ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

Síndrome caracterizado por la infección del tracto genital superior (útero,

trompas y endometrio) que se produce casi siempre por vía ascendente desde
el cuello uterino y sus estructuras adyacentes (tejido celular pelviano,
peritoneo y ovarios).

• Reúne las fases evolutivas del proceso infeccioso.

• Incluye endometrio (endometritis), trompas de Falopio (salpingitis),
ovario (ooforitis), miometrio (miometritis), serosa uterina y ligamentos
(parametritis y peritoneo pélvico).

EPIDEMIOLOGÍA
• 1 millón de mujeres sufren un episodio de EIP aguda en EU.
• Más de 100,000 quedan infértiles anualmente.
• Más de 150 mujeres mueren anualmente.
• Gran proporción de embarazos ectópicos son el resultado de una EIP.
• En México 10 casos por 1,000 mujeres (25-40 años).
• La frecuencia asciende 20 casos por 1,000 mujeres (15-25 años) → Grupo de mayor riesgo
• 10% de las mujeres se han afectado por lo menos 1 vez de EIP en toda su vida.

RELACIONES
• Enfermedades de transmisión sexual (ETS)
 8-20% cervicitis por gonococos no tratadas.
 8-10% cervicitis por clamydias no tratadas.
• Anticonceptivos
 DIU en el 1er trimestre, por arrastre mecánico de bacterias.
• Infecciones
 Puerperales y post aborto, aborto espontáneo y/o provocado.
• Procedimientos
 Dilatación y curetaje, histerosalpingografía.
• Historia previa de EIP
 Riesgo 2-3 veces mayor
• Vida sexual
 Múltiples parejas sexuales
• Nivel socioeconómico bajo

CARACTERÍSTICAS DEL CUADRO

Puede ser considerada como “salpingitis”, ya que es en donde predominantemente se presenta la enfermedad.

• Dolor pélvico
• Signos de infección
• Fiebre >38°C
• Dolor a la movilización de cuello y anexos

LOCALIZACIÓN
• Endometritis
• Salpingitis
• Salpingovaritis
• Absceso tubárico
• Piosalpinx
• Pelviperitonitis
• Parametritis
 • Douglasitis (absceso de Douglas)
• Localización extragenital → Síndrome de Fitz Hugh Curtis (complicación grave en la que hay adherencia
del diafragma con la cápsula hepática).

Endometritis
Inflamación y/o irritación del endometrio, generalmente asociado al parto o cesárea.

ETIOLOGÍA CUADRO CLÍNICO

• Post parto • Malestar general

• Aborto • Fiebre 37°-38° o 39°-40°
• DIU • Dolor pélvico
• Antecedente de salpingitis aguda • Dolor a la palpación bimanual
• Cervicitis aguda • Loquio: color, consistencia y olor inusual
• ETS

COMPLICACIONES
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
• Peritonitis pélvica
• Leucocitosis >20,000 • ATB IV de amplio
• Formación de absceso
• VSG aumentada espectro seguido de
pélvico o uterino
• Cultivo (+) ATB oral (en pareja).
• Septicemia
• Biopsia de endometrio • Hidratación
• Shock séptico
• Laparoscopía • Uso de preservativo
• Infertilidad

Cuando se realiza un procedimiento de limpieza uterina (legrado), al exagerarlo, se pueden alcanzar todas las capas
del endometrio, por lo que se generan adherencias intrauterinas (Síndrome de Asherman) al no haber
revestimiento (no es lo más común, pero puede ocurrir).

El dato clínico que lo caracteriza es la amenorrea porque no crece el endometrio.

VÍAS DE PROPAGACIÓN
• Ascendente (80-90%)
• Linfática (>6%)
• Hemática (>3%)
• Contigüidad (3%)
Se distinguen 2 tipos fundamentales:
1. Tuberculosa
2. Inespecífica
• Gonocócica (causada por N. Gonorrhoeae)
• No gonocócica (causada por Chlamydia trachomatis u otros agentes patógenos).

ETIOLOGÍA
Polimicrobiana:

1) En cultivo se encuentra gran variedad de gérmenes, aerobios y anaerobios.

2) Estos gérmenes se encuentran en el tracto genital bajo y ocasionan una infección primaria por otros
gérmenes.

En 75% de las mujeres está relacionado con bacterias anaerobias (peptococos, peptoestreptococos y bacteroides)
y anaerobias.

Neisseria gonorrhoeae
• Gonococo
• Gram (–)
• Aerobio
• No móvil
• No forma esporas
• Catalasa (+)
• Capa de peptidoglicanos
• Proteínas de membrana PI, PII y H8
• Proteasas de IgA
• Lipooligosacaridos específicos (LPS)

PATOGÉNESIS
• Invade el tracto genital inferior y habitualmente DIAGNÓSTICO
durante la menstruación asciende a los órganos
pelvianos apoyado de la presencia de este medio de • Muestra de endocérvix
cultivo ideal.
• Tinción de gram: diplococo (-)
• Tiene mecanismo de adherencia a las mucosas
para sobrevivir de los PMN. • Cultivo: Thayer Martin

• Invade a las células epiteliales y se divide en ellas • Antibiograma: para guiar sobre el
dañando a los tejidos. tratamiento

• No sobrevive fuera de las mucosas.

Chlamydia tracHomatis
• Forma infectante: cuerpo elemental

• Se adhiere a las células susceptibles y entra por

fagocitosis

• En el fagosoma: cambia a la forma

metabólicamente activa y se multiplica formando el
cuerpo reticular

• Adquiere la forma elemental y destruye la célula.

BIOVARIEDADES:

Murina: causa linfogranuloma venéreo.

DIAGNÓSTICO
• Serovariedades: L1, L2, L3.
• Cultivo en células McCoy (no
TWAR: enfermedad respiratoria e infección (uretritis, disponible en MX)
cervicitis, salpingitis, conjuntivitis y neumonía del recién • ELISA
nacido).
• PCR
• Serovariedades: D, E, F, G, H, I, J, K.
• Inmunofluorescencia directa
Tracoma
• Serovariedades: A, B, Ba, C.

ESQUEMAS RECOMENDADOS PARA URETRITIS Y CERVICITIS

• Azitromicina 1g VO dosis única o doxiciclina 100 mg bid (dos veces al día) por 7 días.
• Clindamicina 150-300 mg VO c/6 h o 600-2400 mg/día IV, dividido en 3-4 dosis en infusión en 30-40 min.

Alternativas:
• Eritromicina base 500 mg VO qid (cuatro veces al día) por 7 días o eritromicina etil succinato 800 mg qid
por 7 días.
• Ofloxacina 300 mg VO bid por 7 días.
• Azitromicina dosis única.

FISIOPATOLOGÍA DE LA EIP
1. Infección ascendente
2. Se fija a la mucosa y entra por fagocitosis
3. Provoca la destrucción del endosálpinx
4. Producción de exudado purulento
5. Exudado que pasa a la cavidad peritoneal abdominal
6. Peritonitis, con participación del ovario y estructuras pelvianas
7. Formación de absceso tubo-ovárico que puede desencadenar su ruptura
 PATOGENIA
Infecciones endógenas: por microorganismos que forman parte de la flora normal (vulva, vagina y colon).

Infecciones exógenas: asociado con enfermedades de trasmisión sexual.

FASES

1. Fase primaria: inflamación de tejidos blandos de la pelvis y septicemia con microorganismos aerobios gram (-)

2. Fase secundaria: formación de abscesos intraabdominales con bacterias anaerobias

La generación del absceso en ocasiones va precedida del proceso obstructivo que genera el cambio
inflamatorio en la luz de la trompa, la secreción es espesa y genera un taponamiento obstructivo, el
trasudado genera una colección importante y la distención del órgano que ocasiona el cuadro clínico.

Contenido líquido → Hidrosálpinx

Secreción purulenta → Piosalpinx → Dolor, cambios irritativos en los órganos adyacentes.

Puede evolucionar de endometritis a miometritis, salpingitis y es una complicación muy grave, hay que
retirar el foco infeccioso, mientras no se retire se va a evolucionar mal y se puede llegar a la histerectomía.

CUADRO CLÍNICO
• Dolor abdominal bajo (90%)
• Escalofríos y fiebre ≥38°
• Alteraciones menstruales (40%) inicia con opsomenorrea porque está inflamado el
endometrio y no se descama de manera oportuna, posteriormente cae en
hiperpolimenorrea
• Exudado cervical purulento (70%)
• Hipersensibilidad cervical y anexial
• Dismenorrea, dispareunia, esterilidad, masa pélvica palpable
• Taquicardia, taquipnea, leucocitosis

ESTADIOS
Estadio I: salpingitis aguda sin pelviperitonitis

Estadio II: salpingitis con pelviperitonitis

Estadio III: salpingitis con formación de abscesos (piosálpinx, absceso tuboovárico)

Estadio IV: ruptura del absceso

DIAGNÓSTICO
A través de la exploración mediante la palpación del abdomen y examen
ginecológico, al menos 3 de los siguientes síntomas:

• Dolor espontáneo a la palpación en hipogastrio

• Signos de irritación peritoneal
• Presencia de leucorrea purulenta o fétida
• Dolor a la movilización cervical → Pelviperitonitis
• Dolor anexial
• Temperatura > 38° C
Presencia de al menos 2 de los siguientes datos:

• Leucocitosis >10,000
• VSG >50 mm/h
• Masas anexiales inflamatorias
• Líquido purulento por punción abdominal o de Douglas
• Test de gram o clamidias (+)

CRITERIOS DE HAGER
CRITERIOS MAYORES (TODOS) CRITERIOS MENORES (≥1)
o Dolor en abdomen inferior o Temperatura >38°C
o Movilización dolorosa del cuello uterino o Leucocitos >10,000
o Dolor anexial en la exploración abdominal o VSG elevada
o Historia de actividad sexual en los últimos o Gram de exudado intracervical demostrando
meses diplococos, cultivo (+) para N. Gonorrhoeae o
o Ecografía no sugestiva de otra patología cultivo (+) u observación directa de Chlamydia
trachomatis

DATOS DE USG SUGESTIVOS DE EIP:

❖ Masa → Piosálpinx
❖ Engrosamiento de endometrio
❖ Engrosamiento de la trompa
❖ Líquido libre en cavidad

ECOGRAFÍA

Informa sobre el estadio de la enfermedad, permite diferenciar un absceso tubárico de una salpingitis aguda.

ABSCESO TUBÁRICO SALPINGITIS AGUDA

Masa pélvica < 5 cm
Si es >8 cm existe posibilidad de rotura o pelvis
congelada (hay pérdida total de la estructura del hueco
pélvico, en el cual a través de la generación de
adherencia están unidos los órganos).
Engrosamiento o colección den el interior de los
oviductos con o sin líquido libre en fondo de saco de
Douglas por la secreción purulenta.

LAPAROSCOPIA
Para tomar muestras de cultivo y para procedimientos terapéuticos. Es la más importante en la EIP.

No es de rutina por su alto costo y por ser invasivo, sin embargo es utilizada porque el diagnóstico no es certero.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Apendicitis aguda: dominan los síntomas gastrointestinales y existe un mayor compromiso del estado
general.
 Embarazo ectópico: presenta amenorrea y una titulación de HGC >100 mUI/L
 Endometriosis pelviana: solo por laparoscopia se puede realizar el diagnóstico de certeza.
 Dolor funcional del periodo periovulatorio.
 Tumores de anexos

TRATAMIENTO
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO:

• Curación de la EIP
• Conservación de la función tubárica y capacidad reproductiva
• Prevención del embarazo ectópico
• Terapia adecuada

TRATAMIENTO EMPÍRICO:

• Mujer joven <24 años

• Sexualmente activa
• Con riesgo de ETS y con dolor pélvico con uno o más criterios en el examen pélvico

TRATAMIENTO AMBULATORIO:

• Gentamicina IM c/12 h
• Cefalosporinas (ceftizoxima-ceftazidima) 500 mg IM c/12 h
• Doxiciclina VO 100 mg c/12 h
• Ampicilina sulbactamo VO 500 mg c/8 h

TRATAMIENTO EN INTERNACIÓN:

• Gentamicina IV 1.5-2 mg/kg c/ 8 h

• Cefalosporinas (ceftizoxima-ceftazidima) 500-1000 mg IV o IM c/8-12 h
• Doxiciclina VO 100 mg c/12 h por 6-10 días
• Clindamicina IV 600 mg c/8 h
• Metronidazol IV 500 mg c/8 h

Con doble esquema es suficiente (clindamicina + cefalosporina o clindamicina + aminoglucósido), si es un estadio

muy grave o cuadro muy severo, se agrega metronidazol.

El tratamiento mínimo necesario es de 7-10 días, máximo 14.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Absceso tuboovárico:

• Drenaje por colpotomía posterior

• Laparotomía con drenaje o extirpación del absceso
• Anexectomía unilateral

Criterios:

− Rotura de abscesos (estadio IV)

− Persistencia de absceso tras antibioticoterapia
− Persistencia de fiebre y no mejoría de la paciente en estadio III después de 72 h de tratamiento
− Recidivas o reinfecciones de EIP
 MEDIDAS GENERALES
• Reposo en posición semifowler
• Bolsa de hielo en epigastrio
• Dieta adecuada a la paciente y si tiene tos o no vómitos
• Anemia debe ser corregida, si hay
• Vigilar hidratación y aporte de electrolitos
• Vigilar con tacto cada 5 días, USG cada 7, VSG cada 3-5 días

PRONÓSTICO
• 12% repiten episodio
• 6% esterilidad de causa tubaria, hasta 40% si presentaron ≥3 episodios
• 25% de ectópicos como antecedente EIP y casi 50% puede demostrarse una salpingitis silenciosa
• 16-18% evolucionan a la cronicidad

Síntoma cardinal de una EIP crónica: DOLOR

COMPLICACIONES
Infertilidad → 1/8 queda infértil

• El tejido normal se convierte en tejido cicatrizal a causa de las bacterias

• Bloquea el movimiento normal de los óvulos
• El esperma no puede fertilizar el óvulo

Embarazo ectópico

• Si el oviducto queda parcialmente bloqueado puede hacer que el óvulo fecundado permanezca en ella.

Dolor pélvico inflamatorio

• Por la cicatrización en la trompa de Falopio en otras estructuras pélvicas.

EIP y embarazo

• Embarazo ectópico: 1/200 o 1/20 si previamente tuvo una EIP.

• Infertilidad: 15-50%

PREVENCIÓN

• Úlcera poco usual

• Flujo con olor
Sospecha de ETS
• Sensación de ardor al orinar
• Sangrado entre ciclos menstruales

• Prevenir las ETS o tratándose a tiempo

• Abstenerse al contacto sexual

• Relación duradera, mutuamente monógama

• Práctica sexual protegida: barrera mecánica, condón de látex o poliuretano

• Práctica sexual segura: no existe traspaso de secreciones ni sangre

• Pruebas para detectar ETS anualmente: en mujeres con factores de riesgo

• No iniciar actividad sexual hasta que las parejas sexuales hayan recibido tratamiento