INFERTILIDAD

TUBÁRICA
Norma Juliana Rocha Núñez
INTRODUCCIÓN
• Infertilidad
• Desorden complejo con aspectos médicos, psicológicos y económicos.

• Estudio OMS 8500 parejas infértiles.

• Desórdenes ovulatorios
(25%)
• Factor femenino 37% • Endometriosis (15%)
• Adhesiones pélvicas
• Masculino 8% (12%)
• Bloqueo tubárico (11%)
• Ambos femenino y masculino 35% • Otras anormalidades
• El resto no explicada o se embarazaron. tubáricas (11%)
• Hiperprolactinemia
(7%)
ENFERMEDAD TUBÁRICA Y ADHESIONES PÉLVICAS

Previene el transporte
normal del ovocito y Principal causa es EPI
esperma a través de la (clamidia o gonorrea)
trompa de falopio.
Otras causas:
endometriosis severa,
adhesiones pélvicas o Oclusión proximal
infección no tubárica puede resultar de un
(apendicitis, EII) tapón de moco, debris
tuberculosis pélvicas, o espasmo del ostium.
salpingitis ítsmica
nodosa.
 • Incidencia de infertilidad aumenta con
los episodios

• 10-12% después de un episodio.

• 23-35% después de dos episodios.
• 24-75% después de 3 episodios.

• Inflamación y cambios a largo plazo :

aglutinación fímbrica, fimosis
fímbrica, obstrucción tubárica,
ENFERMEDAD hidrosalpinx, engrosamiento nodular de
PÉLVICA la capa muscular de la porción itsmica.

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• Riesgo de embarazo ectópico también
INFLAMATORIA incrementa.

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Erica C. Dun, Ceana H. Nezhat, Tubal Factor Infertility: Diagnosis and Management in the Era of Assisted Reproductive Technology, Obstetrics and Gynecology Clinics of N
 ENDOMETRIOSIS
Endometrio
ectópico va a
producir reacción
Relacionado con
inflamatoria, y
infertilidad y dolor
citoquinas, que
pélvico
resulta en
cicatrización
Consecuencias a similar a EPI
largo plazo: 7-14% de
enfermedad pacientes con
adherencial distal factor tubárico.
y oclusión
TUBERCULOSIS PÉLVICA

• Poco común
• 10-20% de pacientes con tuberculosis pulmonar.
• Síntomas: dolor pélvico, malestar, irregulareidades menstruales.
• Ambas trompas desarrollan salpingitis
• Piosalpinges caseosa.
• Tratamiento médico , quirúrgico si no hay mejoría.
OTRAS CAUSAS
Enfermedad
Apéndice roto
Cicatriz de inflamatoria
incrementa el
cirugías pélvica
riesgo de
abdominales y (evidencia no
infertilidad
pélvicas tan
tubárica RR4.8
concluyente)
Miomas
cornuales.
SALPINGITIS ITSMICA NODOSA
• Condición adquirida en que las glándulas
de la mucosa penetran el miosalpynx con
hiperplasia e hipertrofia.

• Imagen: múltiples diverticulos que se

extienden del lumen itsmico a la pared.

• "Diverticulsis tubárica"
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HISTORIA
DEL
PACIENTE
• Factores de riesgo: EPI, aborto séptico,
apéndice roto, cirugía tubárica o
embarazo ectópico.
• Condiciones crónicas: endometriosis,
múltiples cirugías abdominales o
pélvicas.
• Dolor pélvico: disquesia, dispareunia.

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EXAMEN FÍSICO
Peso e índice Signos de
Agrandamient Secreción
de masa exceso de
o tiroideo mamaria
corporal andrógenos.

Signos de Anormalidade
Dolor pélvico
resistencia a la Masas. s vaginales o
o abdominal.
insulina. cervicales.
Disminución
de
Secreción,
movimiento
flujo anormal.
uterino:
cicatrización.
IMÁGENES
• Laparoscopia y cromopertubación
• Test definitivo para evaluar la enfermedad tubárica.
• Inyecta tinte a través de cánula que pasa desde el cérvix hasta el
útero permitiendo que el tinte entre a las trompas.
• Se puede realizar histeroscopia para evaluar el interior del
útero.
• Laparoscopia permite visualizar y tratar patologías: enfermedad
oclusiva distal, endometriosis, adherencias pélvicas.
• Poca variabilidad Interobservador.
• Espasmos cornuales pueden causar falso positivo si se inyecta
el tinte muy rápidamente.
HISTEROSALPINGOGRAFÍA
• Radiografía que examina la permeabilidad de las trompas de falopio.
• Idealmente realizada 2-5 días inmediatamente después del final del periodo para minimizar la
interferencia de coágulos y debris menstrual y prevenir que sea realizado posterior a la
concepción.
• Riesgo de EPI posterior bajo <1.4% , más alto en mujeres con trompas dilatadas.
• Antibiótico profiláctico: Doxiciclina 100mg dos veces al día por 5 días empezando 1-2 días antes
del procedimiento.
• Si ha tenido episodio de EPI, retrasar varias semanas posterior a que la infección resuelva.
• Ibuprofeno 30-60min previo.
HISTEROSALPINGOGRAFÍA
• Posición supina
• Cánula o cateter en el cérvix y segmento bajo
• Contraste soluble en agua o aceite es insertado por la cánula o catéter
• Aceite: mayor riesgo de reacción alérgica, diseminación de CA pélvico.
• Sensibilidad 65% especificidad 83%
• Más barato, menos invasivo que una laparoscopia.
• Cuando se usa contraste soluble aumenta la fertilidad en los meses inmediatamente posterior al
procedimiento en una mujer con trompas permeables.
IMÁGENES
• Antes de la inyección del contraste
• Temprano para una vista anterpoposterior del útero
• Oblicuo anterolateral para ver una trompa
• Oblicuo anterolateral contralateral.
• Vista anterposterior del útero
SONOHISTEROSALPINGOGRAFÍA
• Imagen alternativa a la histerosalpingografía.
• Modalidad con ultrasonido que permite evaluación
adecuada.
• Se usa un medio de contraste sonográfico
• Si al menos una trompa es permeable el fluido se acumula
en el fondo de saco posterior.
• Uso de ultrasonografía 3D para generar imágenes
coronales y Doppler para realzar el movimiento de fluido.
• Rápido, bajo costo.
• Imágenes inferiores a la fluoroscopia.
• Más sensible
ENFERMEDAD TROMPAS

• Proximal
• Distal
– Leve: aglutinación fimbria
– Moderada: varios grados de fimosis fimbria
– Severa: obstrucción completa.
• Dificil de evaluar.
TRATAMIENTO
• Oclusión tubárica distal

• Usualmente una secuela de salpinguitis, embarazo ectópico, cirugía pélvica y peritonitis.

• Diagnóstico: histerosalpingografía que muestra ruba distal dilatada (hidrosalpinxs)

• Frimbrioplastia: Para el tratamiento de fimosis fímbrica.

• Involucra dividir las bandas peritoneales adhesivas que rodean las fimbrias, introducción distal de un
forceps de cocodrilo seguido de apertura y retiro del forceps para ayudar a loiberar el tubo.
Salpingostomía
Eficacia para
mejorar fertilidad
Realizada para
generalmente pobre
aliviar la
Salpingostomía pero depende del
obstrucción tubárica
terminal grosor de la pared ,
asociada con
dilatación ampular,
hidrosalpinx
presencia de
pliegues.
Tasa de embarazo Tasa de embarazo
cercana al 30% ectópico 10%
• Serie de 434 pacientes
• Fimbrioplastia laparoscópica vs neosalpingostomía.
• Nacimientos a 5 años
– Estadio 1 53%
– Estadio 2 43%
– Estadio 3 24%
– Estadio 4 23%
• Tasa de ectópicos estable 15%
• vs IVF 29% por ciclo.
• La mitad de los embarazos ocurrieron en los primeros 11 años
• 75% en los primeros 21 meses.
Obstrucción distal

• Cirugía puede ser considerada para mujeres jóvenes con obstrucción distal leve porque si es
exitoso puede llevar a varios embarazos subsecuentes.

• FIV: mujeres mayores, con hidrosalpinx bilateral, enfermedad severa, adherencias extensivas,
oclusión distal y proximal.
OCLUSIÓN
PROXIMAL
• Incidencia de oclusión cornual es baja y el
tratamiento quirúrgico (resección y anastomosis) no
es muy exitoso.
• Hallazgos histerosonográficos de oclusión proximal
deben ser interpretados con precaución porque
sensibilidad y especificidad son bajos.
• Debris, adhesiones mínimas, o extensivas, espasmo
tubárico.
• Si no se visualizan las trompas se debe repetir el
procedimiento para excluir la posibilidad de espasmo
o problema técnico.

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MANEJO NO QUIRÚRGICO
• Cateterización tubárica selectiva
• Permeabilidad 60-80% de los pacientes.
• Tasas de embarazo de 20-60%
• Mayoría de estudios no tienen grupo control.
• La mitad de los embarazos ocurren en los primeros 12 meses después del procedimiento.
• Generalmente por radiólogos intervencionista.
• Pequeño cateter se coloca para liberar la obstrucción.
• Menos exitoso en mujeres que tienen trompas obstruidas después de anastomosis quirúrgica o recanalización
tubárica.
• Si no es exitoso FIV preferido a resección tubárica proximal y anastomosis microquirúrgica. Solo considerar
si FIV no es una opción para la paciente.
ANASTOMOSIS TUBOCORNEAL

La porción Dependiendo de
Realizada en
cornual de la la extensión del
mujeres con
trompa es daño tubárico las Laparotomía.
obstrucción
resecada, seguido tasas de embarazo
corneal.
de anastomosis. varían de 16-55%
Riesgo de
Tasas de éxito embarazo FIV una mejor
bajas. ectópico de 16- alternativa.
55%.
REANASTOMOSIS TUBÁRICA

• Recanalización posterior a esterilización quirúrgica

• Bloqueo en la mitad
• Oclusión secundaria a embarazo ectópica
• Salpinguitis itsmica nodosa.
• Meta: remover tejido anormal y reaproximar los segmentos sanos de la trompa.
• Técnica implica microsuturas 6.0 a 10.0
• Se confirma la permeabilidad con histerosalpingograma.
TASA DE EXITO DE RECANALIZACIÓN

• Edad
• 15-30 años 73%
• 30-3 años 64%
• 34-49 años 46%
• Mayoría de los embarazos a los 2 años
• TIpo de procedimiento
• Electrocauterio: 41%
• Pomeroy 50%
• Anillos 75%
• Clips 84%
• Estudio retrospectivo 163 pacientes
• Tasa de embarazo a los 72 meses comparable con las de FIV (52 vs 60%)
• Diferencia significativa en pacientes <37 años (52% FIV vs 72% recanalización)
• Cirugía más barata

• Considerar recanalización: mujeres menores de 37 años, tubo residual > o igual 4cm
• Largo de las trompas factor en el éxito

• Tasa de embarazo 75% en mujeres con trompas de 4 o más cm

• 19% en aquiellas con trompas más cortas

LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMÍA

• Tasas de éxito similares

• Tiempo de recuperación más cortos.

• Costo más alto y tiempo prolongado.

• Actualmente se realiza laparoscopia con asistencia robótica.

HIDROSALPINX

Reportes describen Tasas de éxito

tasas de éxito de Goteo de fluido mejoradas si se
Salpinguectomía
FIV más bajas en impide realiza
antes de FIV
mujeres con implantación. salpinguectomía
hidrosalpinxsDrenaje del
Salpingostomía previa.
alternativa, tasas hidrosalpinx en la
de embarazo recolección Otras opciones:
similares, riesgo de ovárica no es uso de antibiótico,
reoclusión, se efectivo, se escleroterapia.
requiere más reacumula en 2
evidencia. días.
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GRACIAS
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