TNS ENFERMERÍA

ÁREA SALUD Y SERVICIOS

Módulo 02
Técnicas de Enfermería Básica

Tema:

Anamnesis
clínica
Nombre docente
Yannara Maureira Bustos

CFT San Agustín - Año 2023

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AE - Contenido
Antes de comenzar…
Hoy veremos:
• Anamnesis clínica
¿Qué aprendimos hoy?
Desafío final
Referencias documentales

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AE - Contenido

AE1

“
Reconocer las etapas del ciclo vital del individuo
para ejecutar y valorar durante la ejecución de las

”
técnicas básicas de Enfermería

Contenidos
Anamnesis clínica
o Anamnesis clínica

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Antes de comenzar…

Recordando la clase pasada y el

desafío final,
¿Cómo les fue con el examen
físico que debían hacer?

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Introducción

Establecer una comunicación eficiente

con el paciente, permitirá sacar el máximo provecho
a la atención que vamos a realizar.
El equipo de enfermería requiere establecer un
interrogatorio completo, aplicando las habilidades
apropiadas de exploración para identificar
problemas que aquejan al paciente. 
Esto será fundamental para identificar y realizar una
intervención apropiada.

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Anamnesis clínica
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Anamnesis

La anamnesis es el proceso de la exploración clínica

que se ejecuta mediante el interrogatorio para
identificar personalmente al individuo, conocer sus
dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y
determinar los elementos familiares, ambientales y
personales relevantes
Para aprender a interrogar al paciente y obtener una
historia clínica adecuada se requiere de una guía
organizada y objetiva
Se sugiere distinguir las siguientes etapas básicas:

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Anamnesis fases

2
Preparación Recepción

1
1. Antes de atender al paciente se ha de
preparar el ambiente para la entrevista
2. Revisión breve en el registro médico de
los datos sobre la identificación
1. Iniciar con el saludo cordial y
personalizado
2. Esto implica el uso apropiado de los
nombres del paciente

Resolutiva

3 4
Desarrollo
1. Se hace el resumen y las
1. Clarifica el motivo de consulta y obtener conclusiones 
una explicación de éstas.
2. Diagnóstico, pronóstico y plan
2. Porque consulta, que siente, hace terapéutica
cuanto
3. Fecha de próxima entrevista
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Anamnesis

Los objetivos del interrogatorio

correspondiente al proceso de anamnesis
clínica son: obtener información para
elaborar el diagnóstico clínico - psicológico
y establecer una buena relación
médico-paciente

Para recoger una buena historia clínica y

no cometer errores en el proceso, se debe:
 Contener solamente datos confiables
 No omitir ninguna información útil
 Ser conciso
 Ser objetivo

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Secciones que forman parte de la historia clínica

1. Identificación del paciente

2. Problema principal o motivo de consulta
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima
4. Antecedentes o anamnesis remota
5. Revisión por sistemas

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Anamnesis remota y próxima

Remota: Próxima:
Son todos aquellos antecedentes pasados Se refiere a aquellos datos  relacionados con la
que  tienen importancia en el historial de enfermedad o proceso actual que lleva a
salud del paciente o usuario un paciente a consultar o a estar hospitalizado

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Esquema de recolección de datos

1. Aclarar estado de salud previo

2. Considerar fecha de comienzo síntomas
3. Priorizar síntomas
4. Aborde las posibles conductas indicadas y seguidas por el paciente
5. Considere las percepciones del paciente sobre la causa y los factores precipitantes

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Antecedentes mórbidos

Se indican aquellas patologías importantes,

operaciones y traumatismos que el paciente ha
tenido a lo largo de su vida
Si en la anamnesis se mencionó  alguna
enfermedad que tenía el paciente, en esta
sección se entregan más detalles: desde cuando
tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con
qué se trata

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Antecedentes ginecológicos

Se indican todas aquellas características de la

menstruación necesarias, como método de
control de la natalidad, información sobre
embarazos, procedimiento ginecológicos

Las preguntas se adaptan al ciclo vital de cada

mujer

Se ocupa habitualmente en Servicios de

maternidad, ginecología, gine-oncología

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Hábitos

Incluye:
1. El hábito de fumar (tabaquismo)
2. Ingesta de bebidas alcohólicas
3. Tipo de alimentación
4. Uso de drogas no legales

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Medicamentos

Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente

y en qué cantidad

En algunos casos, también se

deben indicar los fármacos
que el paciente recibió en los
días o semanas anteriores

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Alergias

Es muy importante ya que puede tener

graves consecuencias para la persona.
Entre los alergenos, se deben investigar
medicamentos, alimentos y cualquier
otra sustancia que se encuentre en el
ambiente
También es necesario destacar en un
lugar visible esta condición, con letras
grandes en la carátula de la ficha clínica

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Antecedentes sociales y personales

En esta sección se investigan aspectos

personales del paciente, esta
información servirá para conocer mejor
al paciente como persona; saber con
qué recursos cuenta para enfrentar su
enfermedad, cuál es el grado de apoyo
familiar; su situación laboral, previsional
y social

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Antecedentes sociales e inmunización

Antecedentes familiares:
En esta sección se precisan enfermedades que
presenten o hayan presentado familiares
cercanos, por la posibilidad que sean heredables

Inmunizaciones:
Según el cuadro clínico que presente el paciente
puede ser importante señalar las inmunizaciones
recibidas

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Referencias documentales

Bibliografía básica
  Titulo  Tipo  Autor/Año  Capítulos  Aprendizajes
esperados 

1 Manual de enfermería Libro María Isabel Diez Capítulos 1, 2, 3,4,5 1-2

y6
Procedimientos de
2 Enfermería Médico- Libro Vial, B. Figueroa M. Unidad 1 1 -2
Quirúrgica

3 Normativas Ministeriales Recurso web Ministerio de Salud 1-2

Chile (Minsal)

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Referencias documentales

Bibliografía complementaria
  Titulo  Tipo  Autor/Año  Capítulos  Aprendizajes
esperados 

1 Gestión del Cuidado de Biblioteca Digital Ayala Valenzuela Capítulos 1, 2, 3 y 4 1-2

Enfermería Ricardo y otros

2 Enfermería Médico-Quirúrgica Libro O' Connell Smeltzer Unidad 1 1 -2

10° Edición Suzanne

Valoración y Manejo de las Guías buenas prácticas

3 lesiones por presión para Libro clínicas RNAO 1 2
equipos interprofesionales

Prevención de caídas y Guías buenas prácticas

4 disminución de lesiones Libro clínicas RNAO 1 2
derivadas de las caídas

Cuidado y mantenimiento de Guías buenas prácticas

5 los accesos vasculares para Libro clínicas RNAO 1 2
reducir complicaciones

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Créditos

Docentes Diseñador Productor

Compilados Instruccional Audiovisual
Felipe Jara Ma. Emilia Guevara Estacio Cristian Peña Jaque
Mónica Véliz
Karen Vásquez Diseñadora Coordinador
Gráfica
Cristian Contreras Consuelo Berríos Contreras Gastón Aguilera Vega

Este documento utiliza de manera inclusiva términos como: el estudiante, el docente, el compañero u
otras palabras equivalentes y sus respectivos plurales, es decir, con ellas, se hace referencia tanto a
hombres como a mujeres.

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¡Nos
Vemos! Na wè!
See you!
À plus!
Pewayu may

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otras palabras equivalentes y sus respectivos plurales, es decir, con ellas, se hace referencia tanto a
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