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Vaginitis

vaginosis
Dra. Ana Celina Bermdez de Estrada

VAGINOSIS BACTERIANA
VAGINITIS POR CANDIDA
VAGINITIS POR
TRICOMONAS
VAGINITIS INFLAMATORIA
VAGINITIS ATROFICA
CERVICITIS

La vagina normal

La secrecin vaginal normal


esta compuesta por:

Secreciones vulvares: de la
glndulas sebceas,
sudorparas, de Bartolin y
de Skene.

Trasudado de la pared
vaginal, clulas exfoliadas
de la vagina y del cuello,
moco cervical, liquido
endometrial y de la trompa,
microorganismos y sus
productos metablicos

Tipo y cantidad de clulas


exfoliadas, moco cervical y
secreciones del tracto
genital superior dependen
del ciclo hormonal

Flora vaginal normal

Predominantemente aerobia

Promedio con 6 especies bacterianas

La mas comn lactobacilos productores de perxido


de hidrogeno

La microbiologa esta determinada por:

PH normal de la vagina de 4.5 que se mantiene por


la produccin de acido lctico
Clulas epiteliales ricas en glucgeno, rompen el
glucgeno en monosacridos que se convierten en
acido lctico en las mismas clulas y en los
lactobacilos

Flora vaginal
Acidofilos
facultativos
H2O2

Otras bacterias
10%
Aerobios facultativos
Staphilococcus epidermidis

Sp estreptococcus

Garnerella vaginalis

Lactobacillus crispatus

Lactobacillus jensenii
Lactobacillus fermentum

Anaerobios
Sp bacterioides

Lactobacillus yasseri

Provotella
Peptostreptococcus
Mycoplasma hominis

Ureaplama urealyticum

Secreciones vaginales
normales

Consistencia flocular

Blanca

Localizada en la zona de declive

Preparacin al fresco: muchas


clulas epiteliales superficiales,
pocos leucocitos, alguna o ninguna
clula clave

Clulas clave: clulas superficiales


con bacterias adheridas,
normalmente Gardnerella vaginalis

Puede aadirse KOH al 10% para


buscar elemento fngicos

Tincin de Gram: clulas


epiteliales superficiales normales a
predominio de bacilos Gram
positivos(lactobacilos)

VAGINOSIS BACTERIANA

Constituye una alteracin masiva de la micro


ecologa de la flora vaginal

Alcalinizacin repetida de la vagina: RS y ducha


vaginales

CAMBIOS DE LA FLORA
BACTERIANA: VB

Sp de lactobacilos disminuidos o ausentes

Aumento logartmico de concentracin de


Gardnerella vaginalis

Aumento logartmico de conjunto de bacterias con


potencial patgeno

VB:
CAMBIOS BIOQUIMICOS
Vaginosis
bacteriana

Liquido vaginal

Incremento de las concentraciones de la


diaminas, poliamidas y cidos orgnicos

PH elevado

Factores de virulencia aumentados:


endotoxinas fosfolipasas, proteasas, etc.

Molculas de respuesta inflamatoria en el


husped aumentada: citocinas, interleucinas,
prostaglandinas

Ambiente acido(3.8
a 4.2)

Diagnostico clnico

Secrecin vaginal gris

Olor a pescado

Adherida a paredes
vaginales

Secrecin de
asintomtica , leve a
abundante

Puede contener burbujas

Secrecin se nota
particularmente despus
del coito

VB:
diagnostico

3 de 4 criterios

1. secrecin: homognea, delgada, adherente, gris


Blanco
2. PH mayor de 4.5
3. liberacin de olor aminado
4. clulas indicio o clulas clave

VB:
pruebas de laboratorio

PH

Olor aminado : prueba de WHIFF

PAP: clulas clave o indicio, leucocitos


particularmente ausentes

Tincin de Gram

Cultivo. No recomendado

ARN ribosmico de G. vaginallis

Tratamiento VB
Metronidazole oral
500mg 2vd por 7d.
2 gramos dosis nica
2 gramos da 1 y 3

Metronidazole
embarazada

Metronidazole vaginal
Metronidazole gel
0.75% , 5 gr , 1 o 2
veces al dia por 5 das
Clindamicina
300mg 2vd por 7d
Clindamicina vaginal
2%, 5g, c/d por 7d
Clindamicina vulos 100
mg por la noche por 3 das

Clindamicina embarazada

Vaginosis bacteriana
complicaciones
ginecolgicas

obsttricas
Parto prematuro

Endometritis post parto

Infeccin post cesrea

Corioamnionitis

Infeccin post aborto

Perdidas en el 2 trimestre

RPM

Endometritis y
hemorragia anormal
EPI
Infeccin post
histerectoma

Aumenta el riesgo
de VIH

Candidiasis vulvovaginal

Segunda causa mas frecuente

75% e la mujeres la presenta aunque sea una vez


en la vida

45% dos o mas episodios

pocas infeccin crnica recurrente

CVV
etiologa

Cndida albicans en el 85 al 90%

Otros:
cndida glabrata
cndida tropicalis

Cndida albicans
hongo Dimrfico

blastospor
as
Son responsables de la
transmisin y colonizacin
asintomtica

Micelio: masa de hifas

Son el resultado de la germinacin de las


blastosporas y potencian la colonizacin y
facilitan la invasin tisular

CVV
factores predisponentes

Edad: segunda dcada

Raza negra

Factores conductuales

TRH con hormonas estrogenicas

Embarazo

Anticonceptivos

Diabetes mellitus

Antibiticos

Factores diversos: prendas de vestir, aumento de la humedad


y temperatura en la regin perineal, deficiencia de hierro,
duchas comerciales, papel higinico perfumado, piscinas con
aguas cloradas, productos para higiene femenina.

CVV
cuadro clnico
Examen fsico

sntomas

Prurito vulvar (mas frecuente)


Secrecin grumosa

Dispareunia

Ardor vulvar

Dolor vaginal

Eritema, edema de la piel


de los labios y de la vulva

Disuria externa

Olor mnimo cuando esta presente


Los sntomas se exacerban antes de la
menstruacin

Formacin de fisuras

Irritacin

Lesiones perifricas
pustulopapulosas
Vagina eritematosa
Secrecin adherente
blanquecina

Cuello normal

CVV
clasificacin
No complicada

complicada
Sntomas
recurrentes

Aparicin espordica o infrecuente

Sntomas leves o moderadas

Probablemente por Cndida albicans

Mujeres inmunocompetentes

Sntomas graves
Cndida no albicans
Mujeres
inmunodeprimidas:
diabticas

CVV
Diagnostico
1. clnica
2. PH suele ser normal de 4.0 a 4.5
3. preparaciones de secreciones vaginales: aparecen
elementos fngicos en el 80% de los casos: levaduras
germinando ,bien micelios en casos graves puede
haber un discreto aumento de la clulas inflamatorias
4. PAP
5. la prueba de Whiff es negativa
6. cultivo para hongos, mtodo mas sensible

Examen al fresco, Gram y


cultivo

tr

CVV
TRATAMIENTO

Tratamiento mas comn son los AZOLES


alivio sintomtico
negativiza los cultivos
sntomas usualmente ceden en tres das
no hay mayor efectividad de uno sobre otro
itraconazol y fluconazol de menor toxicidad
no hay tratamiento ideal
ninguno es fungicida
ketokonazole: hepatotoxicidad, rara pero grave
azoles vaginales: es seguro y libre de efectos
indeseables, pueden dar ardor vaginal.

Vaginitis candidiasica
aguda en el embarazo

Una sola dosis alta de clotrimazole resulta eficaz

Todos los azoles pueden utilizarse en cualquier


etapa del embarazo

Los azoles orales estn contraindicados

CVV
tratamiento
complicada

No complicada

Dosis adicional de
Fluconazole 72 horas
despus de la primera

Fluconazole 150 mg

Eficacia similar a los azoles tpicos

Tratamiento tpico de
10 a 14 das
Tratamiento adyuvante
con esteroide tpico:
hidrocortisona al 1%

Deben eliminarse
factores predisponentes

CVV recurrente
tratamiento

Cuatro o mas episodios en un ao

Diagnostico debe confirmarse con examen


microscpico o cultivo

Descartar dermatitis atpica crnica o


vulvovaginitis atrfica

Fluconazole c/3 d, 3 tandas, luego dosis supresora


de mantenimiento de 150 mg semanales durante 6
meses

CVV
diagnostico deferencial

Vaginosis

Vaginitis por tricomonas

Hipersensibilidad

Vulvovaginitis irritativa y alrgica

Leucorrea fisiolgica

VAGINITIS POR
TRICOMONAS

ENFERMEDAD DE
TRANSMISION SEXUAL

Agente etiolgico:
Trichomona vaginalis,
infecta vagina, uretra,
glndulas parauretrales,
glndulas de Bartolin

Tasa de transmisin alta

Trofozoito anaerobio

En el hombre es
asintomtica

Tricomoniasis vaginal

Puede aislarse en baos y agua poco clorada como


piscinas

Puede estar en orina y semen

Tricomoniasis
presentacin clnica

Asintomtica en un 50%

Secrecin profusa maloliente

Prurito vulvar

Dolor vaginal

Dispareunia

Secrecin gris sucio a verdeamarilla

Puede ser espumosa

En general liquida

Eritema vaginal parchado y


Colpitis macular: cuello en
fresa

Tricomoniasis
diagnostico

Clnica

PH de las secreciones vaginales normalmente es mayor


de 5

Estudio microscpico: tricomonas mviles y un numero


aumentado de leucocitos, puede haber clulas clave
presentes debido a su frecuente asociacin con vaginosis
bacteriana

La prueba de Whiff puede ser positiva

PAP

Cultivo

Otros: anticuerpos monoclonales y prueba de reaccin en


cadena de la polimerasa

Complicaciones
tricomoniasis

Trabajo de parto prematuro

Parto pre trmino

Ruptura prematura de membranas

Bajo peso al nacer

Aumenta la transmisin y contagio del VIH

Enfermedad plvica inflamatoria asintomtica

Otras ETS: buscar gonorrea, chlamydia, sfilis

Celulitis en la colpotomia despus de histerectoma

Tricomoniasis
tratamiento

Metronidazole
monodosis: 2 gr orales
multidosis:

500 mg 2/d por 7 d

si no responde repetir igual


si falla: 2gr c/d por 5 d o por 7 d
2 gr de tinidazol c/ d por 5 das
tratar al compaero sexual
no se debe utilizar metronidazole en gel
en pacientes refractarios tomar cultivo para probar la sensibilidad
del metronidazole y tinidazole

Criterio diagnstico

pH vaginal

Normal

Vaginosis bacteriana

Vaginitis porTrichomonas

Vulvovagi
nitis
porCandid
a

< 4.5

> 4.5

> 4.5

< 4.5

Flujo vaginal

Claro o blanco flocular

Blanco, grisceo, homogneo

Amarillo, verdoso, homogneo, con


frecuencia espumoso

Blanco, en
agregados
adherentes

Prueba de aminas (olor a


pescado)

No

No

Microbiota vaginal

Lactobacillusspp.

Gardnerella vaginalis
Micoplasmas
y anaerobios

Trichomonas vaginalis

C.
albicansy
otras
levaduras

Examen microscpico

Clulas epiteliales,
predominio
deLactobacillus.

Clulas clave. Escasos


polimorfonucleares, flora mixta

Trichomonas vaginalis, leucocitos

Levaduras,
seudomiceli
os
leucocitos,
clulas
epiteliales.

Vaginitis
inflamatoria

Vaginitis
inflamatoria

clnica

diagnostico

Vaginitis
exudativa
Vaginitis
difusa por
inflamator
exfoliacin de
ia
clulas
vaginales de
causa
desconocida

Secrecin
vaginal
purulenta
Ardor
Irritacin
vulvovaginal
Dispareunia
Prurito vulvar
menos
frecuente

Clnica
Siempre PH
mayor de 4.5

Pocos bacilos
largos gram
positivos y
cocos Gram
positivos
generalmente
estreptococos

Exfco:
Eritema vulvar
Puntos
equimticos
vulvovaginales
Colpitis
macular

Tratamiento
Clindamicina al
2%, 5gr c/d por
7 das
Si recidiva
repetir
clindamicina y
prolongar por 2
semanas

Vaginitis atrfica
Cuadro clnico
Vaginitis inflamatoria por falta de
estrgenos
Cuadro clnico
Secrecin vaginal purulenta
Dispareunia
Sangrado postcoital
exploracin:
Atrofia de los genitales externos
Perdida de la rugosidades vaginales
Mucosa vaginal friable
Examen microscpico:
Predominio de celular parabasales
Aumento de leucocitos

Tratamiento
Estrgenos tpicos
1 g de crema de
estrgenos conjugados
diarios durante 1 o 2
semanas
Considerar estrgenos
sistmicos

cervicitis

Ectocervix :epitelio
escamoso

endocervix. Epitelio
columnar

Secrecin endocervical
purulenta, amarillo-verdosa

Ectopia cervical con


sangrado fcil

Examen al fresco: aumento


de neutrfilos, Gram
positivo para gonococo, si
es negativo el diagnostico
de presuncin es cervicitis
por clamidia

Cervicitis
tratamiento

Antibiticos

Tratar compaeros sexuales

Gonococo:
ciprofloxacino 500mg
Ceftriaxona 125 mg
levofloxacino 250 mg

chlamydia:
azitromicina 1 g oral
doxiciclina 100mg 2v/d por 7d

bibliografa

Berek Jonathan S, Ginecologa de Novak. 14 edicin


LWW editores, Barcelona 2008

Faro Sebastin Soper, David, Enfermedades


infecciosas en la mujer, 1 Edicin, McGraw Hill
Interamericana, Mxico, DF, 2002

Cunnigham Gary et al. Williams Obstetricia, 23


edicin, McGraw Hill Interamericana, Argentina
201O