FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

ASIGNATURA :

SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO III.

TEMA

: PROCESO DE ATENCIN EN

ENFERMERA(PAE).

ALUMNA

CICLO

DOCENTE

: PADILLA MONTENEGRO MILAGROS

:V

: Lic. Enf. LA TORRE ROCILLO ARLITA.

JAN, 17 DE marzo DEL 2015

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

INTRODUCCIN
El proceso de atencin de enfermera (PAE) se ha realizado con el fin de
ejecutar todos los pasos necesarios para priorizar las necesidades y dar
atencin inmediata para la recuperacin, evitando as complicaciones
en

un

paciente

hospitalizado.

Adems

con

la

VALORACIN,

DIAGNOSTICO, PLANIFICACIN, EJECUCIN Y EVALUACIN haci

conocer los antecedentes de esta patologa, el tratamiento adecuado,
el manejo, evolucin y las condiciones de alta de este paciente.
Asimismo determinar y evaluar los objetivos trazados en el seguimiento
de esta enfermedad.

Enfermera
relacionado

se refiere a los cuidados del enfermo y al trabajo

con

la

prevencin

la

salud

pblica

(asistencial,

investigacin, docencia y administracin). Esto abarca las funciones y

los deberes a cargo de quienes han recibido formacin y preparacin en
el arte y ciencia de la enfermera.

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

OBJETIVO GENERAL:

Elaborar un proceso de Atencin de Enfermera en un paciente con Heria en pierna

izquierda, adems se describir la enfermedad, tratamiento, complicaciones con el
cual se crear un entorno seguro y teraputico para recobrar en el
menor tiempo posible la salud del paciente, atendindolo con calidad
y calidez durante todo el manejo del proceso.

OBJETIVOS ESPECFICOS.
Identificar los problemas reales y potenciales del paciente
con Heria en pierna izquierda
Conocer las causa, diagnstico, tratamiento, complicaciones
y cuidados de enfermera de un paciente con Herida en
pierna izquierda
Lograr la colaboracin del paciente y familia en los cuidados
intra y extra hospitalarios.
Evaluar si las intervenciones de enfermera han satisfecho
las necesidades del paciente.

I. VALORACIN:
1.

SITUACIN PROBLEMA
Paciente adulto mayor de 25 aos de edad, sexo masculino
localizado en el Servicio de hospitalizacin en la cama N 21

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

del EE.SS , se encuentra en posicin decbito dorsal, LOTEP,

AREH, AREN, AREG, con va permeable, prefundiendo NaCl al
9% a XXVgtsx en miembro superior derecho.
Se muestra comunicativo y colaborador con el personal de
salud.
CFV:
P/A: 120/80 mmHg

T: 36C

P: 73X

R:

20X.
2.

RECOLECCIN DE DATOS.
2.1. INFORMACIN E IDENTIFICACIN:
Nombre

Carrasco Coronel Jedman.

Edad

25 aos

Sexo

Masculino.

N.H.C

Ingreso

69832
:

Hora

19/03/15.
:

N de cama

Fecha de entrevista:

20 :00 Hrs.
21.
21/03/15

Servicio de hospitalizacin
Diagnstico Mdico

2.2.

Medicina.

: Herida en pie izquierda.

Valoracin de datos bsicos.

2.2.1.

Fuente primaria
Patrones funcionales

Patrn percepcin control de la salud

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

Antecedentes de enfermedad y quirrgicas

Antecedentes patolgico.
- Diabetes

: (-)

- TBC

: (-)

- Hepatitis

: (-)

- Transf. sangunea : (-)

- Fiebre tifoidea.

:(-)

- Alergias

: (-)

Antecedentes quirrgicos

Intervenciones quirrgicas: ninguna

Factores de riesgo: ninguno
o Fuma

: No.

o Bebe alcohol

: En ocasiones.

o Consumo de agua hervida

: Si.

Antecedentes biolgicos.
Funciones biolgicas:
-

Apetito

Sed

Sueo

Miccin

Defecacin

Normal.

Normal.
:

Normal.

Normal.
:

Normal

Patrn de relaciones rol (aspecto social)

Con quien vive: con sus padres e esposa.

Fuentes de apoyo: familia.

Patrn de valores creencias

Religin: Catlica

Restricciones religiosas: Ninguna.

Patrn autopercepcin autoconcepto

tolerancia a la situacin y al estrs.

Estado emocional: Intranquilo.

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

Preocupaciones principales: sobre la situacin de

salud actual,por su trabajo y los cuidados que
debera tener despus del alta.
Patrn de descanso y sueo

Horas de sueo: 7 horas diarias.

Problemas para dormir: No.

Patrn perceptivo cognitivo

LOTEP.

Anomala en audicin: Ninguno.

Visin: Ninguna anomala.

Habla / lenguaje: SI.

Dolor / molestias: SI
Patrn de actividad ejercicio

Actividad respiratoria:

Patrn respiratorio: Normal

Tos: NO.

Secreciones: No.

Ruidos respiratorios: claros.

Actividad circulatoria:

Pulso: Normal.
Riesgo perifrico:

Presencia

de

lneas

invasivas:

con

catter

perifrico antebrazo Derecho.

Ejercicio: Capacidad de autocuidado:

Movilizacin en cama: Si.

Deambula: Si.

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

Ir al bao / baarse: Si.

Tomar alimentos: SI.

Vestirse: SI.

Movilidad de miembros: Si.

Fuerza muscular: Disminuida.

Patrn nutricional metablico

Piel:
-

Coloracin: Normal.

Hidratacin: ligeramente hidratada.

Integridad: integra.

Dentadura: completa.

Mucosa oral: intacta, hmeda.

Estado de higiene: Buena.

Apetito:.Normal.

Nuseas: No.

Abdomen: distendido.
Patrn de eliminacin

Hbitos intestinales:

Nmero de deposiciones: 2 veces al da.

Estreimiento, diarrea, incontinencia: No

Hbitos vesicales:

Frecuencia: 2 veces al da.

Disuria: no.

Incontinencia: no.

Sistema de ayuda:

Sonda vesical: No.

Patrn de sexualidad / reproduccin

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

Infeccin de vas urinarias: Ninguna.

Secreciones anormales en genitales: ninguno.

2.2.2.

Fuente secundaria

2.2.2.1.

Datos de historia clnica

A) INICIO Y EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD.

19-03-15

08:00 pm

Paciente adulto ingresa al servicio con hospitalizacin

programado

para

hacer

intervenido

se

observa

drenaje en pierna izquierda refiere que esta para una

curacin y saturacin en el CC.EE en la rea de
medicina.
CFV:
P/A: 120/80 mmHg

T: 36C

P: 73X

R: 20X.
Paciente tranquilo durante el turno. 8h queda em reposo.
O= 03
D = 01
20-03-15

11:50 am

Se recibe a paciente adulto se encuentra de cbito dorsal descansando

normalmente y em um buen estado.
P/A: 120/80 mmHg

T: 36C

P: 70X

R: 20X .

SO2:100%
21-03-15

10:30 am

Paciente adulto mayor hospitalizado en sevicio de medicina localizado

en cama 21 de EE.SS se encuentra LOTEP, AREG, AREG , se encuentra
en posicio decbito dorsal se encuentra estable.

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

B. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
19/03/15
MEDICAMENT
O
NaCl 9
Cefasolina
metamizol

DOSIS

VIA

FREC.

INICIO

2 000 cc
1 gr
1 gr

EV
EV
EV

XXVgtsx
C/8 H
C/8 H

19-03-15
19-03-15
19-03-15

TERMINO

2.2.3. Datos de relacin

A. Estudiante

paciente.-

Se

logr

un

dilogo

permanente con el paciente, se mostraba comunicativo

aunque un poco preocupado por su estado de salud; se
logro obtener los datos

necesarios para elaborar el

presente proceso de enfermera.

B. Estudiante familia: esposa se muestra intranquila,
comunicativa, facilitando la labor de enfermera.
C. Estudiante personal de salud.- se entablo una
relacin de mutuo respeto la cual contribuy para
realizar las actividades programadas en el presente
proceso de enfermera.

II.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

10

1. Dolor en el miembro inferior izquierdo R/C ciruga reciente.

2. Riesgo de infeccin R/C intervencin quirrgica y catter venoso.
3. Alteracin del patrn del sueo R/C ambiente hospitalario y nuevo horario de
acostarse y levantarse.
4. Dficit de conocimientos R/C exposicin insuficiente de informacin.

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

11

III. PLANIFICACIN:
DIAGNOSTICO

OBJETIVO GENERAL ACCIONES DE

FUNDAMENTO CIENTFICO
ENFERMERA
* Valorar los signos verbales * El dolor es una experiencia
Paciente
manifiesta alivio y no verbales del dolor.
Dolor en el miembro
personal que hace el cliente, para
despus de las
* Valorar la naturaleza del
intervenciones
inferior
izquierdo
dolor
(ubicacin
e poder tratarlo eficazmente es
de enfermera.
R/C
intensidad)
necesario escuchar atentamente
Herida en pierna
sus gestos y quejas.
* Realizar tcnicas de
relajacin
y
distraccin
(masajes,
cambio
de
posicin,
respiracin * Las tcnicas de relajacin son una
forma especfica de distraccin, son
profunda).
efectivas, ya que aportan muchos
beneficios: Capacitan al cliente para
* Administrar analgsicos, reducir la ansiedad, disocia al
paciente del dolor, obtiene mximos
segn prescripcin mdica. beneficios de reposo, intensifica los
perodos de sueo, alivia
la
desesperanza y
la depresin
asociada a mltiples factores, como
preocupacin, dolor, entre otros.
* Controlar
teraputicos
teraputicos
analgsicos.

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

los
y
de

efectos
*
Los analgsicos alteran la
no
percepcin y la interpretacin del
los
dolor, deprimiendo el Sistema
Nervioso Central en el hipotlamo y
la corteza cerebral.

12

EVALUACIN
Paciente refiere
sentir menos
dolor.

Riesgo

de

infeccin R/C
infeccin de
herida
catter
venoso.

Paciente
se
mantendr
sin
signos de infeccin
durante el periodo
de hospitalizacin.

*Inspeccionar
frecuentemente la incisin.

* La correcta valoracin permite

decidir qu estrategias se utilizarn
para la prevencin de la infeccin,
* Valorar la presencia de ya sean estas dependientes
secreciones
y
realizar (derivadas de la prescripcin
cambio de apsitos con mdica) o independientes.
tcnica asptica.
* La humedad estimula la
* Realizar curacin de herida proliferacin de microorganismos y
permite su paso hacia la herida.
con tcnica asptica.
* Mantener limpia la unidad
y ropa del paciente y * La prevencin es ms eficaz que
orientar al paciente que no el tratamiento con antimicrobianos.
manipule la herida.
* Administrar antibiticos
segn prescripcin mdica

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

Los
antibiticos
inhiben
el
crecimiento de microorganismos
infecciosos, bloqueando la sntesis
de protenas bacterianas

13

Alteracin

del

patrn del sueo

R/C

ambiente

hospitalario

nuevo horario de
acostarse

levantarse.

Dficit

de

conocimiento
s

R/C

exposicin
insuficiente
de
informacin.

Paciente duerme 7
horas como mnimo
por las noches.

Usar tcnicas de distraccin: * Capacitan al cliente a reducir la

Recordar
escenas ansiedad y obtener mximos
agradables de su vida.
beneficios de reposo e intensifican
los perodos de sueo.
* Realizar bao de esponja * El bao con agua tibia estimula la
circulacin, alivia el dolor, induce el
(con agua tibia)
sueo y adems son tiles en las
alteraciones musculares.
*
Brindar
ambiente * Asegura un descanso tranquilo y
Confortable.
cmodo.

Adquisicin
de * Evaluar el grado de
conocimientos
conocimientos
previos,
bsicos sobre el mediante entrevista.
proceso
de
la
enfermedad.
* Brindar informacin sobre
el proceso de la
enfermedad.
* Educar sobre medidas de
autocuidado
(nutricin,
higiene, recreacin)

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

* Esto sirve como referencia para

saber los aspectos que se tiene
que trabajar con el paciente, para
que reciba la informacin necesaria.
* Permite que el paciente est
informado sobre los riesgos que
puede sufrir si no tiene en cuenta
estas actividades.

14

Paciente
refiere
conocimi
entos
brindado
s.

IV. EJECUCIN:
Las acciones de enfermera se han planificado teniendo en
cuenta el bienestar y confort del paciente, estimulando al
familiar para que colabore en el cuidado y su pronta
recuperacin, se utilizan medidas aspticas, se brinda
apoyo psicolgico y amical .

Se realizan las actividades

coordinando las acciones con el profesional de enfermera

encargado del servicio.
V. EVALUACIN:

La situacin problema se obtuvo al primer contacto

con el paciente, mostrndose colaborador con el personal
de salud.

En la fase de valoracin las tcnicas que se emplearon

fueron: observacin, auscultacin, percusin al paciente,
adems

se realiz entrevista al familiar y se consult la

historia clnica del paciente..

Los diagnsticos de enfermera se han formulado a

partir de los datos objetivos y subjetivos encontrados en
el paciente, priorizando los problemas reales y potenciales.

En la planificacin se determin estrategias que

ayudaron a eliminar o reducir las molestias y dolencias que
presentaba el paciente.

El

anlisis

interpretacin

de

datos

se

realiza

consultando bibliografa y los datos recolectados y que

forman parte del proceso.

BIBLIOGRAFA

- MARIO JOHNSON-GLORIA
BULECHK-HOWARD BUTCHER
JOANNE McCLOSKEY DOCHTERMAN
MERIDEAN MAAS- SUE MOORHEAD
ELIZABETH SWANSON.
-

KOZIER DUGAS

Interrelaciones
NANDA,NOC y
NIC.
Edicin segunda
El sevier mosby
Tratado de Enfermera Prctica
Edicin segunda
Editorial interamericana.
El Manual MERCK
Edicin sptima
Editorial Interamericana
Mxico 1990

BEARE/MYERS

El Tratado de Enfermera MOSBY

Edicin 1995
Editorial: Doyma Libros
Espaa 1995

LITTER Manuel

Compendio de Farmacologa
Edicin quinto
Editorial El Ateneo
Buenos Aires

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

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ANEXOS

HERIDA
Una herida es una lesin que se produce en el cuerpo. Puede ser producida por mltiples
razones, aunque generalmente es debido a golpes o desgarros en la piel. Dependiendo de
su gravedad, es necesaria asistencia mdica.
Es toda prdida de continuidad en la piel (lo que se denomina "solucin de continuidad"),
secundaria a un traumatismo. Como consecuencia de la agresin de este tejido existe
riesgo de infeccin y posibilidad de lesiones en rganos o tejidos adyacentes: msculos,
nervios, vasos sanguneos.
Las heridas pueden ser graves en funcin de una o varias de estas caractersticas:

Profundidad.

Extensin.

Localizacin.

Suciedad evidente, cuerpos extraos o signos de infeccin.

Primeros auxilios en caso de heridas leves

Lo ms recomendable es Proteccin personal o normas de bioseguridad:

Guantes quirrgicos para evitar contagios

Desinfeccin del material de curas.

Antisepsia de las manos del socorrista.

Limpieza de la herida con agua y jabn, del centro a la periferia. Si la herida es

profunda, utilizar suero fisiolgico para su limpieza. No utilizar alcohol, ya que este
produce vasodilatacin. Utilizar desinfectante en espuma para su desinfeccin
perifrica ( no en la herida ) y precaucin en utilizar agua oxigenada porque destruye a
los tejidos (necrosis tisular).

Si la separacin de bordes es importante, la herida necesitar sutura por un

facultativo, si es el caso, acudir al centro asistencial ms cercano. Si no es as,
pincelar con un antisptico y dejar al aire. Si sangra, colocar un vendaje (gasas sujetas
con venda no muy apretada).

Recomendar la vacunacin contra el ttanos siempre y cuando no se la haya

aplicado.

Levantar las piernas para la presin de la sangre.

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

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Primeros auxilios en caso de heridas graves

Efectuar la evaluacin inicial de la vctima.

Controlar la hemorragia y prevenir la aparicin del shock.

Cubrir la herida con un apsito estril y procurar el traslado en la posicin

adecuada, controlando las constantes vitales.

NO extraer cuerpos extraos enclavados. Fijarlos para evitar que se muevan

durante el traslado de la vctima y causen nuevos daos en su interior.

Casos con heridas especiales

Existen casos especiales de heridas como: Neumotrax abierto o herida perforante en el
trax: es la presencia de aire en la cavidad pleural, producida por la entrada de aire desde
el exterior (herida torcica), y provoca un dolor intenso y dificultad respiratoria.

Primeros auxilios en caso de heridas perforantes en trax

Taponamiento oclusivo parcial (un lado sin cerrar).

Traslado urgente en posicin semisentado.

No extraer cuerpos extraos alojados (inmovilizarlos).

Vigilar peridicamente las constantes vitales.

No dar de beber a la vctima.

Heridas perforantes en abdomen

Las complicaciones ms frecuentes de estas heridas son:

Hemorragia interna: prevenir el shock hipovolmico.

Perforacin del tubo digestivo.

Salida de asas intestinales.

Primeros auxilios en caso de heridas abdominales

Cubrirlas con un apsito estril (humedecido).

Traslado urgente en posicin decbito supino con las piernas flexionadas.

No extraer cuerpos extraos alojados.

No reintroducir contenido intestinal (cubrirlo con apsito estril hmedo).

No dar nada de comer ni de beber.

Vigilar con frecuencia las constantes vitales.

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

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Amputaciones traumticas
Se denomina amputacin traumtica a la prdida de algn miembro, o parte de l, como
consecuencia de un traumatismo. En estos casos suele actuar un acto reflejo de
constriccin de los vasos sanguneos producido por la depresin, retrasando que la
persona muera desangrada (aunque existe inevitablemente abundante prdida de sangre).

Primeros auxilios en caso de amputaciones traumticas

En la zona de amputacin debe controlarse la hemorragia (torniquete, si procede).

Cada diez minutos de torniquete, soltar el torniquete y dejar descansar la zona

unos 3 minutos.

La parte amputada

Se cubrir con apsitos estriles.

Se colocar dentro de una bolsa de plstico desinfectada Cerrada hermticamente.

Colocar la bolsa anterior en otra bolsa o recipiente desinfectado con agua y hielo
en su interior, ya que si solo colocaramos hielo, la parte amputada corre riesgo de
congelacin dejndola inhabilitada para el reimplante.

Trasladar junto al lesionado a un centro especializado para su reimplante.

Las heridas pueden llegar a ser infecciosas si no se tiene los debidos procedimientos de
cicatrizacin ya que por causa de una herida se puede llegar a amputar partes posteriores
del cuerpo

PROCESOS DE ATENCIN DE ENFERMERIA

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