

Son frecuentes entre lo 6 meses y 6 años

Existe un pico en el 2º año de vida

Aparece al principio y al final del invierno

La etiología viral es la más común (Parainfluenza)

Exámenes complementarios

•  Es un diagnóstico clínico
•  Pruebas radiológicas o de laboratorio no son
necesarias de rutina
En la RX cervical se
puede apreciar el signo
de Steeple
Diagnóstico diferencial
•  Epiglotitis (rara)
•  Traqueitis bacteriana
•  Absceso periamigdalar
•  Uvulitis
•  Absceso retrofaríngeo
•  Reacción alérgica
•  Aspiración de un cuerpo extraño
•  Neoplasia
Epiglotitis
Absceso
retrofaringeo
Posibilidades terapéuticas: Croup

Oxigeno humidificado

•  Beneficio teórico aunque en la bibliografía no se ha

encontrado evidencia científica

•  Ya no se recomiendan las tiendas de humedad

 Posibilidades terapeúticas: Croup

Corticoides
•  Rápida mejoría del score, disminuye el tiempo de
intubación endotraqueal y la estancia hospitalaria

•  Incluso en cuadros leves

•  No hay diferencias entre dexametasona (0.15 – 0.6 mg /

kg, VO / IM.) y budesonida nebulizada (2 mg/2 ml)
Posibilidades terapéuticas: Croup

Adrenalina (sol. 1/1000):

•  iniciar si existe estridor en reposo: 0.5 ml/kg (máx. 5 ml)

•  asociar siempre corticoides
•  mantener en observación 2 horas antes de darles de
alta por riesgo de respuesta paradójica
Evolución del caso

•  El niño de 15 meses recibió adrenalina inhalada y

dexametasona oral

•  Se mantuvo en observación durante 2 horas

•  En el momento del alta su frecuencia respiratoria era

de 40 respiraciones/minuto y su saturación de O2
del 97% a aire ambiente
 Caso nº 3: ”sibilancias”

•  Un niño de 5 años es llevado a casa desde la

escuela por una crisis aguda de asma

•  La profesora le ha administrado salbutamol inhalado,

según indicaciones recibidas por los padres
 Evolución

•  La madre le sigue administrando salbutamol en

domicilio, pero continúa con la misma sintomatología

•  Acude a urgencias. Se encuentra alerta, muestra un

trabajo respiratorio aumentado con aleteo nasal,
con tiraje y coloración cutánea normal
 Valoración inicial

•  Signos vitales
FC 130 lpm; FR 50 rpm; TA 120/80; Tª axilar 36.6ºC;
SatO2 87% a aire ambiente
Valoración inicial

A: no estridor ni sibilancias audibles

B: taquipnea, pobre entrada de aire y disminución de
los ruidos respiratorios de forma generalizada
C: color normal, taquicardia, pulso fuerte y regular, no
sudoración
D: alerta pero ansioso, Glasgow 15
E: no signos de traumatismo, no rash
Datos de la historia

S: respiración superficial
A: alergia a los gatos
M: salbutamol y fluticasona
P: diagnosticado de asma persistente
L: última comida hace 3 horas
E: exposición a gatos
Pregunta clave

¿cuál es su impresión general sobre este paciente?

Impresión general

•  Dificultad respiratoria
-  Obstrucción vías respiratorias inferiores
-  Crisis asmática

¿cuáles son sus prioridades de manejo iniciales?

Manejo en urgencias

•  Posición confortable
•  O2 y monitor cardiorrespiratorio
•  Administrar salbutamol y bromuro de ipatropio MDI /
nebulizado
•  Canalizar vía periférica y administrar 2 mg/kg de
metilprednisolona
•  Sulfato de magnesio IV
 Discusión: asma
La genética y el entorno desempeñan un papel importante
en el desarrollo de la enfermedad

Factores asociados con riesgo elevado de asma:

-  Exposición a humo de tabaco
-  Entorno urbano
-  Obesidad

Factores asociados a gravedad

-  Progresión rápidad de los síntomas (<3 horas)
-  Antecedentes de necesidad de Ventilación mecánica previa
Discusión: asma

Revisión:
Caracterizado por la inflamación, obstrucción de la vía
respiratoria, aumento de la producción de moco y edema
de la vía respiratoria

Incidencia 5-10%
Motivo de visita frecuente a urgencias
Niños< 4 años tienen mayor riesgo
Signos y síntomas ASMA

•  Tos
•  Sibilancias
•  Roncus y secreciones abundantes
•  Hipoxia
•  Incremento de trabajo respiratorio
Datos exploratorios
•  Posición
•  FR
•  Presencia de:
•  quejido
•  aleteo nasal
•  tiraje
•  sibilancias
•  roncus
•  Estertores
•  Ventilación
Exámenes complementarios

•  Pulsioximetría
•  Gases arteriales (raro)
•  Las RX de tórax no se recomiendan de forma
rutinaria
 Radiología tórax

Considerar realizarla si:

•  fiebre elevada
•  crepitantes unilaterales
•  hay mala respuesta al
tratamiento
•  Auscultación asimétrica
persistente
4 días después
1 mes después
NEUMOTORAX
ENFISEMA RETROFARÍNGEO
ASMA,neumomediastino
y enfisema subcutáneo
NEUMOMEDIASTINO
Diagnóstico diferencial

•  Infecciones de vías respiratorias altas

•  Bronquiolitis
•  Neumonía
•  Aspiración de CE
•  Otras: IC congestiva, anafilaxia, cetoacidosis
diabética
Manejo Crisis Asmática Aguda

•  Leve.
•  Beta-2 agonistas de acción rápida (MDI)
Manejo Crisis Asmática Aguda

•  Moderado
•  Beta-2 agonistas de acción rápida (MDI /neb.)
•  Bromuro de Ipratropio (MDI / neb.): 2-3 dosis
iniciales
•  Corticoides orales
•  Oxígeno si Sat O2 < 92%
Manejo Crisis Asmática Aguda

•  Grave
•  Beta-2 + Ipratropio en nebulización continua
•  Vía IV. Corticoides. Sulfato de magnesio
•  O2
•  Considerar Heliox
Evolución del caso

•  El paciente recibió un total de 6 nebulizaciones de

broncodilatadores + corticoides sistémicos + Sulfato de
magnesio

•  En la revaloración el paciente sigue alerta, ha disminuido

el tiraje pero tiene taquipnea y la pulsioximetría sin
oxigeno es de 90%

¿Cuales son sus prioridades de manejo ahora?

Evolución del caso

•  El paciente ingresa en la UCE para seguir tratamiento

•  La RX de tórax mostró una atelectasia del LSD

Controversias

•  Sulfato de Magnesio IV: meta-análisis recomienda

su uso en crisis moderada-severa (NNT= 4)

•  Heliox: aún no hay datos suficientes que apoyen su

uso rutinario

•  Beta-2 agonistas IV: valor limitado

 Caso nº 4: ”1er episodio”
Lactante varón de 11 meses trasladado en ambulancia
del 061 desde el centro de salud por bronquiolitis
 Valoración inicial

Signos vitales:
F.C. 180 lpm; FR 60 rpm; Tªax: 37.4º C; sat O2 89%
; peso 9 kg
 Valoración inicial
A  Evidencia  de  obstrucción  
B    Distrés  severo  con  retracciones    supraesternales,  
subcostales  e  intercostales.  AR:  hipoven<lación  bilateral.  
Subcrepitantes  en  ambos  hemitórax.  
C    Ligera  palidez  de  cara,  resto  sonrosado.  Buen  relleno  
capilar.  AC:  rítmico  
D    Decaído  pero  reacitvo  
E      No  lesiones  ni  exantemas.  
 Escala  HSJD  Bronquioli2s  
0 1 2 3
Sibilancias NO Espiratorias Inspiratorias
+
Espiratorias

Tiraje NO LEVE MODERADO MARCADO

(Subcostal (+ (+
+ Supraclavicular Intercostal sup
Intercostal + +
inferior) Aleteo nasal) Supraesternal)

Entrada de Buena Regular Regular Muy disminuida

aire Simétrica Asimétrica

Sat O2
Sin oxígeno >94% 91-94% <91%
Con oxígeno >94% con <94% con FiO2>40%
FiO2<40% FiO2>40%

FR <3 m <40 40-59 60-70 >70

3–12 m <30 30-49 50-60 >60
1-2a >30 30-39 40-50 >50

FC <1a <130 130-149 150-170 >170

1-2 a <110 110-120 120-140 >140

Leve = 0-5 Moderada = 6-10 Grave = 11-16

 Aclaraciones importantes

En la actualidad, no existe ningún medicamento que cure la

bronquiolitis.

Los síntomas de la bronquiolitis pueden persistir hasta 2-4

semanas.
COMPLICACIONES

•  Insuficiencia respiratoria
•  Apneas
•  Otitis media aguda
•  Neumonía bacteriana
•  Deshidratación
•  Neumotórax
  Tratamiento  Bronquioli2s  Leve  
     NO  necesita  tratamiento  broncodilatador  
     Sólo  tratamiento  de  soporte:  
•  Posición  semiincorporada    
•  Desobstrucción  nasal:  lavados    nasales  con  SSFF  +  aspiración  de  
secreciones  (previo  a  tomas  y  si  signos  de  obstrucción  de  vías  
altas)  
•  Mantener  adecuada  hidratación  y  nutrición  
•  Evitar  factores  que  empeoran  la    sintomatología:  inhalación  
pasiva  de  tabaco/irritantes  
•  CONSEJOS  
  Tratamiento  Bronquioli2s  moderada  I  
Tratamiento  de  prueba  con  Salbutamol:  
•  Salbutamol  nebulizado  (1  dosis)  (0.15  mg/Kg/dosis  +  Suero  Salino  
Hipertónico  (SSH)  al  3%  
•  Valorar  respuesta:    
•  Si  buena  respuesta  valorar  administrar  hasta  3  nebulizaciones  
•  Si  buena  respuesta  mantenida  y  criterio  de  Alta:  Salbutamol  
inhalado  MDI  con  cámara  espaciadora:  2-­‐4  puffs  cada  4  horas    +  
tratamiento  de  soporte  
•  Si  no  respuesta  a  tratamiento  de  prueba  con  Salbutamol:  
•  Tratamiento  de  prueba  con  Adrenalina  
Tratamiento  bronquioli2s  Moderada  II  

•  Tratamiento  de  prueba  con  Adrenalina:  

•  Adrenalina  nebulizada  (1-­‐2  dosis  cada  20  minutos)  (0.25  ml/Kg/
dosis)  +  3  ml  de  SSH  3%  
•  Dosis  mínima  1  ml,  dosis  máxima  3  ml  
•  Valorar  respuesta:    
•  Si  buena  respuesta  valorar  administrar  hasta  3  nebulizaciones  
•  Si  buena  respuesta  mantenida  y  criterio  de  Alta:  Sólo  
tratamiento  de  soporte  
 Criterios  de  Alta  
•  Sat  O2  mantenida  >  93%  con  aire  ambiente  

•  Valoración  individualizada  si  Sat  O2  93%  considerando  otros  

parámetros  (distrés,  FR,  alimentación)  

•  No  distrés  importante  

•  No  taquipnea  significa<va:    

•  FR  <  50  pm  (<  12  meses),      <  40  pm  (>  12  meses)  

•  Capacidad  para  alimentación  suficiente  

•  Posibilidad  de  control  médico  ambulatorio  en  24-­‐48  horas  

 Criterios  de  Ingreso  
•  Niños  de  alto  riesgo:    
•  <  6  semanas  
•  <  6  meses  y  prematuridad  (<  32  semanas)  
•  Patología  de  base:  broncodisplasia,  FQ,  neumopaha  crónica  que  
precise  oxígeno  domiciliario,  cardiopaha  congénita  (medicación  /HTP  /
cianógena),  apnea,  enfermedad  neuromuscular,  inmunodeprimidos  
•  Sat  O2  <  93%  a  aire  ambiente  (valorar  si  Sat  O2  93-­‐94%)  
•  Distrés  respiratorio  importante                                                        
•  Taquipnea  significa<va  
•  Rechazo  del  alimento  y/o  deshidratación  
•  Apneas    
 
 Evolución caso (conducta a seguir):
A.  Oxigenoterapia, postura incorporada, monitorización,
aspiración de secreciones, canalizar vía endovenosa,
gasometría, nebulización de Adrenalina a 0.25 ml/Kg/dosis + 3
ml de SSH 3%.
B.  Nebulización de adrenalina, posteriormente canalización de vía y
extracción de gasometría.
C.  Oxigenoterapia. Postura incorporada. Monitorización. Aspiración
de secreciones. Canalización de vía y extracción gasometría y
analítica. Nebulización de salbutamol.
D.  Aspiración de secreciones. Nebulización Adrenalina.
 Evolución caso (conducta a seguir):
A.  Oxigenoterapia, postura incorporada, monitorización,
aspiración de secreciones, canalizar vía endovenosa,
gasometría, nebulización de Adrenalina a 0.25 ml/Kg/dosis
+ 3 ml de SSH 3%.
B.  Nebulización de adrenalina, posteriormente canalización de vía y
extracción de gasometría.
C.  Oxigenoterapia. Postura incorporada. Monitorización. Aspiración
de secreciones. Canalización de vía y extracción gasometría y
analítica. Nebulización de salbutamol.
D.  Aspiración de secreciones. Nebulización Adrenalina.
 Tratamiento  bronquiolits  grave  

•  Oxígenoterapia

•  Adrenalina nebulizada + SSH 3%

•  Hospitalización
 Criterios  ingreso  UCIP  
•  Bronquioli<s  grave  que  no  mejora  con  O2.    
•  Cianosis  generalizada,  llanto  débil,  quejido  intenso,  esfuerzo  
respiratorio  importante  con  hipoven<lación  marcada.  
•  Sat  O2<90%  con  FiO2  al  40%.  
•  pCO2>65mmHg.  
•  pH<7.2  de  origen  respiratorio  o  mixto.  
•  Bradicardia  (<120  en  <6m,  <100  en  6-­‐12m,  <90  en  1-­‐2  a).  
•  Pausas  de  apnea  con  bradicardia  o  desaturación.  
•  Alteración  del  nivel  de  conciencia.  
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN
BRONQUIOLITIS
 RX  Tórax    
•  Ingreso
•  Fiebre > 39ºC
•  Deterioro respiratorio brusco
•  Valorarla:
•  Si auscultación asimétrica, hipoxemia, evolución tórpida
Aspirado  nasofaríngeo    
para  inves<gación  virus  

•  Si ingreso

•  En casos dudosos en pacientes menores de 1 mes

Gasometría  capilar    

•  Si distres respiratorio moderado-severo

•  Si bronquiolitis potencialmente grave (neonatos)

 Analí<ca  de  sangre    

•  < 1 mes y Tª > 38ºC

•  Neumonía
•  Afectación grave del estado general
•  Valorarla:
•  Si fiebre de más de 3-5 días evolución
 Analí<ca  de  orina  

•  0-3 meses + >38ºC:

•  Tira Reactiva de orina/Sedimento de orina por bolsa: si sugestivo
de ITU proceder a Sedimento y Urocultivo por sondaje.

•  > 3 meses + 39ºC:

•  Tira Reactiva de orina/Sedimento por bolsa: si sugestivo de ITU
proceder a Sedimento y Urocultivo por sondaje
CONCLUSIONES

•  Las urgencias respiratorias son muy frecuentes

•  Las prioridades de manejo incluyen la monitorización,

situación en posición confortable, administración de
O2 y la terapia específica de cada enfermedad con el
objetivo de optimizar la oxigenación y la ventilación
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dificultad respiratoria

Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas

Hematológica Neurológica
Alta Baja Cardíaca Miscelánea
Metabólica Neuromuscular
 Dificultad respiratoria

Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas

Hematológica Neurológica
Alta Baja Cardíaca Miscelánea
Metabólica Neuromuscular

Atresia coanas
Laringitis
Epiglotitis
Laringomalacia
Anillo vascular
 Dificultad respiratoria

Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas

Hematológica
Neurológica
Alta Baja Cardíaca Metabólica Miscelánea
Neuromuscular

Asma
Bronquiolitis
Neumonía
Cuerpo extraño
 Dificultad respiratoria

Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas

Hematológica Neurológica
Alta Baja Cardíaca Miscelánea
Metabólica Neuromuscular
 Dificultad respiratoria

Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas

Hematológica Neurológica
Alta Baja Cardíaca Miscelánea
Metabólica Neuromuscular

ICC
Miocarditis
Otras cardiopatías
 Dificultad respiratoria

Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas

Hematológica
Neurológica
Alta Baja Cardíaca Metabólica Neuromuscular
Miscelánea

Anemia
Intoxicación por CO
Intoxicación por cianuro
Metahemoglobinemia
Cetoacidosis diabética
Deshidratación
Metabolopatías
Intoxicación AAS
 Dificultad respiratoria

Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas

Hematológica Neurológica
Alta Baja Cardíaca Miscelánea
Metabólica Neuromuscular

Infecciosa
Tumoral
Hemorrágica
Parálisis diafragmática
E. Werdnig-Hoffman
E. Duchenne
E. Guillain-Barré
 Dificultad respiratoria

Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas

Hematológica Neurológica
Alta Baja Cardíaca
Metabólica Neuromuscular Miscelánea

Fiebre
Hipertiroidismo
Ansiedad