Competencia

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Proceso de Atención de Enfermería
COMPETENCIA:
Elabora y ejecuta el Proceso de Atención de Enfermería con la finalidad de brindar
atención integral del cliente en el área clínica, tomando en cuenta las
necesidades humanas básicas según Abraham maslow y las necesidades
funcionales de la salud de Marjory Gordon.

CRITERIOS DE VERIFICACIÓN:
- Define el PAE de acuerdo a tres indicadores: objetivos, organización y
características.
- Define, analiza y describe en secuencia las fases del PAE.
- Identifica en la valoración los problemas y necesidades del cliente tomando
en cuenta su condición física, psicológica, social y espiritual.
- Realiza diagnósticos de Enfermería, tomando en cuenta las etapas de la
fase diagnóstica, la categoría diagnóstica y las directrices según la
taxonomía NANDA.
- Prioriza los diagnósticos de Enfermería, de acuerdo a la jerarquización de
las necesidades según Maslow y Kalish.
- Plantea los objetivos, en base a los diagnósticos de Enfermería.
- Realiza el plan de cuidados para la resolución de los problemas reales o
potenciales del cliente.
- Registra las intervenciones de enfermería, aplicando el sistema DIR
(Datos, Intervenciones y Resultados obtenidos).
- Realiza el PAE y lo ejecuta en las prácticas clínicas.

Historia del PAE.

- El Proceso de Atención de Enfermería es considerado por primera vez
como un proceso distinto, Por Hall en 1955.
- Johnson, Orlando y Wiedenbach consideraron, un proceso con 3 etapas:
valoración, intervención y evaluación, en (1959-1963).
- Yura y Walsh (1967), describieron el proceso con 4 etapas: valoración,
planificación, realización y evaluación.
- Callista Roy, Aspinall y otros (en 1974-1976), añaden la fase diagnóstica y
describen el Proceso de Atención de Enfermería con 5 fases:
1. Valoración, 2. Diagnóstico, 3. Planificación, 4. Implementación, 5.
Evaluación.

1
 DEFINICIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LA
NANDA.
“El proceso de enfermería es un método ordenado y sistemático para
obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y la
comunidad, con el fin de planificar, ejecutar y evaluar el cuidado de
enfermería”.
Es la aplicación del método científico a la práctica de Enfermería.

Según Patricia Iyer, el Proceso de Atención Enfermería (PAE), puede ser definido
de acuerdo a 3 INDICADORES, y son los siguientes:
1.- Objetivo 2.- Organización 3.- Características.

1. Objetivo del PAE.- El objetivo principal del PAE, es dar un marco de

referencia dentro del cual las necesidades del sujeto de atención, la familia
y la comunidad puedan ser atendidas de forma integral, es decir tomando en
cuenta sus necesidades físicas, psíquicas o emocionales, sociales /culturales
y espirituales.

2. Organización del PAE.- Está organizado en 5 fases secuenciales:

1.-Valoración, 2.-Diagnóstico, 3.- Planificación, 4.-Implementación
5.-Evaluación.

3. Características del PAE.- Características o propiedades:

 Tiene una finalidad, porque se dirige a un objetivo.
 Es sistemático, porque parte de un planteamiento organizado para
alcanzar el objetivo.
 Es dinámico, porque responde a un cambio continuo orientado según
las respuestas del cliente.
 Es continuo, porque sus fases se interrelacionan unas con otras en
forma continua.
 Es participativo, porque se basa en las relaciones recíprocas entre
Cliente - enfermera(o).
 Es flexible, porque se puede adaptar al ejercicio de la Enfermería
en cualquier área de la salud, sea comunitaria o clínica; y porque sus
fases pueden ser utilizadas sucesiva o conjuntamente.
 Es individualizado, porque se realiza la atención del cliente de
acuerdo a sus necesidades específicas.
 Se basa en un marco teórico- científico amplio, porque ha sido
concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencia y
Humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo según las
diferentes teoristas en Enfermería.

IMPORTANCIA DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

1.- Repercusiones del PAE sobre la profesión.-
 Permite diferenciar la profesión de Enfermería de la profesión Médica y
de otros profesionales de la salud.

2
  Asegura la calidad de los cuidados del paciente, familia y
comunidad.
 Asegura la atención individualizada del cliente
 Permite evaluar el impacto de las intervenciones de Enfermería
 Proporciona información para hacer investigación.

2.- Repercusiones del PAE sobre el paciente.-

 Le permite participar en su propio cuidado
 Le garantiza la respuesta a sus problemas reales y potenciales
 Le ofrece atención individualizada, continua y de calidad.

3.- Repercusiones del PAE sobre el profesional en Enfermería.-

 Facilita la comunicación entre profesionales
 Concede flexibilidad en el cuidado,
 Genera respuestas individuales y satisfacción en su trabajo,
 Permite conocer objetivos importantes para el paciente,
 Propicia el crecimiento profesional.

I.- PRIMERA FASE DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

LA VALORACIÓN

Es la recolección de datos en forma organizada y sistemática a través de diversas

fuentes, con el fin de identificar los problemas reales y potenciales del paciente,
familia o comunidad, con la finalidad de diagnosticar, planificar, implementar y
evaluar los resultados esperados.
Constituye la base para realizar los diagnósticos de Enfermería, plantear los
objetivos o resultados esperados, llevar a cabo las intervenciones y evaluar los
resultados de las intervenciones de Enfermería, en base a los objetivos de la
planificación.
La valoración consta de 2 partes:
1.- Recolección de datos
2.- Registro de datos.

1.- RECOLECCIÓN DE DATOS.- Consta de: 1.- Tipos de datos.2.- Fuentes de

datos 3.- Métodos de recolección de datos.

A) TIPOS DE DATOS:
a) Datos subjetivos.- Comprenden las percepciones del cliente y sus
sentimientos e ideas sobre sí mismo y su estado de salud. Por ejemplo:
descripción de dolor, fatiga, frustraciones, incomodidad, náuseas y otros.
Esta información se obtiene del cliente.
b) Datos objetivos.- Se pueden observar y medir. Esta información se
obtiene generalmente a través de los sentidos (vista, olfato, oído y tacto)
durante la exploración física del cliente, por ejemplo: la frecuencia
respiratoria, la presión arterial, el edema y otros.

3
 c) Datos de antecedentes.- Consisten en hechos que han ocurrido
anteriormente. Por ejemplo: hospitalizaciones anteriores, patrones
normales de eliminación, enfermedades crónicas u otros.
d) Datos actuales.- Se refieren a la enfermedad actual. La enfermera
interroga cuando empezaron los síntomas, si el comienzo fue brusco o
gradual, si están siempre presentes o aparecen de vez en cuando.
También pregunta la duración de los síntomas. Registra información
específica como localización e intensidad de un síntoma.

B.- FUENTES DE DATOS

a) FUENTE PRIMARIA.- El cliente, constituye la fuente primaria que debe
utilizarse siempre para recolectar los datos subjetivos pertinentes. Puede
proporcionar la información más exacta sobre los cuidados que precisa, la
percepción de los síntomas, y otros datos necesarios para el plan de
atención.
b) FUENTES SECUNDARIAS.- Pueden dar información acerca del
cliente:
1.- Familia y allegados.- En casos graves o situaciones de urgencia,
pueden dar datos sobre medicaciones actuales, alergias, comienzo de la
enfermedad y otras informaciones acerca del cliente.
2.- Miembros del equipo de salud.- Cada miembro del equipo de salud
(médicos, enfermeras(os), profesionales afines, y empleados no
profesionales), constituye una fuente secundaria potencial de
información.
3.-Registros médicos.- Pueden contener información de tratamientos
anteriores o pueden proporcionar nueva información actualizada.
4.-Otros registros.- Otros registros como los educativos, pueden
contener información, por ejemplo: inmunizaciones, enfermedades
previas y otros.
5. Revisión de la literatura.- Ayuda a la enfermera(o) a completar la
base de datos de la valoración con información pertinente, exacta y
completa.
6.-Experiencia de la enfermera.- Por ejemplo, después de prestar
cuidados a un cliente con dolor abdominal la enfermera habrá aprendido
a reconocer más rápidamente la conducta que muestra un cliente que
sufre dolor agudo.

C.- MÉTODOS O TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS :

1.1. La observación
1.2. La entrevista
1.3. La exploración física.
1.4. Historia de Enfermería
1.5. Datos de laboratorio
1.6. Medios diagnósticos

Estas técnicas proporcionan a la enfermera una forma sistematizada y lógica

de recoger los datos necesarios para el diagnóstico y plan de cuidados.

4
2.- DOCUMENTACIÓN:
Es el registro de los datos obtenidos en la valoración, debe realizarse también en
las fases subsiguientes del PAE. Todo lo que se oiga, vea, perciba o instruya
debe notificarse con exactitud.
1 Las conclusiones de éstos datos de la valoración se convierten en diagnósticos
enfermeros.
2 Se debe asegurar que la recolección de los datos esté completa y se ajuste
a la verdad antes de agruparlos en el proceso de datos.

Objetivos de la Documentación:
1. Constituye un sistema de comunicación entre los profesionales.
2. Facilita la calidad de los cuidados.
3. Asegura la evaluación de los cuidados de enfermería proporcionados al
cliente.
4. Constituye una prueba de carácter legal.
5. Es la base de la investigación en enfermería.

La documentación de los datos de la Valoración, debe definir claramente aquellos

hallazgos que necesitan de intervenciones de Enfermería.

Normas para la Documentación de los datos de la valoración:

1. Registrar los datos en forma objetiva y sin prejuicios u opiniones personales.
2. Interpretar los datos, basándose en observaciones reales.
3. Evitar los términos vagos por ejemplo: Se encuentra bien, regular, normal;
porque estos adjetivos están sujetos a múltiples interpretaciones.
4. Documentar los datos en forma clara y concisa.
5. Registrar los datos con letra legible y con tinta que no se borre.
6. Registrar los datos aplicando ortografía y gramática.

II.- SEGUNDA FASE DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.

DEFINICIÓN SEGÚN LA ANA (American Nursing Associatión), 1995.

El diagnóstico de Enfermería es un juicio clínico que implica el “diagnostico y
tratamiento de las respuestas humanas del individuo, familia o comunidad a
problemas de salud reales o potenciales”. (American Nursing Associatión), 1995.

A).- ETAPAS DE LA FASE DIAGNÓSTICA.

La fase diagnóstica del PAE, tiene 4 etapas:
1.- PROCESO DE DATOS.
El proceso de datos incluye:

a) Clasificación de los datos de la valoración.- Implica distribuir la información

en categorías específicas. Por ejemplo:

5
Datos
Apendicetomía hace 3 años
Duerme 5 horas al día
Madre fallecida por cáncer
Vómitos 6 veces al día
Clasificación
Dato de antecedentes personales
Dato sobre patrón de sueño.
Dato de antecedentes familiares
Dato de enfermedad actual

b) Interpretación de los datos de los datos de la valoración.- Implica la

identificación de los datos significativos y su respectiva deducción (razonamiento
lógico de lo general a lo particular).
Por ejemplo:

Datos significativos Deducción

Temperatura 39 ºC Aumento de temperatura
Gestícula Posible dolor o nerviosismo
1.70 metros y 125 kilos Obesidad
Leucocitos 24.000/ mm3 Aumento de leucocitos

Con el caso anterior del cliente con temperatura de 39ºC, se analizan dos
deducciones distintas que se pueden hacer con datos significativos adicionales.

1.-Datos significativos Deducción

Temperatura 39 ºC
Leucocitos 24.000/ mm3 INCISIÓN QUIRURGICA INFECTADA
Incisión quirúrgica enrojecida
Drenaje purulento de la incisión

2.-Datos significativos Deducción

Temperatura 39 ºC
Turgencia de piel disminuida CLIENTE DESHIDRATADO
Lengua seca
Eliminación urinaria 200ml en 10 horas

TIPOS DE RAZONAMIENTOS:

1.-El razonamiento inductivo, se inicia con una serie de hechos específicos que
conducen a una conclusión. Por ejemplo: Un cliente de 80 años, enflaquecido,
con movilidad disminuida del lado izquierdo, con falta de control de esfínteres
(serie de hechos), presenta riesgo de úlceras por presión (conclusión).

2.-El razonamiento deductivo, se inicia con una generalización y pasa a lo

específico. Por ejemplo:

Una enfermera que trabaja en un Servicio de Cirugía, sabe que todos los clientes
post operados presentan dolor (generalización), basándose en este conocimiento
observa al cliente en busca de signos de rigidez postural, agitación, gemidos,
movimientos limitados, pulso acelerado y aumento de la presión arterial (datos
específicos).

6
c) Comprobación o validación de los datos.- La enfermera trata de verificar la
exactitud de la interpretación realizada de los datos. Por ejemplo:

Enfermera: Parece que está usted nerviosa Sra. Fuentes.

Cliente: Sí, estoy preocupada.
Enfermera: ¿Preocupada?
Paciente: Estoy muy preocupada por mi hijita de 2 años, tuvo fíe-
bre alta, mi esposo la ha llevado al Pediatra, y me te-
Mo que tenga una neumonía.

Validación: la Sra. Fuentes estaba preocupada por su niña, no por la cirugía que
le iban a realizar.

La validación, se puede realizar con el cliente, con la familia y con otros

profesionales de salud; dependiendo de cada caso en particular.

2.- SEGUNDA ETAPA DE LA FASE DIAGNOSTICA: ELABORACIÓN DEL

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

El resultado del proceso de datos es la categoría diagnóstica (problema y causa),

que constituye la estructura de las siguientes fases de planificación,
implementación y evaluación.

PARTES DE LA CATEGORÍA DIAGNÓSTICA

PARTE I. – EL PROBLEMA.- La primera parte de la categoría diagnóstica

especifica el problema que se ha identificado en la valoración. El problema indica
claramente cuales son las necesidades de cambio en el cliente y determina los
objetivos que implica este cambio.

Cuando se escribe la primera parte de la categoría diagnóstica, se deben

considerar 2 aspectos:
1.- ¿Cual es el problema que se deduce de los datos de la valoración?
2.- ¿Cuál es la gravedad del problema?

CALIFICATIVOS UTILIZADOS EN LA PRIMERA PARTE DE LA CATEGORÍA

DIAGNÓSTICA.

1.- Deterioro de, se refiere al cambio de un aspecto del estado normalmente

óptimo del cliente. Por ejemplo:

Deterioro del intercambio gaseoso, “relacionado con” secreciones bronquiales

abundantes y densas.

2.- Riesgo de, se refiere al problema que existe de que al cliente le ocurra algún
problema. Por ejemplo:

7
Riesgo de infección, relacionado con herida quirúrgica.

3.- Posible, señala un problema que el profesional de enfermería sospecha, pero

que necesita recoger más datos para confirmar o descarar su presencia. Por
ejemplo:

Posible incapacidad para el auto cuidado, relacionado con la afectación en la

capacidad de utilizar la mano derecha secundaria a una vía intravenosa

Calificativos que se añaden Ejemplos

En la primera parte del Dx.

Agudo Ansiedad aguda r/c...

Por exceso Deterioro de la nutrición por exceso r/c…
Por defecto Deterioro de la nutrición por defecto r/c….
Disminución Deterioro del gasto cardíaco: disminución r/c
Limitado(a) movilidad física limitada r/c……….
Ineficaz intercambio gaseoso ineficaz r/c…..
Incapacidad falta de adaptación familiar, incapacidad r/c
Deterioro Deterioro de la piel r/c ………

PARTE II.-LA ETIOLOGIA

La etiología, es la segunda parte del diagnóstico de enfermería. Para poder

prevenir, minimizar o aliviar el problema, se deben conocer sus causas.

La etiología, ayuda a preparar una intervención de enfermería concreta, que

prevenga, corrija o alivie el problema.

La etiología, refleja el conjunto de factores espirituales, ambientales,

Psicológicos, socioculturales y fisiológicos que parecen relacionarse con el
problema o contribuir al mismo.

EJEMPLOS DE FACTORES ETIOLOGICOS:

Factores ambientales = Ruido excesivo

Olores desagradables
Hipersensibilidad a la luz

Factores socioculturales= Recursos insuficientes para la nutrición

Barreras lingüísticas

Factores espirituales = Incapacidad para cumplir las prácticas religiosas

Dudas en sus creencias respecto a Dios.
Conflicto entre creencias religiosas y puesta en
Práctica de dieta prescrita.

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Factores psicológicos = Miedo a la muerte
Aislamiento social
Vínculo paterno- filial defectuoso

Factores fisiológicos= Dificultad en la deglución

Perdida excesiva de líquidos.

Ambas partes de la categoría diagnóstica, parte I y parte II, se unen con la frase
RELACIONADO CON = R/C denominada ELEMENTO LÓGICO. Por ejemplo:

Posible deterioro en la eliminación intestinal: estreñimiento, relacionado con

inmovilidad prolongada.

EJEMPLOS DE DIAGNÓSTICOS DE UN MISMO PROBLEMA PERO CON

ETIOLOGÍAS DISTINTAS.

1.- Deterioro de la nutrición: por defecto, relacionado con, dificultad en la

Deglución.
2.- Deterioro de la nutrición: por defecto, relacionado con, anorexia
3.- Deterioro de la nutrición: por defecto, relacionado con, sensación de
Soledad.

REGLAS DIRECTRICES PARA EVITAR LOS ERRORES MÁS COMUNES EN

LA FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
1. Identificar la respuesta del cliente no el diagnóstico médico,
No escribir por ejemplo “dolor relacionados con infarto de miocardio”.
( es incorrecto).
Puede escribirse:
“dolor relacionado con intolerancia a la actividad física”.

2.- Identificar el problema causado por el tratamiento o estudio

diagnóstico en lugar del propio tratamiento o estudio diagnóstico. Por
ejemplo:
“Ansiedad relacionada con cateterización cardiaca” (incorrecto).
“Ansiedad relacionada con la falta de conocimientos sobre la
cateterización cardiaca” (correcto).
3. Identificar la respuesta del cliente ante el equipo o instrumental en lugar del
propio equipo instrumental. Por ejemplo:
Ansiedad relacionada con el monitor cardiaco (incorrecto).
Déficit de conocimientos relacionado con la necesidad de monitorización
cardiaca.

4.-Identificar los problemas del paciente en vez de los problemas del

Profesional en Enfermería..
Por ejemplo:

9
 Posibles complicaciones relacionadas con un mal acceso vascular de
canalización. (Es incorrecto), porque indica un problema de la enfermera
para el inicio y mantenimiento de un tratamiento intravenoso.
Se debe expresar:
“Potencial de infección relacionado con la presencia de vías invasivas”. (Es
correcto), porque centra la atención en las necesidades del cliente.
5.-Identificar el problema del cliente en lugar de la intervención de enfermería.
Por ejemplo:
“Necesidad de la chata con frecuencia relacionado con patrones alterados
de eliminación” (incorrecto).
Deposiciones líquidas y frecuentes relacionadas con intolerancia a la
alimentación. (Es correcto).
6. Identificar el problema del cliente en lugar del objetivo. Los objetivos se
establecen según los problemas del cliente. Por ejemplo:
“El cliente necesita una dieta rica en proteínas” (incorrecto).
Se puede expresar:
“Posible deterioro de la nutrición: menor que las necesidades corporales,
relacionada con una ingesta inadecuada” (correcto), porque permite
elaborar un plan para corregir la etiología.

7.Hacer juicios profesionales libres de juicios de valor, supuestos o

deducciones. Los diagnósticos de enfermería se basan en datos subjetivos y
objetivos del paciente y no deben incluir creencias y valores personales de la
enfermera.
Por ejemplo:
“Posible deterioro de la integridad de la piel relacionada con malos hábitos
de higiene” (incorrecto), porque la enfermera supone que el cliente tiene
malos hábitos de higiene.
Se debe expresar:
“Posible deterioro de la integridad de la piel relacionada con falta de
conocimientos de la higiene perineal” (correcto).
8.Evitar formulaciones legalmente desaconsejable.
Las formulaciones que implican culpa, negligencia o mala práctica, pueden
originar juicios.

Por ejemplo:
“Angina recurrente relacionada con medicación insuficiente”. Implica una
prescripción inadecuada por parte del médico.
La correcta identificación del problema podría ser:
Dolor relacionado con el uso inadecuado de la medicación.
9.Identificar el problema y la etiología, para evitar invertir las 2 partes del
enunciado. El problema siempre va en la primera parte y la etiología en la
segunda parte de la categoría diagnóstica. La primera y la segunda parte siempre
deben ser diferentes. Por ejemplo:
Deterioro de la integridad cutánea (piel) relacionado con úlceras
Por presión. Es incorrecto, porque las dos partes son iguales.

10
 Se debe formular:
Deterioro de la integridad de la piel r/c inmovilidad del lado izquierdo.
(Correcto).
10. Identificar solo un problema del cliente en la formulación del diagnóstico.
Cada problema tiene diferentes resultados específicos esperados. Por ejemplo:
Deterioro de la nutrición por defecto y posibles úlceras por presión r/c
imposibilidad para deglutir y movilidad disminuida del lado
izqueirdo.(incorrecto).
Separar los problemas y las causas:
- Deterioro de la nutrición por defecto r/c imposibilidad para deglutir.
- Posibles úlceras por presión r/c movilidad disminuida del lado izquierdo.
11. Escribir siempre el elemento lógico “relacionado con” y no escribir “debido
a”, o cualquier otra forma que no sea la indicada.

Los diagnósticos de enfermería son fáciles de escribir si se toma en cuenta que:

La parte de formulación correspondiente al problema (parte I), atañe a la
respuesta del paciente a la enfermedad o alteración, mientras que la parte
correspondiente a la etiología (parte II), debe estar dentro del enfoque de
enfermería para diagnosticar y tratar, es decir, (Debe expresar lo que se va a
modificar con las intervenciones de Enfermería).
Al redactar el diagnóstico se pueden cometer errores como:
- Escribir más de un problema en un solo enunciado
- Elaborar diagnósticos confusos
- Expresar problemas de enfermería y no problemas del paciente.
- Hacer enunciados muy extensos o imprecisos e inespecíficos
- Omitir la perspectiva del paciente sobre sí mismo y su salud
- Invertir los componentes problema y causa.

Ventajas de un buen diagnóstico de Enfermería:

1. Facilita abordar el cuidado del paciente en forma individualizada
2. Facilita la comunicación profesional
3. Ayuda a determinar resultados en el paciente.
4. Ayuda al profesional de enfermería a articular con claridad el ámbito de la
práctica.

DIFERENCIA ENTRE EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Y EL

DIAGNÓSTICO MÉDICO.
Diagnóstico de enfermería Diagnóstico médico
Describe una respuesta humana a Describe una situación patológica o
los problemas de salud. de enfermedad

Es tratado por el profesional de Es tratado por el médico en el

Enfermería en el entorno de la entorno de la práctica médica.
práctica de Enfermería.

11
El médico centra su atención en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.
Los profesionales de enfermería, dirigen su atención a la identificación de las
respuestas del paciente a problemas de salud reales o posibles.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: APLICACIÓN AL PLAN DE CUIDADOS

La formulación de diagnósticos de enfermería proporciona una guía para el
proceso de planificación y selección de las intervenciones de enfermería para
alcanzar los objetivos trazados.
El diagnóstico de enfermería permite categorizar las actividades de enfermería en:
1) Independientes
2) Dependientes
3) Interdependientes

3.-TERCERA ETAPA DE LA FASE DIAGNOSTICA: VALIDACIÓN DEL

DIAGNOSTICO.
Para validar el diagnóstico de Enfermería, se debe verificar su exactitud a través
de las siguientes preguntas:
¿Es completa y precisa la base de datos?
¿Estoy ante un patrón funcional de la salud?
Los signos y síntomas que presenta el cliente, ¿Son característicos de este
patrón?
¿Se basa el diagnóstico en los conocimientos de Enfermería?
¿Puede atenderse este diagnóstico con una intervención de Enfermería
independiente?

4.- CUARTA ETAPA DE LA FASE DIAGNOSTICA: DOCUMENTACIÓN.

Después de validar el diagnóstico de Enfermería, se documenta o registra en la
historia clínica del cliente (en la hoja de notas de Enfermería). Las categorías
diagnósticas se revisan cada cierto tiempo para cambiarlas si es necesario,
según la evolución del paciente.

III.- TERCERA FASE DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

PLANIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DEFINICION.- La planificación de la atención de enfermería, es el proceso que

contempla el desarrollo de estrategias determinadas para prevenir, minimizar o corregir
los problemas identificados en el diagnóstico.

La planificación de la atención de enfermería incluye las siguientes etapas:

1.- Establecimiento de prioridades entre los diagnósticos de enfermería cuando un
paciente tiene varios problemas
2.- Determinación de objetivos con el paciente.
3.- Planificación de intervenciones de enfermería específicas para lograr los objetivos
4. Documentación. Registro de la atención de Enfermería en la historia clínica, de
acuerdo a normas.
1.- Primer paso de la Planificación: Establecimiento de prioridades.

12
 La enfermera y el paciente determinan, en conjunto, cuáles de los problemas que
se identificaron durante la fase de valoración necesitan atención inmediata y
cuáles pueden ser tratados en un momento posterior
Por ejemplo, utilizando la teoría de Maslow para guiar la atención de enfermería,
el profesional debe:
1) Aliviar el dolor del paciente (una necesidad fisiológica) antes de fomentar la
higiene matutina (autoestima)
Por ejemplo:
Diagnóstico Nº 1.- Movilidad disminuida relacionada con dolor intenso en herida
quirúrgica.
Diagnóstico Nº 2.- Falta total de higiene relacionada con inmovilidad del lado
derecho del cuerpo.
2) Satisfacer las necesidades que el paciente siente más importantes,
siempre y cuando no interfieran con el tratamiento médico o con la supervivencia.
3) Considerar el efecto de problemas posibles o (potenciales) futuros al
establecer prioridades.10

2.- Segundo paso de la Planificación: Determinación de los

Objetivos.
Es el resultado que se espera de la atención de enfermería; lo que se desea lograr
con el paciente y lo que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se
identificó en el diagnóstico de enfermería.11
Los objetivos se derivan de la primera parte del diagnóstico de enfermería o
problema.
Características de los objetivos:
1.- Deben centrarse en el comportamiento del paciente
2.- Deben ser breves y claros
3.- Deben ser observables y medibles
4.- Deben estar limitados en el tiempo a corto y largo plazo
5.- Deben ajustarse a la realidad
6.- Deben decidirse en forma conjunta entre paciente y enfermera

Los objetivos a corto plazo se esperan alcanzar en menos de una semana,

y los de largo plazo normalmente en semanas o meses
(Carpenito, 1997).

Los objetivos pueden abarcar múltiples aspectos de la respuesta humana

(como el aspecto físico y funciones del cuerpo), los síntomas, los
conocimientos, las habilidades psicomotrices y los sentimientos o estados
emocionales.5

TÉCNICAS DE FORMULACIÓN DE OBJETIVOS

Roberto Mager Considera los siguientes elementos:
1.- Presentación.- ¿A quién va dirigido el objetivo?
2.- Formas de conducta observadas.- Descripción de lo que se espera que
logre el paciente. El verbo debe estar planteado en infinitivo (ar, er, ir) o en
futuro (hará).
3.- Condición de operación.- Consiste en describir a través de que in-
tervenciones de Enfermería se logrará el objetivo.

13
 4.- Nivel de eficiencia. Consiste en señalar en cuanto tiempo se logrará el
objetivo planteado.

EJEMPLOS:
1.-PRESENTACIÓN.- ¿QUIÉN?- La cliente XX………….
2.- FORMAS DE CONDUCTA OBSERVADAS.-
¿QUÉ? – Disminuirá el riesgo de infección urinaria
3.- CONDICIÓN DE OPERACIÓN.-
¿COMO?- A través de cuidados de la sonda vesical a permanencia.
4.- NIVEL DE EFICIENCIA.-
¿CUANDO? – Practicados diariamente durante el tiempo que perma-
nezca con la sonda.

EJEMPLO RESUMIDO:
¿QUIÉN?- La cliente XX………….
¿QUÉ? – Disminuirá el riesgo de infección urinaria
¿COMO?- A través de cuidados de la sonda vesical a permanencia.
¿CUANDO? – Practicados diariamente durante el tiempo que perma-
nezca con la sonda.
El MISMO EJEMPLO ANTERIOR:
- La paciente XX, disminuirá el riesgo de infección urinaria, a través de cuidados
de la sonda vesical a permanencia, practicados diariamente durante el tiempo que
permanezca con la sonda.

3.-Tercer paso de la Planificación: Planificación de las intervenciones de

enfermería
- Las intervenciones de enfermería están destinadas a ayudar al cliente a
lograr los objetivos de los cuidados.
- Se enfocan a la parte etiológica del problema o segunda parte del diagnóstico de
enfermería.
- Van dirigidas a eliminar los factores que contribuyen al problema.
- Los objetivos los logra el paciente y las intervenciones las realizan el
profesional de enfermería con el paciente y el equipo de salud.
- Las intervenciones de enfermería reciben diversos nombres, como
implementaciones, ejecuciones, cuidados, acciones, estrategias, planes de
tratamiento, órdenes de enfermería.
- Las intervenciones se clasifican en: Independientes, Interdependientes y
Dependientes.
1.- Independientes (las que realiza el profesional de enfermería como resultado
de su juicio crítico basado en la ciencia o conocimiento de la enfermería; se
derivan de la visión global de su sujeto de atención)
2.- Dependientes (aquellas derivadas del diagnóstico médico; son las órdenes
médicas)
3.- Interdependientes (son aquellas que dependen de la interrelación que se
tiene con los otros miembros del equipo de salud).5

14
Las intervenciones de enfermería deben ser:
- Coherentes con el plan de atención,
- Estar basadas en principios científicos,
- Ser individualizadas para cada situación,
- Proveer un ambiente terapéutico seguro,
- Generar las oportunidades de enseñanza al paciente,
- Utilizar los recursos adecuados,
- Describir la forma en que se lleva a cabo la acción,
- Indicar las precauciones que se deben tomar
- Indicar las consecuencias que se deben prevenir
- Indicar la hora, el intervalo, la continuidad y la duración en que deben
desarrollarse las acciones de enfermería.

Las intervenciones de enfermería implican un juicio crítico para tomar decisiones

sobre cuáles son de competencia de la enfermera y cuáles son delegables o de
competencia de otra disciplina de la salud.

4.- Cuarto paso de la Planificación: Documentación o Registro de la Atención

de Enfermería.-Siempre deben quedar escritas las intervenciones de Enfermería
en la historia clínica (documento legal del paciente).
Pueden escribirse varias intervenciones de Enfermería para el logro de un
objetivo y a medida que el paciente va mejorando o empeorando su estado, se
van modificando cuantas veces sea necesario.

IV.- CUARTA FASE DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

LA EJECUCIÓN
La ejecución, es la Operacionalización del planeamiento de la atención de
enfermería. Consta de los siguientes pasos:
1.- Validar el plan de atención de enfermería.
2.- Documentar la atención o cuidados de enfermería
3.- Continuar con la recopilación de datos.10
1. Validación del plan de atención. Es necesario buscar fuentes apropiadas
para validar el plan con colegas más expertos, otros miembros del equipo
de salud y el paciente.

En la validación del plan se debe dar respuesta a tres interrogantes

esenciales:
1.- ¿El plan está orientado a la solución de las respuestas humanas del
paciente?
2.- ¿Se apoya en conocimientos científicos sólidos?
3.- ¿Cumple con las reglas para la recolección de los datos, priorización de
necesidades, elaboración de diagnósticos de enfermería y de los resultados
esperados?
Cuando se valida el plan con el paciente se le da la oportunidad de participar
en la planificación de su propia atención.

15
 2.-Documentación del plan de atención. Para comunicar el plan de atención
al personal de varios turnos, debe estar escrito y al alcance de los miembros
del equipo de salud.
Actualmente se utilizan distintos tipos de plan de cuidados:
1.- Los planes individualizados, son impresos y divididos en columnas
destinadas para el diagnóstico de enfermería, los objetivos y las
intervenciones de enfermería.
2.- Los planes estandarizados con modificaciones, permiten la
individualización, los diagnósticos de enfermería, los resultados esperados
y las intervenciones se especifican utilizando espacios en blanco para
completar.
3.- Los planes de cuidado computarizados, se pueden elaborar en la
unidad del sujeto de atención o en un control central, una vez validada e
introducida la información, se imprime diariamente en cada turno o cuando
se necesite. Los planes computarizados permiten elaborar planes
individualizados y estandarizados con modificaciones.5

Una vez estructurado y escrito el plan, el profesional de enfermería puede

proceder a dar la atención al paciente como se planificó.
La ejecución de las intervenciones de enfermería debe ir seguida de una completa
y exacta anotación de los hechos ocurridos en esta etapa del proceso de
enfermería.11
La información se consigna en la hoja de notas de Enfermería. Además, se
utilizan las hojas para otros registros como control de líquidos y signos vitales,
entre otros.
Existen varias formas de documentación por problemas o evolución de
enfermería, y la que actualmente se utiliza es la del DIR:
D = Datos subjetivos y objetivos
I = Intervenciones (de Enfermería).
R = Resultados (obtenidos).
3.-Continuación con la recolección de datos. A lo largo de la ejecución el
profesional de enfermería continúa la recolección de datos, esta información
puede usarse como prueba para la evaluación del objetivo alcanzado y para
establecer cambios en la atención de acuerdo con la evolución del paciente. 5

V.- QUINTA FASE DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

LA EVALUACIÓN
La evaluación. Es un proceso continuo que se utiliza para juzgar cada parte del
proceso de enfermería. Consiste en la comparación sistemática y planeada entre
el estado de salud del paciente y los objetivos alcanzados. Esta fase consta de
tres partes:
1.- La evaluación del logro de objetivos.
2.- La revaloración del plan de atención y
3.- La satisfacción del paciente.

1. La evaluación del logro de objetivos. Es un juicio sobre la capacidad del

paciente para desempeñar el comportamiento señalado dentro del objetivo del

16
 plan de atención. Su propósito es decidir si el objetivo se logró. Lo cual puede
ocurrir de dos formas:
La primera manera, un logro total, es decir cuando el paciente es capaz de
realizar el comportamiento en el tiempo establecido en el enunciado del
objetivo.
La segunda, es un logro parcial, es decir ocurre cuando el paciente está en el
proceso de lograr el resultado esperado o puede demostrar el comportamiento,
pero no tan bien como fue especificado en el enunciado.
El resultado debe quedar escrito en la historia dentro del plan. Si el
problema del paciente se resolvió, el profesional de enfermería indicará en
el plan que el objetivo se logró.
Cuando el problema no se resuelve, o el objetivo se alcanza parcialmente
o no se logra, se inicia la segunda parte de la evaluación.
2. La revaloración del plan. Es el proceso de cambiar o eliminar diagnósticos
de enfermería, objetivos e intervenciones con base en los datos que
proporciona el paciente. Los datos de la revaloración pueden provenir de
varias fuentes:
La observación, la historia y la entrevista; pero la mayor parte de los datos los
reúne el profesional de enfermería mientras brinda, coordina y supervisa la
atención. Esta nueva información será la prueba para evaluar el logro de os l
objetivos.
Al realizar la revaloración se pueden presentar las siguientes situaciones:
1) Que las prioridades hayan cambiado su orden
2) Que haya surgido un nuevo problema
3) Que el problema haya sido resuelto
4) Que a pesar de haber logrado el objetivo el problema existe
5) Que el objetivo se logró en forma parcial, o no se logró.
Ante cualquiera de los anteriores resultados el profesional de enfermería tendrá
que tomar decisiones como:
- Cambiar el orden de prioridad de los problemas
- Elaborar nuevos diagnósticos de enfermería con base en los nuevos problemas
- Eliminar los diagnósticos de los problemas resueltos
- Replantear nuevos objetivos y nuevas intervenciones para solucionar el
problema persistente
- Identificar las razones por las cuales el objetivo no se logró o sólo se logró
parcialmente.

Las razones más frecuentes para no alcanzar los objetivos trazados son:
1.-El diagnóstico de enfermería, del cual se deriva el objetivo, es inadecuado
2.- El diagnóstico es adecuado pero el objetivo es irreal para las capacidades del
paciente y para los recursos con que se cuenta
3.- El diagnóstico y el objetivo son adecuados pero las intervenciones de
enfermería no son adecuadas.
4.- El diagnóstico, el objetivo y las intervenciones son adecuados pero las
circunstancias del paciente cambiaron de un día para otro.11

La evaluación y revaloración ayudan al profesional de enfermería a:

17
 - Desarrollar la habilidad para redactar planes reales y objetivos para afrontar
los problemas del paciente.
- Dar la retroalimentación necesaria para determinar si el plan de atención fue
efectivo en la eliminación, disminución o prevención de los problemas del
paciente.

Ejemplo de Aplicación del Proceso de Atención de Enfermería.

Hombre de 64 años de edad, viudo, jubilado de la CRE, donde desempeñó el
oficio de electricista por 35 años. Natural de Coma rapa, residente en Santa Cruz
hace cuarenta y seis años, católico, escolaridad tercero de primaria. Vive con una
nieta de veinte años en casa propia, recibe pensión de jubilación por un salario
mínimo.
Consultó por "dificultad para respirar desde hace dos días" la cual ha venido
aumentando hasta presentar disnea de reposo que le impide realizar hasta las
actividades de autocuidado. Relata fiebre subjetiva, expectoración amarilla,
viscosa, tos poco productiva, ansiedad, cefalea y confusión mental desde hace
ocho días.
Tiene antecedentes de gripes frecuentes, bronquitis crónica diagnosticada
médicamente; fumador de una cajetilla de cigarrillos diaria por 35 años hasta hace
nueve años.
Signos vitales
Presión arterial: 150/90
Pulso: 124 por minuto
Temperatura: 38,5 ° C
Frecuencia respiratoria: 28 por
minuto

Ejemplo de aplicación del Proceso de Atención de Enfermería

Diagnóstico
Intervenciones
Valoración de Objetivos Evaluación Revaloración
de enfermería
Enfermería
Incapacidad Limpieza ineficaz -Quien? Colocar en posición Utiliza el método Si las
para eliminar de las vías aéreas adecuada correcto para intervenciones de
secreciones r/c abundancia y El Sr. XX Aumentar la ingesta de realizar la tos enfermería no
viscosidad de las líquidos a 2 o 3 L al eficaz resuelven
secreciones ¿Qué? día, si no hay La tos es totalmente el
contraindicación productiva, problema, agregar
Mejorará la Enseñar el método elimina la realización de
permeabilidad de correcto para la tos abundante drenaje postural,
las vías aéreas, eficaz secreción percusión y
Realizar amarillenta vibración
¿Cómo? nebulizaciones con sol. Revisión médica
Fisiológica 5ml., más Mejora la Revalorar al
A través de berotec 3 gotas según respiración de, paciente y realizar
fisioterapia prescripción de 36 a 25 nueva planificacion
respiratoria, para Realizar maso terapia pormin.
eliminar las en región afectada del
secreciones pulmón

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 Ayudar en cambios de
Cuando? posición cada 2 horas
En el tiempo de Administrar medicación
72horas. correctamente la
medicación prescrita
Observar signos y
síntomas de
dificultad respiratoria
Comunicar cambios,
relacionados con el
problema respiratorio
Registrar en notas de
enfermería

Incapacidad Intolerancia de la El Sr. xx Evitar actividades y Realiza las

para actividad r/c será capaz de factores que aumentan AVD. Sin fatiga
realizar las inadecuada realizar las AVD sin la demanda de No presenta
actividades de la oxigenación y manifestar fatiga, a oxígeno (temperatura respuestas
vida diaria fatiga través de las extrema, estrés y anormales con
(AVD) intervenciones otros) las AVD
De enfermería Recomendar técnicas Coordina las
En el lapso de de ahorro de energía actividades con
Una semana. la respiración
Acompañarlo en las eficaz
actividades que
demandan esfuerzo
Aumentar
gradualmente las
actividades según
tolerancia

Enseñar técnicas de
respiración eficaz
Después de la
actividad buscar
respuestas anormales
al aumento de la
actividad (taquipnea,
taquicardia,
hipotensión o vértigo)
Ansiedad Ansiedad r/c En dos días No dejarlo solo durante Expresa Si no se logra la
dificultad para expresará sentirse los períodos de aumento en su meta:
respirar más tranquilo dificultad respiratoria nivel de reducir estímulos
Animarlo a usar las bienestar ambientales para
técnicas respiratorias psicológico y favorecer la
durante los momentos fisiológico relajación
de ansiedad aguda Se observa Ofrecer ayuda si la
Tranquilo necesita
Enseñarle técnicas de Enseñarle a
relajación cortas y concentrarse en la
sencillas respiración
Proporcionar un diafragmática con
ambiente tranquilo y labio fruncido
seguro

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Además de los diagnósticos de enfermería desarrollados en el ejemplo, deben
explorarse otros problemas comunes en las personas con esta enfermedad, de los
cuales pueden surgir otros diagnósticos de enfermería como por ejemplo:
1) Riesgo de desnutrición (por defecto r/c anorexia secundaria a dificultad para
respirar, halitosis y fatiga)
2) Deterioro de la comunicación verbal r/c dificultad para respirar
3) Trastornos del patrón del sueño r/c tos e incapacidad para adoptar la posición
de decúbito
Después de identificar y priorizar los problemas, se debe recurrir a una lista
actualizada de diagnósticos de enfermería aprobados por la NANDA, para
proceder a elaborar los diagnósticos pertinentes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Potter y Perry. Fundamentos de Enfermería. Vol. I. Quinta Ed.

España: Editorial Harcourt, 2014.

2. Iyer P, Tapich B, Bernocchi-Losey D. Proceso de Enfermería y

Diagnóstico de Enfermería. México: Interamericana McGraw-Hill; 2015.

3. Carpenito LJ. Manual de Diagnóstico de Enfermería. Madrid: McGraw-

Hill, Interamericana; 2014.

4. Luis MT. Diagnósticos Enfermeros. Un instrumento para la práctica

asistencial. Barcelona: Mosby, Doyma Libros; 2014

5. Luis MT. Diagnósticos de Enfermería. Aplicación práctica. Rol de

Enfermería

6. Atkinson L, Murray ME. Proceso de Atención de Enfermería. 5a ed.

México: McGraw-Hill, Interamericana; 1996:60.

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