ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE

CETOACIDOSIS DIABETICA

DR. DAVID CARDENAS RAMOS

R1 UMQ
DR. CARLOS MICHEL DE LA ROSA
MIP HG

HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD JUAREZ CHIHUAHUA

FISIOPATOLOGIA
• Resultado de un déficit absoluto o relativo de
insulina junto a la elevación de las hormonas
contra reguladoras (glucagón, catecolaminas,
cortisol y hormona del crecimiento)

• Esta comprometida la utilización de glucosa por

los tejidos periféricos.

Manejo diagnostico y terapéutico de la cetoacidosis diabética, dr. Joaquin Ferreira y facial

 Déficit de insulina Cuerpos cetónicos Osmolaridad

Glucosa no entra Carnitina palmitol

Deshidratación
en la célula transferasa I

Hormonas
Lipoproteinlipasa
contrarreguladora Acidosis
sensible a insulina
s

Ácidos grasos,
Glucogenólisis aminoácidos y
glicerol

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 INFECCIONES
45%

ALCOHOL Y DROGAS INCUMPLIMIENTO

TERAPEUTICO
20%

FARMACOS
GLUCOCORTICOIDES,
FD DEBUT DIABETICO
TIAZIDAS, 20%
OLANZAPINA, LITIO

ERROR EN
PATOLOGIA AGUDA
CONTROLES
(IAM, PANCREATITIS, GLICEMICOS
ACV)
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CLINICA
• La CAD se sospecha por los síntomas y se
confirma mediante la demostración de
hiperglucemia, cetonemia y acidosis
metabólica.

• Desarrollo progresivo, de aproximadamente

24 horas.

• Dolor abdominal

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• Generalmente se presentan consientes o ligeramente estuporosos

• 10% de los pacientes con CAD se presentan en estado de coma.

• Respiración de Kussmaul
• Polipnea profunda
• pH inferior a 7.20 – 7.10
• Aliento cetónico (olor a manzanas)

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ESTIMACIÓN DEL GRADO DE DESHIDRATACIÓN
• 5%
• Disminución de la elasticidad del pliegue cutáneo

• 10%
• Variación ortostatica aislada del pulso
• 15-20%
• Variación ortostatica del pulso y de la presión arterial
• 20% o mas
• Hipotensión en decúbito supino

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LABORTORIOS
• Glucemia.
• Los niveles de glucemia superiores a 250mg/dl se incluyen como criterio diagnostico

• La glicemia suele oscilar entre 300 y 800mg/dl

• Glucemias mayores a 1000mg/dl representan un signo de mal pronostico.

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• Cetonemia

• Los niveles de beta- hidroxibutirato mayores a 3mEq/l so un criterio diagnostico

• En caso de no contar con pruebas de cetonas plasmáticas

• MEJOR ESTIMACIÓN
• Las concentraciones séricas de bicarbonato 18 y 15mmol/l
• Corresponden a 3 y 4.4mmol/l de beta- hidroxibutirato

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• Gasometria

• En la CAD existe una acidosis metabólica con AG elevado (mayor a 20mEq/l)

• Se deba calcular el anión gap (AG) con la siguiente formula:

• AG= Na – (Cl + HCO3)(valor normal:12+/-2mEq/l)

• Se utiliza el sodio medido en plasma y no el corregido.

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• Sodio

• La mayoría de los pacientes presentan una hiponatremia leve.

• El valor del sodio plasmático debe de corregirse con la siguiente formula:

• Na corregido= Na medido+[0.016x(glucosa-100)]

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• Potasio

• Suele haber un déficit corporal total de potasio debido a las perdidas de la diuresis
osmóticas

• Las cifras de potasio pueden corregirse teniendo en cuenta que aumenta 0.6mEq/l por
cada 0.1u de disminución de pH
• K corregido: k plasmático-(0.6mEq/l c/0.1 descenso pH)

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• Osmolalidad plasmática

• Se consideran valores normales 275 – 295mOsm/kg

• Se utiliza la siguiente formula para determinarlo:

• [2 x Na +(mEq/l)] + (glucosa /18) + (urea/5.6)

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y DE SEVERIDAD

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CRITERIOS DE INGRESO
• Ingreso a unidad de cuidados intensivos

• Alteración de estado de conciencia

• Acidosis severa

• Insuficiencia renal secundaria a deshidratación

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TRATAMIENTO
• Los objetivos terapéuticos son los siguientes:

• Restablecer el volumen intravascular

• Corregir los trastornos electrolíticos

• Corregir la acidosis

• Corregir la hiperglicemia

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FLUIDOTERAPIA
• ADA recomienda la infusión de 1000 a 1500cc de suero salino al 0.9% en la primera
hora.
• ADA Y UK: 500 – 1000cc de suero salino 0.9% durante las primeras 2 – 4 horas

• Guía británica de la joint british diabetes societies (JBDS) recomienda 1000cc de la

misma solución para una hora

• Después de la primer hora se recomienda un ritmo de infusión de 250 a 500cc por hora
en personas que no presentan daño renal ni cardiaco.

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INSULINOTERAPIA
• Infusión de insulina

• Preparación: 50ui en 50ml de sol salina al 0.9%

• Ritmo de infusion a 0.10UI/kg/hora
• Carga de 0.1UI/kg de peso en una sola dosis

• Ritmo de infusion de 0.14UI/kg/hora sin la utilización de carga previa.

• La infusion no debe iniciarse hasta conocer los niveles séricos del K

• K corregido es menor a 3.3mEq/l se pospone la insulinoterapia hasta su
corrección.

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OBJETIVO EN TRATAMIENTO DE 1 A 6 HORAS
• Descenso en los niveles de cuerpos cetónicos
• Aumento de los niveles de bicarbonato
• Descenso de la glucemia de 50 -70mg/dl/hora
• Mantener cifras de normopotasemia
• Evitar hipoglicemias
• Mantener ritmo de diuresis de 0.5ml/kg/h

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APORTE DE POTASIO
• ADA recomienda agregar 20 -30mEq de
potasio en cada litro de infusión cuando los
niveles séricas sean menores a 5.2mEq/l

• BJDS recomienda 40mmol en cada litro de

suero salino al 0.9% cuando los niveles
séricos sean menores de 5.5 y presente una
adecuada diuresis.

• Si los niveles de k se encuentran superiores

a 5mEq/l, se recomienda diferir el aporte.

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• Cuando la glicemia sérica alcanza niveles de 250 - 200mg/dl

• Se debe añadir sol glucosada al 5% o al 10%, esta ultima con mayor riesgo de
hiperglicemia.
• Mantener una glicemia de 140 – 200mg/dl

• Se debe reducir la perfusión de insulina a (0.02 - 0.05UI/kg/h)

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• Inicio de insulina subcutánea intermedia

• Sin suspender infusión de insulina se recomienda iniciar dosis basal de

0.5 – 0.6 UI/kg/dia en pacientes no tratados previamente.

• Pacientes tratados previamente se retoma su dosis basal

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