CAD

EHH
DRA. FRIDA FERNANDA
COBOS AQUINO R1 UMQX
 DEFINICION
 Emergencia endocrinológica que consiste en la triada bioquímica de
hiperglucemia, cetonemia, y acidosis metabólica, caracterizada por
insulinopenia absoluta o relativa

 Manifestación de diabetes mellitus no diagnosticada previamente o resultado del

incremento de insulina en pacientes con diabetes mellitus durante un proceso
infeccioso, trauma, infarto agudo al miocardio o cirugía,

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CENETEC; 2016
FISIOPATOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
POLIURIA

ALTERACIONES
POLIDIPSIA
NEUROLOGICAS

PERDIDA DE
DEBILIDAD
PESO

DESHIDRATACION VOMITOS

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CENETEC; 2016
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Dhatariya, K.K., Vellanki, P. Treatment of Diabetic Ketoacidosis (DKA)/Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS): Novel Advances in the
Management of Hyperglycemic Crises (UK Versus USA). Curr Diab Rep 17, 33 (2017). https://doi.org/10.1007/s11892-017-0857-4
 CETOACIDOSIS EN NIÑOS
 GLUCEMIA >200mg/dl
 pH <7.3
 HCO3 <15 mEq/l
 Cetonemia positiva (+++)

 Gravedad:
 Leve: pH <7.3 o HCO3 <15 mmol/l
 Moderada: pH<7.2 o HCO3 <10 mmol/l
 Grave: pH <7.1 o HCO3 <5mmol/l

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 TRATAMIENTO
 Debe tratarse preferentemente en UCI (CAD leve o moderada sin complicaciones,
pueden tratarse en el área de urgencias)
 Monitoreo inicial cada hora (4 a 6 horas) y posteriormente cada 2 horas:
• Niveles de glucosa capilar • Osmolaridad plasmática
• Balance de líquidos • Constantes corporales
• Concentraciones plasmáticas de • Estado neurológico
electrolitos

• Brecha aniónica

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 Na corregido por glucosa:
REPOSICION HIDRICA En la primera hora se recomienda Sol. Salina 0.9% a
15 – 20 ml/kg/hr o 1000ml
Na medido + ([1.6 x Gluc – 100) /100]

En horas subsecuentes Sol. Salina 0.9% a 250 a

500ml/hora (4 a 14 ml/kg/hr) en las primeras 6 horas
24hrs

Cambiar a sol Salina 0.45% al corregir

deshidratación y presentar eunatremia.

Agregar al manejo hídrico Sol. Glucosada 5%

cuando glucemia <200mg/dl (Mantener glucemia
entre 150 – 200 mg/dl) hasta cumplir criterios de
remisión)

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 En pacientes en estado de choque se pueden requerir de 1000 – 2000ml/hora
 Perdida de agua en CAD es aprox 100ml/kg
 Déficit aprox Na 7 a 10 mmol/kg
 La hipernatremia es secundaria a deshidratación (1.6 mmol/l por cada
100mg/dl de glucosa)
 Si la osmolaridad plasmática disminuye mas de 3 mmol/kg/hr y Na bajo,
continuar SS 0.9%

 Guiado por estado hemodinámico, hidratación, niveles séricos de electrolitos,

osmolalildad sérica y gasto urinario
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 INSULINA
 Administrar insulina acción corta 0.1 UI/kg/hr en infusión continua hasta
resolución cetosis normalización brecha aniónica.

 Si la glucosa plasmática no disminuye en 50-75 mg en la primera hora, aumentar

dosis cada hora hasta que se logre una disminución constante de la glucosa

 Mantener glucosa entre 150 – 200 mg/dl

 Se recomienda prepara 50UI diluidas en 50ml de Solución salina 0.9%, 1 UI/ml. Se

espera disminución de glucosa 50 – 100mg/dl/hr.
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 Suspender Infusión solo después de administrar primer dosis de insulina subcutánea
 Pacientes con tratamiento previo bien controlados, usar dosis previa
 Pacientes de recién diagnostico: 0.5 – 0.8 UI/kg/día

 Valorar tolerancia vía oral

 Infusión de insulina IV asociada a hipocalemia e hipoglucemia

 Tratamiento en bolos cada 1 o 2hrs con insulina lispro o aspart

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CRITERIOS DE RESOLUCION

Karslioglu French E, Donihi A C, Korytkowski M T. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in
adult patients BMJ 2019; 365 :l1114 doi:10.1136/bmj.l1114
 BICARBONATO
 Es controvertido
 Mayor riesgo de hipopotasemia, disminución de absorción de oxigeno por los
tejidos, edema cerebral y acidosis paradójica del SNC.
 Considerar solo si pH <6.9

 100mmol (2 ampolletas) en 400ml agua estéril mas 20mEq KCL a 200ml/hora

durante 2 horas. Hasta que pH >7.0
REPOSICION HIDROELECTROLITICA
POTASIO
 Reponer K de manera inmediata con niveles normales o bajos

 Pacientes sin daño renal con cifras menores a 5.3 mEq/l Agregar 20 – 30 mEq de K
por litro de solución infundida

 En pacientes con hipokalemia, se debe suspender terapia con insulina (>3.3)

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FOSFATO
 Debe considerarse administración de P: falla cardiaca, rabdomiólisis, debilidad
muscular (CONCENTRACION SERICA <1.0mg) (esquelética y respiratoria). 20 –
30 mEq/l

MAGNESIO
 Considerar administración de magnesio cuando <1.8mg/dl o 0.74mmol/l
 EDEMA CEREBRAL SECUNDARIO
 SE DESARROLLA DENTRO DE LAS PRIMERAS 12 HORAS DE INICIO DE TX
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS: 2 CRITERIOS MAYORES O UNO MAYOR MAS 2
CRITERIOS MENORES(SENSIBILIDAD 92%, FALSOS POSITIVOS 4%)
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
 RESPUESTA MOTORA O VERBAL ANORMAL AL DOLOR
 POSTURA DE DECORTICACION O DECEREBRACION
 PARALISIS DE NERVIOS CRANEALES (III, IV, VI)
 PATRON RESPIRATORIO NEUROGENICO (TAQUIPNEA, RESPIRACION DE CHEYNE
STOKES Y APNEA)

 VIGILAR ESTADO NEUROLOGICO CADA HORA

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 CRITERIOS MAYORES:
 ALTERACION DEL ESTADO MENTAL
 DESACELERACION DE RITMO CARDIACO (DISMINUCION DE MAS DE 20 LATIDOS
POR MINUTO) NO ATRIBUIBLE A DEPECION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
 INCONTINENCIA INAPROPIADA PARA LA EDAD
 CRITERIOS MENORES:
 VOMITO
 CEFALEA
 LETARGO
 PRESION DIASTOLICA >90mmHg
 EDAD <5 AÑOS
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 ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCEMICO
 Situación de descontrol metabólico severo en pacientes con diabetes mellitus,
caracterizado por hiperglucemia severa, hiperosmolaridad, deshidratación y
ausencia de cetoacidosis.

 Se puede asociar a diferentes grados de deterioro neurológico, que van desde

somnolencia hasta el coma.

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Practica Clínica. México, CENETEC; 2018
Gosmanov AR, Gosmanova EO, Kitabchi AE. Hyperglycemic Crises: Diabetic
Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. [Updated 2021 May 9]. In:
Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. South
Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279052/
FISIOPATOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
POLIURIA

FOCALIZACION
NEUROLOGICA Y POLIDIPSIA
CONVULSIONES

VISION
DEBILIDAD
BORROSA

DISMINUCION
DESHIDRATACION PROGRESIVA DEL
ESTADO MENTAL

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 CRITERIOS DIAGNOSTICOS

GPC: Osmolaridad: 2(Na) + Glucosa/18

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Management of Hyperglycemic Crises (UK Versus USA). Curr Diab Rep 17, 33 (2017). https://doi.org/10.1007/s11892-017-0857-4
 TRATAMIENTO
 Sol Salina 0.9% a 500 – 1000ml/hora (15-20 ml/kg durante la primer hora)
 Valorar Na corregido: Na medido + [(0.016)(glucosa-100)]
 >135mEq/l modificar a Sol. Salina 0.45% (250-500ml/hr)
 <135mEq/l contiuar con Sol. Salina 0.9% (250-500ml/hr)
 Cuando glucosa sérica 250mg/dl continuar con:
 Sol glucosada 5%
 Sol Salina 0.45% (150 – 250 ml/hr)

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 INSULINA
 Se sugiere retraso de insulina hasta que glucosa deje de descender (50 – 70
mg/dl/hr) como resultado de hidratación inicial, confirmas que K >3.3 mEq/l
 Opción 1: Bolo 0.1UI/kg de IAR IV seguido de infusión continua de 0.1 UI/kg/hora
IAR IV hasta reducir glucosa 50 – 70 mg/dl/hora
 Opción 2: Infusión 0.05 UI/kg/hr de IAR hasta reducir 90mg/dl/hr. Si la glucosa no
disminuye o deja de disminuir, agregar 1UI/hora adicional a infusión

 Al alcanzar 250mg/dl de glucosa disminuir infusión a 0.05 UI/kg/hr (opcion1) o

continuar (opcion2), mantener glucosa alrededor de 200mg/dl

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 Una vez alcanzados criterios de resolución:
 Iniciar dieta vía oral

 Administrar insulina acción intermedia subcutánea en esquema basal-bolo y

continuar con infusion de IAR IV 2 a 4 hrs
 Tratamiento previo: Continuar con esquema utilizado o reajustar.
 Sin tratamiento previo: 0.5-0.6 UI/kg/dia 50% basal y 50% en bolos

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 METAS DE TRATAMIENTO
 Descenso de glucosa 50- 70 mg/dl por hora
 K sérico entre 4 y 5 mEq/l
 Disminuir osmolaridad entre 3 a 8 mOsm/l por hora hasta alcanzar osmolaridad
efectiva de 310 mOsm/l
 No disminuir mas de 10 mEq/l de Na sérico en 24 horas.

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 CRITERIOS DE INGRESO A UCI
 Na > 160 mEq/l  Pulso: <60 lpm o > 100 lpm
 pH venoso / arterial <7.1  Uresis < 0.5 ml/kg/h
 K < 3.3 mEq/l  Creatinina serica > 2 mg/dl
 K > 6mEq/l  Hipotermia
 Glasgow <12 o Escala AVDN (Alerta-  Evento macrovascular (infarto, EVC)
Voz-Dolor-Sin respuesta) anormal  Otras comorbilidades complicadas
 Sat 02: < 92%
 PAS < 90 mmHg
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