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NOTAS DE ENFERMERÍA

NOTAS DE ENFERMERÍA

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Universidad Nacional de Trujillo Facultad de Enfermería Dpto.de Enfermería del Adulto y Anciano Ms. A Marcela Urbina B Prof. Principal D.

E REGISTRO DE ENFERMERÍA Registrar las acciones cumplidas de enfermería y sus resultados, es una tarea esencial de la enfermera; las acciones de Enfermería comunican tanto en forma oral como por escrito, en forma veraz, clara y lógica describiendo con precisión toda la asistencia prestada a través del proceso de enfermería (PE) El registro de Enfermería es un indicador de calidad de enfermería, el cual ha sido reconocido por el Ministerio de salud, Las Enfermeras tienen generalmente personas específicas a quienes rinden los informes, a la jefe del equipo, cuando la hay o la Enfermera jefe del siguiente turno, o la coordinadora DEFINICIÓN: * Son registros que realiza la profesional de enfermería en el expediente o historia clínica, donde expresa datos pertinentes y significativos del estado del paciente, la evaluación de las modificaciones de su estado, las reacciones a las pruebas diagnósticas y a las medidas terapéuticas aplicadas, tanto por ella misma como por otros miembros que conforman el equipo de salud. * Documento legal y formal escrito o impreso que se considera como indicador del desempeño de las enfermeras profesionales, respecto a la evolución del cuidado que se brinda a la persona sana o enferma estructurado según las normas establecidas en el SOAPIE FINALIDAD:  Es la comunicación del proceso de atención o cuidado de enfermería a todo el quipo de Enfermería y equipo sanitario.  Proporciona datos que la Enfermera utiliza para identificar y apoyar diagnósticos de Enfermería  Proporciona una imagen global del estado de salud del cliente UTILIDAD: 1. El equipo de Enfermería y el equipo de salud, puede tomar decisiones respecto estado de salud de los pacientes, durante las 24 horas del día que brinda atención de enfermería 2. Como documento legal, utilizándose como medio probatorio en proceso judicial, el contenido del registro documenta el nivel de la asistencia prestada en un establecimiento de salud. 3. Como información a las estudiantes, porque es una forma eficaz de conocer la naturaleza de una enfermedad, ayuda a identificar patrones funcionales y de respuestas humanas, e información comunes en pacientes con problemas médicos similares. 4. El profesional de enfermería realizará estudios de investigación extrayendo datos estadísticos relacionados con la frecuencia de los trastornos clínicos, complicaciones etc.

evitar palabras innecesarias ejm: “Paciente con los dedos del pie izquierdo que se perciben bien calientes (se subraya en el ejm. traslado. Debe ser concisa:La información debe ser breve . preparación para pruebas de dx o cirugía. No utilizar abreviaturas o símbolos: Porque pueden confundir ejm O. es “Come solo el arroz deja el pollo y el pan del almuerzo. Debe estar bien ordenado: La información debe seguir un orden.Los siguientes datos deben ser actuales:signos vitales. Debe terminar el registro con la firma y sello así como con el Nº del colegio profesional: la firma de la enfermera debe ser completa como figura en su DNI. admisión. alta o fallecimiento. adecuado. Usar ortografía correcta y letra legible: Para aumentar la exactitud de la documentación de igual manera una letra legible ayuda a conocer la información . Debe ser objetiva: El registro debe contener información. 9. Lo innecesario) 10. regular o malo: porque son sometidos a interpretaciones que difiere de persona a persona. 11. oye siente. Debe ser subjetiva: El registro debe contener información obtenida del interrogatorio y que solo es apreciado por la paciente ejm la paciente refiere “Tengo dolor abdominal” 4. Debe incluir observaciones de otros cuidadores hechas por otros profesionales: ejm “apósitos quirúrgicos retirado por el DR. (once daily. Sirve para evaluar la calidad de la asistencia de la enfermera profesional del equipo de salud. debe ser fiable:La información debe ser exacta ejm:”herida abdominal de 6 cm de longitud. confunden para ello se ha establecido por MURPHY. tampoco usar deducciones ejm:” tiene poco apetito” el dato que se debe registrar. se recomienda usar letra imprenta cuando no es legible 7. No usar bueno. las notas desordenadas no ayudan. administración de medicamentos y tratamientos. 8. 5. descriptiva es decir lo que el profesional de enfermería ve. Gómez. Debe ser confidencial: La información no debe ser revelada a otros pacientes o personas no implicados en la atención. BURkE(1990) en el siguiente orden: S= subjetivo O= Objetivo A= análisis o diagnostico P= plan o objetivo del plan I= intervención E= evaluación o resultado esperado 12. tratamiento de emergencia. sin enrojecimiento” es más exacta y descriptiva que “Gran herida abdominal esta cicatrizando bien”. NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA 1.5. 6. 2. 13. una vez al día) puede ser interpretado como ojo derecho. regulares pulmones limpios. Debe ser actualizada:La información debe ser actual y que corresponda al turno del día registrado.D. Anotar con tinta azul o negro para turnos de mañana y tarde y tinta roja para turnos de noche: Las observaciones hechas al paciente por la . huele por ejemplo respiraciones 16 por minuto. la confidencia esta respaldada legal y éticamente. oído derecho. 3.

TIPOS DE REGISTROS: Según Yyer(1997) y Camp. consiste en una especie de diario formato de historia que se usa para registrar eventos de los cuidados del paciente que ocurren durante el turno.m Nota: Paciente alerta. Elementos: • Una base de datos: La enfermera lleva una historia de enfermería que consiste en la valoración con un marco de referencia de enfermería y un examen físico orientado a detectar problemas en la funcionalidad y que requieran de un cuidado de enfermería. Se administro mylanta (Se administro mylanta) no valido.adaptado del método utilizado por medicina. fundamento y evaluación. SOAP.enfermera durante la noche son de gran importancia para las decisiones del equipo de salud respecto al estado de salud del paciente 14.. REGISTRO NARRATIVO: Es el más conocido por las enfermeras. intervención de enfermería. (No hay que olvidar que el examen físico de enfermería no es para hacer diagnósticos de patologías. No usar borrador.Ejm: Fecha 15.REGISTRO ORIENTADOS A PROBLEMAS: Son varios los registros orientados a problemas: 1. ruidos intestinales disminuidos en cuadrante supero derecho. no refiere dolor recibe líquidos endovenosos.05 Hora 12 a. sino del grado de ayuda que requiere el paciente y de los riesgos a que esté expuesto en el presente y en el futuro) Este registro exige que haya una lista de problemas que para las enfermeras significa diagnósticos de enfermería. No dejar espacio entre un registro y otro: porque puede ser llenado sin corresponder. en enfermería cuenta con una adición en la sigla y se conoce como SOIPIE. Firma…………… B. tratamiento y las respuestas del paciente a los tratamientos. que incorpora todos los pasos del proceso de enfermería al registro diario que se enfoca a problemas. liquid paper: Porque es observado legalmente 15. contemplan tres tipos de registros :  Registros narrativo  Registros orientado a problemas  Registros sobre un área de interés específica A.06.. orientado responde a estímulos verbales. ruidos respiratorios bilaterales claros Tose y respira profundamente sin ayuda. intervenciones. este tipo de registros se sigue usando. • • Planes iniciales: Es el registro del plan de cuidados de enfermería que se considera Dx. Tachar o poner entre paréntesis no valido y firmar al costado en caso de equivocación: ejm. 15. objetivo. Notas de Progreso: Se escriben los registros de los problemas o diagnósticos de enfermería identificados según el número que tengan en la lista y cada . Dext 5% en AD a xx gotas por minuto. En nuestro medio. En un párrafo sencillo se describe el estado del paciente.

.. • Las notas de progreso: Durante el turno la enfermera ha identificado las áreas de problemas específicos que ha señalado con asteriscos y anuncia los problemas en las notas de progreso utilizando en lo posible la nomenclatura aprobada según la NANDA . Ejm de registro: 14. 74 Kg. O: Datos objetivos. El P.m S---. de ensure. 05 8 a. Evaluación del cuidado. P------Solicitar orden para ínter consulta con nutricionista y hablar con la esposa durante las horas de visita I------. Se creo para eliminar los planes de cuidado tradicionales y ofrecer un registro conciso del cuidado de enfermería que se había planeado y dado.Problema I.03. . La esposa le traerá alimentos que le gustan de la casa Firma………. E------La nutricionista lo visitó y acordó cambiar las opciones del menú.E. En cada turno la enfermera responsable valora al paciente y establece los cuidados de rutina y marca en la hoja de flujo en su turno y firma. I: Intervención.Surgió del modelo proceso de enfermería: P. E: Evaluación Ejm:Diagnostico de enfermería: Alteración de la nutrición menos de los requerimientos corporales R/c aumento de las demandas calóricos secundarias a su enfermedad. Intervención E. m La nutricionista lo visitará en la tarde 3 p. se marca con un asterisco y son estos los mismos que van a ser objeto de las notas de progreso en los registros. talla 1.I. P: Plan de atención. cepta 45cm..No me gusta el ensure con sabor a chocolate me gustaría comer algo de la casa O-----Peso. I: interpretación o interferencia de los datos. ingirió la mitad del desayuno.12 a. están diseñadas para 24 horas y constan de un lista de criterios específicos de valoración agrupados en categorías de necesidades humanas o de patrones funcionales de salud.m.90cms. I------Perdida significativa de peso. S: Datos subjetivos.nota se escribe respondiendo a la sigla SOIPIE que corresponde a los siguientes elementos. Elementos: • Hoja de flujo: que contiene la valoración y el cuidado consecutivo impresos . Los aspectos alterados vistos en la valoración. 3 libras en tres días.

se siguen haciendo notas para el mismo hasta cuando se resuelva C. A: Acciones (intervenciones de enfermería para esta preocupación En particular. estas intervenciones también llevan el numero correspondiente al problema Ejm: 28. 12 a. acciones y respuestas para cada preocupación Las preocupaciones se identifican durante la valoración en la admisión y en la continua. Los diagnósticos se enuncian y se enumeran mientras sigan vigentes. R: Respuesta del paciente a las intervenciones. Las preocupaciones no se llaman problemas sino focos específicos por lo que Foco es la palabra clave que se utiliza para describir las preocupaciones. pero la enfermera no se limita a Dx de enfermería o problemas . la enfermera presenta un enunciado original utilizando el formatote tres partes PES.No se hace una lista separada de problemas. REGISTRO CON UNA AREA DE INTERÉS ESPECIFICO: Es un método de identificar las preocupaciones acerca del paciente y organizar los registros narrativos de modo que comprendan: datos.05 P# 1: Riesgo de trauma R/c mareo IP# 1: Se enseña al paciente a pedir ayuda cuando se Levanta.m Cada problema se evalúa por lo menos una vez por turno .Se coloca el timbre cerca. refiere sentirse mucho mejor Por mucho tiempo se utilizo formatos donde se registraron las notas de enfermería pero a raíz de revisiones y experiencias nivel mundial las enfermeras americanas crean un ENFOQUE INNOVADOR que perfecciono la documentación sin incurrir en repeticiones MURPHY.05 3 p m 4 p. se administra Déme rol R: Refiere disminución del dolor.m Dolor D: Se queja de dolor en la incisión A: Cambio de posición. Foco Notas de progreso 23.Si el problema sigue vigente. Elementos: • Identificación de áreas de interés para el paciente • Notas de progreso: pueden reflejar el análisis y conclusiones con base en los datos Para cada foco de preocupación la nota de progreso respectiva tiene la sigla: D: Datos subjetivos y/o objetivos que sustentan el foco de interés. una vez que se haya identificado el problema se registran las intervenciones específicas.continua con mareo Firma………… 8 a.03.• Si el problema no está en la lista de NANDA. BURKE en 1990 esquematiza el denominado SOAPIE . siguen manteniendo el mismo número en todos los registros. Ejm.03.m EP# 1: Cada vez que va a levantarse pide ayuda.

9ª c A---Hipertermia R/c inflamación en miembros inferiores P---Paciente será capaz de presentar temperatura normal I---Aplicación de medios físicos E—temperatura oral 36. Interamericana S.A. SOAPIE.B (1999) Fundamentos d e Enfermería. I---Coordinar en nutrición para administración de dieta rica en residuos. Ed Orión Editores Ltda.F. . Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la persona o paciente. es una forma lógica y narrativa de presentar los datos que maneja la enfermera. 7ma ed. Curso de Enfermería Moderna. México 3. Ejemplo# 2: S---Paciente refiere “fácilmente me estriño” O---Heces duras una vez al día.Intervención E--.Análisis o diagnostico P---.Dato subjetivo O--.MC Graw. Ejemplo# 1: S----Paciente refiere tengo escalofríos O---Temperatura oral 38. observaciones y evaluación que realiza la enfermera. Andrómeda S.G. Castillo.hill. E—Una deposición de consistencia normal REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.5º C. E. 5ta ed. S---.A. Lima. 2.que en nuestro medio ha sido reconocido en el 2001 por el Ministerio de salud (MINSA) al presentar como indicador hospitalario de calidad. Gutiérrez. 4. Mexico. por indicación médica guarda reposo A---Riesgo de estreñimiento R/c disminución de la actividad normal P---Paciente será capaz de normalizar su patrón de eliminación fecal.(1997) El Proceso de Enfermería. Colombia.Plan o objetivo del plan I---. Ed. así como las intervenciones.Dato objetivo A---.Tambien se conoce como estructura o siglas del registro de enfermería. Wolf.Evaluación o resultado esperado. (2002) Guia para elaborar Proceso Registros y protocolo de Enfermería. Ed Grafica navarrete S.A. Ed. Cortez. Kozier. W (1991).. Registros de Enfermería al SOAPIE.

03.05 .05 Formato SOEPIER 13.03.Formato EPIE 13.

Formato EPIE Formato SOEPIER Formato SOEP .

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