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CASO CLÍNICO

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CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 17 años de edad con dolor abdominal repentino localizado en el hipogastrio. El
análisis de orina fue normal y no tuvo fiebre, vómitos ni diarrea. No signos de apendicitis
POST-GADOLINIO
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MAS PROBABLE?
1. ENFERMEDAD INFLAMATORIO PÉLVICA

2. QUISTE HEMORRÁGICO

3. TORSIÓN OVARICA
ENFERMEDAD INFLAMATORIO PÉLVICA

DEFINICIÓN FACTORES DE RIESGO


Útero
 Edad entre 15 y 25 años.
Es una infección de los
 Vida sexual activa.
órganos reproductores Trompas de Falopio
 Tener una ETS.
femeninos superiores
 Colocación de un Dispositivo intrauterino
Ovarios recientemente ( Primeras 3 semanas)
 Ya haber tenido una EIP

Neisseria gonorrhoeae
Complicación de
una enfermedad de
transmisión sexual
(ETS)
Chlamydia trachomatis
CLÍNICA COMPLICACIONES DIAGNÓSTICO

Agudo Crónico Lesión en trompas de Falopio y útero CRITERIOS MAYORES

 Dolor abdominal o pélvico de •Dolor hipogástrico


inicio repentino •Dolor a la movilización del cérvix
 Intensidad del dolor: variable, Infertilidad •Dolor a la palpación de los anexos.
se exarceba durante la
menstruación o durante el acto
Inflamación de la cápsula del hígado CRITERIOS MENORES
sexual
 Flujo vaginal amarillento o
verdoso y mal olor •Temperatura de 38°C o más.
 Disuria •Leucorrea.
 Fiebre superior a 38ºC. Sindrome de Fitz – Hugh Curtis •Leucocitosis mayor de 10.500/mm3
 Dolor intenso en el examen •Pcr elevada.
ginecológico. •Evidencia de colonización cervical
Absceso tubo ovárico por gonococo o clamidia.
•Más de cinco leucocitos/campo
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ADICIONALES CRITERIOS DE GRAVEDAD

Por ecografía GRADO I: No complicada, limitada a trompas y ovarios sin


masa.
•Útero mal definido y aumentado.
•Pared de la trompa de Falopio GRADO II: Complicada (masa o absceso que involucra
engrosada > 5mm trompas y/o ovarios).
•Signo de la rueda dentada
•Signo de las cuentas de un collar GRADO III: Diseminada a estructuras extraginecológicas
•Hidrosálpinx y piosálpinx (absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis) o con
•Complejo tuboovárico respuesta sistémica.
•Absceso tuboovárico

Por TAC
•Edema pélvico •Mayor engrosamiento y realce de la paredes
•Salpingitis y ooforitis de las trompas con líquido turbio (piosalpinx).
•Trabeculación de la grasa periovárica y
realce del peritoneo adyacente. •Abscesos tuboováricos y pélvicos (colecciones
•Endometritis complejas de paredes gruesas que pueden
•Cervicitis contener septos, debris, niveles o gas).
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MAS PROBABLE?
1. ENFERMEDAD INFLAMATORIO PÉLVICA

2. QUISTE HEMORRÁGICO

3. TORSIÓN OVARICA
QUISTE HEMORRÁGICO

DEFINICIÓN

Más frecuente en Ovario derecho


Urgencia ginecológica
muy frecuente en la Se desarrollan durante la ovulación
edad reproductiva.
No tiende a repercutir en la fertilidad

 Si es de carácter seroso o mucinoso, no genera una


sintomatología muy aguda.
 Si es de carácter dermoide o endometrioma, el cuadro se
CLÍNICA
acompaña de dolor, náuseas, vómitos y pudiendo llegar a un
estado de shock.
 El quiste que mide >10cm suele generar molestia y
sintomatología incapacitante
 Los quistes de cuerpo lúteo son los más frecuentes y tienden a
generar hemorragia y ruptura.
CARACTERÍSTICAS IMAGENOLÓGICAS

Por ecografía Por TAC Por resonancia magnética

•Agudo: lesión quística de pared gruesa, •Lesión quística redondeada con •Agudo-subagudo: lesión
con ecos internos y/o niveles líquido; con áreas hiperdensas en estudios hiperintensa en secuencias
un nodulo de aspecto sólido con un sin contraste (coágulo agudo), potenciadas en T1 e hipo o
margen cóncavo y sin flujo en el estudio generalmente acompañada de hiperintensas en secuencias
Doppler que corresponde a un coagulo. líquido libre intraperitoneal. ponderadas en T2.
Suele acompañarse de líquido libre
intraperitoneal; cuando se rompe da lugar a
un hemoperitoneo.
•Subagudo: presenta un aspecto reticular,
con finos tractos avasculares.
EXÁMENES
RADIOLÓGICOS
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MAS PROBABLE?
1. ENFERMEDAD INFLAMATORIO PÉLVICA

2. QUISTE HEMORRÁGICO

3. TORSIÓN OVÁRICA
TORSIÓN OVARICA SECUNDARIA A FIBROMA

DEFINICIÓN

Es la rotación Tiene mayor incidencia en mujeres jóvenes


del ovario de tal
manera que llega Quinta emergencia ginecológica en la que se requiere
a ocluir la arteria intervención quirúrgica.
ovárica y/o la
vena 70-75% ocurren en mujeres menores de 30 años.

Aproximadamente 1 de cada 1.800


Infundíbulo pélvico embarazos se complican por
torsión ovárica, que por lo general
Útero ovárico ocurre entre las semanas sexta y
decimocuarta de gestación.
FACTORES PREDISPONENTES

1. Una trompa de Falopio larga, que es más frecuente


en la adolescencia.
Torsión completa
2. Coexistencias con masas que miden de 5 a 12 cm
3. Afecta más el ovario derecho que el izquierdo en un
60 % porque este último es fijado por el sigmoides e  Compromiso venoso y linfático.
impide su movimiento.  Edema difuso y agrandamiento
4. En el síndrome del ovario hiperestimulado por ovárico (aumento de la presión
aumento de su peso que lo hace más móvil, se ve con intraovárica).
 Trombosis arterial, isquemia e
mayor frecuencia en la primera década de la vida.
infarto.
6. En las embarazadas se presenta asociado a un  Sobreinfección-peritonitis-
cuerpo lúteo grande, sucede en un 10 a un 20 % de sepsis.
todas las torsiones del ovario, más frecuente en el
primer trimestre
7. Los tratamientos con inductores de la ovulación Torsión incompleta
favorecen la formación de los quistes tecaluteínicos que
incrementan el peso del ovario y por tanto la torsión.
 Las alteraciones no generan un gran
8. La ligadura de la trompa aumenta el riesgo de torsión compromiso sistémico y son
del ovario. reversibles
9. Fibromas, traumatismos en ovario.
CLINICA TRATAMIENTO

 Dolor intenso en el hipogastrio


Salpingo-ooforectomía
 El dolor puede irradiarse a espalda,
flancos y hasta muslos.
 Puede estar o no asociado a náuseas y Por laparoscopia
vómitos
 Puede o no haber diarrea
 Signos de irritación peritoneal
 Taquicardia Por laparotomia
 Puede cursar o no con fiebre, asociado
o no a leucocitosis
 A veces, la rotación de la trompa uterina
ipsilateral es la única manifestación.
 Debido a la dificultad en el drenaje
linfático y venoso se produce congestión
y edema secundario del ovario.
 Puede conllevar a un infarto
hemorrágico
EXÁMENES
RADIOLÓGICOS Por TAC

Por ecografía Doppler •En caso de hallazgos ecográficos


ambíguos o acceso ecográfico
limitado.
•Masa ovárica •Ausencia de flujo (40-70%).
•Masa anexial en linea media o
•Aumento del ovario mayor de 4cm •Flujo disminuido
rotada contralateralmente.
•Quistes en la periferia del ovario: •Flujo arterial diastólico ausente o
•Desviación del utero hacia el
signo del collar de perlas invertido.
ovario afectado.
•Situación del ovario torsionado •Flujo venoso disminuido o ausente
•Ascitis o hemoperitoneo.
medial o por encima de fundus en la periferie
•Trompa engrosada (más de
uterino. •flujo venoso central conservado.
10mm).
•Edema, lÍquido pélvico. •50% de los casos puede cursar
•Pequeño quistes en la periferia del
•Pedículo ovárico torsionado: con flujos normales.
ovario rodeando el estroma
Signo del remolino.
edematoso.
•Ausencia de realce, hipodensidad.
•Infiltración de la grasa perianexial,
borramiento de planos grasos.
TUBERCULOSIS GENITAL
FEMENINO 14163
CASO CLÍNICO
• Una mujer posmenopáusica G9 con antecedentes médicos sin
complicaciones, y recientemente dada de alta de otro hospital
después del tratamiento de la infección del tracto urinario, fue
enviada por otro ginecólogo a nuestro departamento de emergencia
debido a la sospecha de piometra y masas anexiales indeterminadas.
No se observaron hallazgos físicos significativos, en particular fiebre o
flujo vaginal.
HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS
• Más preguntas revelaron que el esposo de la paciente fue tratado por
tuberculosis un año antes en su país natal (Albania). La TC inicial (figuras 1 y 2)
mostró una dilatación bilateral de las masas anexiales con atenuación interna de
20-24 unidades Hounsfield y realce periférico, cavidad uterina dilatada por un
contenido hipoatenuante similar con realce endometrial delgado e infiltración
epiploica. Ascitis, adenopatías, anomalías de la parte superior del abdomen y los
órganos urinarios estaban ausentes. Se observaron nódulos no cavitados
infracentimétricos dispersos en ambos lóbulos pulmonares superiores y una
adenopatía mediastínica parcialmente necrótica. El ensayo QuantiFERON-TB
resultó positivo para la infección tuberculosa, pero el material purulento-
necrótico de la biopsia endometrial no albergaba microorganismos detectables
microscópicamente. Después del inicio de la terapia de combinación
antituberculosa, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para micobacterias
en el ADN extraído de muestras de biopsia endometrial confirmó el diagnóstico
de tuberculosis genital. La tomografía de seguimiento precoz (figs.3, 4) mostró
una disminución mínima de algunos nódulos pulmonares, una dilatación uterina
reducida con una mejora endometrial persistente, lesiones anexiales estables e
infiltración epiploica.
DISCUSIÓN
• A pesar de terapias efectivas, la tuberculosis sigue siendo un importante
problema de salud, particularmente en regiones con una población
concentrada, condiciones sanitarias deficientes y condiciones sociales y
económicas desfavorables. Durante la última década, la tuberculosis tuvo
un resurgimiento debido a las migraciones, la epidemia de VIH y los bacilos
resistentes a los medicamentos. Después de los ganglios linfáticos, la
tuberculosis urogenital (UGTB) es el segundo patrón extrapulmonar más
común, y representa el 27% de los casos. Aunque la gran mayoría de los
casos ocurre en países en desarrollo, UGTB se encuentra ocasionalmente
en regiones no endémicas, particularmente en inmigrantes y personas
inmunodeprimidas. La UGTB es consecuencia de la diseminación
hematógena y la posterior reactivación de Mycobacterium tuberculosis, se
desarrolla varios (hasta 20-25) años después de la infección primaria y, por
lo tanto, se presenta en la edad adulta, a menudo sin antecedentes o
evidencia radiográfica de infección pulmonar. La transmisión sexual
raramente ocurre en parejas de pacientes con UGTB.
• La afectación genital aislada es un patrón de UGTB poco común (5%)
que generalmente afecta a mujeres en edad fértil y se manifiesta con
dolor pélvico crónico, amenorrea o menstruación anormal; la
hematuria microscópica, el vaciamiento irritativo y los síntomas
constitucionales a menudo coexisten. UGTB representa el 1%, el 7,4%
y el 18% de las mujeres infértiles en los Estados Unidos, Turquía y la
India, respectivamente. La confirmación diagnóstica se basa en la
demostración de micobacterias en orina, cultivos y ensayos de
reacción en cadena de la polimerasa.
• La UGTB femenina afecta las trompas de Falopio (en casi el 95% de los
pacientes), el endometrio (50-60%), los ovarios (20-30%), el cuello
uterino (5-15%), el miometrio (2.5%) y la vulva / vagina ( 1%) en
orden descendente de frecuencia.
• Tradicionalmente, la histerosalpingografía revelaba deformidades y
obliteraciones de la cavidad endometrial, estenosis multifocales de
las trompas de Falopio. Actualmente, mediante el uso de
reconstrucciones multiplanares, las imágenes de TC transversales
elucidan claramente los órganos genitales: UGTB se muestra como
trompas de Falopio dilatadas unilaterales o bilaterales, o masas
anexas complejas de pared gruesa e hipoatenuadas internamente con
tabiques o nivel de residuos de fluidos; la última apariencia se parece
mucho a los abscesos tubo-ováricos piógenos y puede
malinterpretarse como tumores ováricos. A partir de las masas
anexiales, la diseminación trans-serosa de la infección conduce a
peritonitis y endometritis, con la correspondiente aparición de la
cavidad endometrial dilatada con contenido de fluido hipodensa.
• Se sugiere tuberculosis sobre la infección piógena por la presencia de
localizaciones concomitantes de la enfermedad en los pulmones,
ganglios linfáticos del mediastino o del cuello, peritoneo y epiplón,
tracto urinario, ganglios abdominales, hígado y bazo, ocasionalmente
sistema nervioso central o espina dorsal.
• Para evitar una cirugía innecesaria, los radiólogos conscientes deben
incluir UGTB en el diagnóstico diferencial de las masas anexiales,
particularmente en mujeres adultas jóvenes con VIH, incluso cuando
hay ascitis y cambios en el epiplón que sugieren carcinomatosis.
• UGTB requiere una terapia prolongada con regímenes
multimedicamentos análogos a los utilizados para tratar la
tuberculosis pulmonar.
CASO CLÍNICO 6
Torsión ovárica
HISTORIAL CLINICO:
• Niña de 11 años que informó dolor abdominal agudo centrado en la fosa ilíaca derecha. Sin
fiebre u otros síntomas asociados.
HALLAZGOS DE IMÁGENES:
- Hallazgos de los EE. UU.

• 1. Ovario agrandado unilateral (5 cm) en la fosa paravesical derecha. Esta masa ampliada podría
ser el ovario derecho, pero deberíamos tener en cuenta que un ovario izquierdo pesado podría
agraviarse y aparecer como una masa paravesical contralateral. (Fig.1a)

• 2. Múltiples quistes periféricos (moderadamente sensibles y altamente específicos para la


torsión). (Fig.1) Esta apariencia probablemente sea causada por un marcado edema ovárico que
desplaza los folículos hacia la zona periférica.

• 3. Fluido pélvico libre (Fig.1b; Fig.2b)

• 4. Ausencia de flujo Doppler color arterial o venoso dentro del ovario (Fig.2)
Ovario agrandado unilateral (flecha roja) en la fosa
paravesical derecha, sin visualizar el ovario
contralateral. Tenga en cuenta la presencia de
múltiples quistes pequeños (flechas amarillas). BL:
Vejiga

Ovario unilateral agrandado (> 4 cm) con múltiples


quistes periféricos (signo de cadena de perlas). Tenga en
cuenta la presencia de líquido libre alrededor del ovario
(flechas azules).
Ausencia de flujo arterial o venoso dentro de la masa con
algún flujo Doppler arterial en áreas periféricas.

Presencia de líquido libre en la pelvis derecha (flechas


amarillas). A: arteria ilíaca; V: vena ilíaca; RA: Rectus
abdominis; P: músculo psoas.
DISCUSIÓN
A- ANTECEDENTES:

• - La torsión anexial es más precisa que la torsión ovárica. La torsión anexial incluye torsión
ovárica, torsión de la trompa de Falopio o ambas (67% de los casos).

• - La torsión del pedículo vascular (ramas ováricas de la arteria uterina), la trompa de Falopio o
ambas cosas pueden provocar isquemia e infarto hemorrágico. Recuerde: los ovarios tienen
doble suministro de sangre arterial: 1. Las ramas ováricas de la arteria uterina (Mesosalpinx) 2.
La arteria ovárica del ligamento suspensorio.

• - La torsión anexial generalmente se asocia con quistes grandes y neoplasias quísticas. La


torsión sin una lesión predisponente es más común en adolescentes.
B- PERSPECTIVA CLÍNICA:
• Los síntomas de la torsión ovárica son inespecíficos, pero la presentación clásica incluye
dolor localizado en la parte derecha o izquierda del abdomen inferior con una masa
abdominal palpable.
C- PERSPECTIVA DE IMÁGENES:
- Hallazgos de los EE. UU.
• 1. El ovario agrandado unilateral> 4 cm es altamente sugestivo de torsión. Sin embargo,
entre el 9-26% de las torsiones anexiales ocurren en ovarios de tamaño normal y tienen
apariencia normal. (Fig.1)
• 2. Quistes ováricos múltiples y periféricos (altamente específicos para la torsión). Quistes
llenos de líquido desplazados periféricamente por un estroma ovárico edematoso. (Fig.1b;
Fig.2a)
• 3. Masa coexistente (si está presente, no en nuestro caso).
• 4. Pedículo vascular torcido (ramas ováricas de la arteria uterina) en el ligamento
suspensorio (signo de torbellino): Típicamente una masa redonda ecogénica. Si no se
detecta flujo en el pedículo vascular, es probable que se encuentre un ovario necrótico o
infartado. (Fig. 3a)
• 5. Engrosamiento de la trompa de Falopio (> 10 mm) (Fig. 3a)
Flechas rojas: Ovario izquierdo isquémico agrandado.
Flecha amarilla: engrosamiento del tubo de Falopio
izquierdo. Flecha azul: ramas torcidas de ovario de la
arteria uterina (mesosalpinx).
• 6. Doppler de EE. UU .: Presencia de flujo en el Doppler color no excluye la torsión, pero sugiere que el
ovario puede ser viable. Inicialmente, la torsión del pedículo vascular compromete el flujo venoso y
linfático. El flujo arterial se mantiene (por la arteria ovárica o la arteria uterina) y esto conduce a un
edema ovárico. Eventualmente, puede ocurrir trombosis arterial y no se observa flujo Doppler color.
(Fig.2a)
• 7. Líquido pélvico libre (Fig.2b).
• Hay algunos imitadores de la torsión ovárica como quistes ováricos hemorrágicos, cistoadenomas
serosos o síndrome de hiperestimulación ovárica. Debemos tener en cuenta estos casos al realizar una
ecografía.
- Hallazgos de TC
• No específico: masa anexial hacia el lado contralateral de la pelvis, engrosamiento de las trompas
(torsión subaguda), desviación del útero hacia el lado afectado y ascitis (puede ser hemorrágica).
• CECT: se puede observar una falta de mejora del contraste.
- Hallazgos de RM
• Hallazgos inespecíficos: similares a los descritos en la TC. Hiperintensidad del estroma ovárico en
secuencias potenciadas en T2 (estroma edematoso).
D- RESULTADO:
• Enfoque conservador: desenroscar el pedículo vascular (incluso si se encuentra el
aspecto necrótico del ovario).
• En mujeres posmenopáusicas, el tratamiento de elección es la ooforectomía bilateral.
Tubo de falopio deformado que aparece como una
estructura tubular engrosada (flechas amarillas).

Un ovario izquierdo agrandado (LO) en la fosa


paravesical derecha, pero no pudimos ver el ovario
derecho (RO) justo debajo.
DIAGNOSTICO FINAL:
• Torsión ovárica izquierda en la fosa paravesical derecha.
LISTA DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
• Cuerpo lúteo hemorrágico
• Embarazo ectópico
• Masa anexial (cistoadenoma seroso)
• Síndrome de hiperestimulación ovárica
Placenta Accreta
HISTORIAL CLINICO

Una paciente embarazada de 29 años de edad se presentó en nuestro

departamento para una revisión rutinaria del tercer trimestre. Su puntaje

obstétrico fue G3 P2 L2. Sus dos hijos nacieron usando cesárea.


HALLAZGOS DE IMÁGENES
La ecografía del tercer trimestre mostró que la placenta estaba situada en el
segmento inferior del útero, cubriendo por completo el orificio. Hubo un área
focal que muestra una pérdida sospechosa de espacio claro retroplacentario
donde el miometrio no estaba claro.
Doppler demostró una mayor vascularización que rodea el miometrio.
La resonancia magnética confirmó la placenta praevia tipo IV. Hubo un área focal de
bulto a lo largo de la pared anterior del segmento uterino inferior. La placenta
mostró señales heterointensa T2 y secuencias FIESTA. Se observaron pocas bandas
intraplacentarias hipointensas oscuras en las imágenes ponderadas en T2.
La arquitectura normal de tres capas del miometrio se interrumpió en las partes
posterolateral y anterolateral del segmento inferior del útero en el lado
izquierdo. No hubo una invasión franca de las estructuras pélvicas por el tejido
placentario.
DISCUSIÓN

La placenta acreta (AP) ocurre cuando las vellosidades coriónicas invaden el miometrio
a través de un defecto en la decidua basal de la placenta.

Placenta accreta puede clasificarse como placenta acreta vera, placenta increta y
placenta percreta sobre la base de la profundidad de la invasión.

• En la placenta acreta vera, las vellosidades coriónicas están en contacto con el


miometrio pero no lo invaden.

• Placenta increta, las vellosidades coriónicas invaden parcialmente el miometrio

• Placenta percreta, las vellosidades coriónicas penetran a través de todo el espesor


miomérico o más allá de la serosa.

Los factores de riesgo más importantes son la placenta baja y la cesárea


previa. Otros factores de riesgo incluyen la edad materna de más de 35 años, la
multiparidad, las anomalías uterinas y las cicatrices uterinas.
La PA es clínicamente importante porque puede provocar una hemorragia torrencial
durante la separación de la placenta. La histerectomía a menudo se requiere para salvar la
vida del paciente.

Muchas veces, la AP se identifica solo después de que el bebé nace cuando surge
dificultad para la extracción manual de la placenta o cuando ocurre una hemorragia no
controlada después de la separación de la placenta

USG y MRI son las modalidades utilizadas con más frecuencia para obtener
imágenes. Cualquier caso de placenta previa debe examinarse exhaustivamente para
detectar AP. Lagunas placentarias es el hallazgo más predictivo en USG.
Las lagunas placentarias son canales vasculares indistintos, paralelos, lineales que se
extienden desde el parénquima placentario hacia el miometrio, creando una apariencia de
"polilla" o "queso suizo" y muestran un flujo turbulento en el Doppler. La USG también
puede mostrar pérdida de espacio claro retroplacentario y adelgazamiento del miometrio
(grosor <1 mm). El Doppler muestra una alteración del flujo retroplacentario continuo
normal que da como resultado un espacio en el sitio de la invasión placentaria.
Los hallazgos más confiables en la RM fueron bulbo uterino focal, señales placentarias
heterointensas y bandas hipointensas en imágenes potenciadas en T2.
• La AP tiene que ser tomada para cirugía para prevenir complicaciones durante la
tercera etapa del trabajo de parto.

• El diagnóstico definitivo se realiza mediante análisis de tejidos.

• El paciente fue llevado a la cesárea. Hemorragia torrencial se produjo durante la


separación de la placenta. Se realizó Histerectomía para salvar al paciente. El
examen histopatológico de la muestra de biopsia confirmó el diagnóstico de
placenta acreta vera.

• La invasión directa de las estructuras pélvicas por la placenta es específica para PA.

• Otros hallazgos sugestivos incluyen interrupciones focales en la arquitectura de tres capas


de la pared miometrial, vascularización placentaria anormal desorganizada, lagos venosos
anormales (vacíos de flujo agrandados tortuosos dentro de la placenta que miden al
menos 6 mm de diámetro), carpa de la pared de la vejiga y pérdida del zona oscura
retroplacental T2.
DIAGNOSTICO FINAL
Placenta acreta vera

LISTA DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Placenta acreta vera


• Placenta increta