CETOACIDOSIS

Y ESTADO
HIPEROSMOLA
R

R3MF Uriel Frías Romero

Introducción
La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado
hiperosmolar hiperglicémico (HHS, también
llamado estado hiperosmótico hiperglicémico
no cetónico) son dos de las complicaciones
agudas más graves de la diabetes. Cada uno
de ellos representa un extremo en el espectro
hiperglicémico.
Se abordará la epidemiología y los factores
responsables de estas anomalías
metabólicas, así como las características
clínicas, evaluación, diagnosis, y el
tratamiento de estos trastornos.
Epidemiología

1. 2. 3.
Ambas patologías La CAD es más común EHH es más frecuente
pueden ocurrir en en personas jóvenes en adultos y
pacientes con con DM1. pacientes mayores
diabetes mellitus con DM2.
tipo 1 (DM1) y
diabetes mellitus
tipo 2 (DM2
 Epidemiología

4. 5. 6.
La CAD es la causa La incidencia de la La infección por
líder de mortalidad DMT1 en México COVID-19 también
entre niños y es de 1.5/100000 se ha asociado con
adultos jóvenes, habitantes. mayores riesgos de
siendo el 50% de CAD tanto en la
todas las muertes DMT1 como en la
en esta población. DMT2.
Patogénesis
Espectro de anomalías
metabólicas
 Factores asociados con la CAD y el HHS

Enfermedades agudas mayores Diabetes tipo 1 Medicamentos que

afectan el metabolismo
• IAM. de los carbohidratos
Omisión de insulina
• ACV.
• Sepsis. • Glucocorticoides.
Consumo de cocaína
• Pancreatitis • Diuréticos tiazídicos.
• Agentes
Inhibidores del cotransportador de simpaticomiméticos.
sodio y glucosa 2 (SGLT2). • Antipsicóticos

Mal cumplimiento del régimen de insulina

Mal funcionamiento de los dispositivos de infusión

continua de insulina subcutánea (ISCI).
 Signos y síntomas

Anorexia Taquicardia

Fatiga Hipotensión

Deshidratación Taquipnea

Confusión Disnea

Letargia Respiración Kussmaul

Síntomas neurológicos
El deterioro neurológico ocurre principalmente en pacientes con una
osmolaridad plasmática efectiva superior a 320 a 330 mmol/kg.

Obnubilación Mental

Coma

Hemianopsia Son más frecuentes en el HHS que en la CAD

Hemiparesia

Convulsiones
 Evaluación inicial
La anamnesis inicial y la exploración física rápida pero cuidadosa deben
centrarse en:

Estado de las Estado mental Posibles eventos Estado del

vías respiratorias, precipitantes volumen
la respiración y la
circulación (ABC)
 Evaluación inicial
La evaluación de laboratorio inicial de un paciente con sospecha de
CAD o EHH debe incluir la determinación de:

Glucosa Electrolitos EGO (Beta- Osmolaridad Gasometría ECG

sérica. Realizar séricos, BUN y hidroxibutirato plasmática arterial
mediciones de creatinina sérico (si hay (Posm)
glicemia capilar plasmática cetonas en la
cada 1 a 2 h. Mediciones orina)
cada 4 a 6 h.
 Diagnóstico
CAD Leve CAD moderada CAD severa

• Glucosa > 250 mg/dl
• pH 7.25 a 7.3
• Bicarbonato 15 a 16 mEq/l
• Cetonas en suero u orina
(prueba de nitroprusiato)
positiva
• Beta-hidroxibutirato > 17.43
mg/dl
• Anión gap > 10
• Estado mental alerta
• Glucosa 250 mg/dl • Glucosa > 250 mg/dl
• pH 7.24 a 7.3 • pH > 7
• Bicarbonato 10 a 15 mEq/l • Bicarbonato < 10 mEq/l
• Cetonas en suero u orina • Cetonas en suero u orina
(prueba de nitroprusiato) (prueba de nitroprusiato)
positiva positiva
• beta-hidroxibutirato > 17.43 • Beta-hidroxibutirato >
mg/dl 17.43 mg/dl
• Anión gap > 12 • Anión gap > 12
• Estado mental alerta o • Estado mental
somnoliento estupor/coma

servicio de urgencias o en hospitalización

UCI (en caso de contar con ella)
Tratamiento
Se sugiere individualizar el tiempo de toma de controles de estudio de
laboratorio basados en la severidad de cuadro, la magnitud de las alteraciones
bioquímicas del paciente y los recursos disponibles.

La ADA recomienda utilizar En los pacientes con una

solución salina al 0.9% para
la reposición inicial de
líquidos. De 1000-1500 ml.
de solución durante la
primera hora.
concentración de sodio
corregido normal o alto se
modifique la solución a
solución salina al 0.45% y
aquellos que presenten
hiponatremia se continua
con solución salina 0.9%.
Tratamiento La ADA sugiere administrar
insulina IV basada en el
peso con dosis de 0.14 Si la glucosa
UI/kg/h o un bolo de 0.1 plasmática no
Cuando la glucosa UI/Kg seguido de una dosis disminuye entre 50 a
plasmática presente una basada en el peso de 0.1 75 mg/dl en la primera
disminución a partir de unidades/kg/h. hora en relación el
250 mg/dl se añada de
valor inicial, la
forma concomitante a la
infusión de insulina
solución de base, Se sugiere iniciar con la debe aumentarse
solución glucosada al 5 administración de un bolo de cada hora hasta que
o 10% insulina regular de 0.1 UI/Kg se logre una
seguido de una infusión de disminución constante
insulina regular (basada en de la glucosa.
el peso) de 0.1 UI/kg/h.
 Tratamiento
Cuando la glucosa en sangre
sea < 200 mg/dl, se ajuste la
tasa de dextrosa o insulina IV
para mantener la glucosa en
sangre en el rango de 150-200
mg/dl hasta que la
cetoacidosis diabética se haya
resuelto.
La ADA sugiere administrar de 20 a 30
mEq de potasio en cada litro de solución
infundido, siempre y cuando el paciente
presente diuresis y el potasio plasmático
sea < 5.2 mEq/l.
 Con nivel de potasio sérico > 5.0 mEq /l no se
requiere suplemento.
 Con 4 a 5 mEq/l se agregue 20 mEq de cloruro de
potasio a cada litro de solución de reemplazo.
 Con 3 a 4 mEq/l se agregue 40 mEq a cada litro de
solución de reemplazo.
 Si el potasio sérico es < 3 mEq/l (no administrar
insulina) se administre de 10-20 mEq de KCL cada
hora hasta que el nivel de potasio sérico > 3 mEq/l.
La ADA considera como criterios de resolución
de la CAD:
Una glucosa sanguínea de 200 mg/dl.
Más cualquiera de los siguientes:
Bicarbonato > 15 mg/dl
pH > 7.3
Una brecha aniónica < 12.
Se recomiendan que los
pacientes con criterios de
resolución de CAD previamente
tratados con insulina subcutánea
pueden reiniciar sus dosis de
insulina antes del egreso si se
considera que eran adecuadas.
En pacientes con DM que no
tenían tratamiento previo, se
sugieren iniciar insulina
subcutánea.
Se sugiere que se reinicie la
dieta
 Diagnóstico •
•
Glucosa > 600 mg/dl.
Osmolaridad sérica > 320 mOsm/Kg
La ADA definen como criterios • Cetonas: bajas.
diagnósticos del EHH: • Bicarbonato > 15 mmol/l.
• Cambios en el estado mental
presentes

Se sugiere que los pacientes con EHH sean manejados en la UCI.

Monitoreo constante

Osmolaridad >350 mOsm/Kg Hipocalemia < 3.5 mEq/l o hipercalemia > 6 mEq/l

Sodio >160 mEq/l. Escala de coma de Glasgow < 12 Presión arterial sistólica < 90 mmHg

pH venoso/arterial < 7.1 Saturación de oxígeno < 92%. Pulso < 60 lpm o > 100 lpm.

Uresis < 0.5 ml/kg/h Creatinina sérica >2 mg/dl Hipotermia. Evento macrovascular
 Tratamiento
Se sugiere la administración
de solución salina al 0.9%
para la reposición inicial de
líquidos. De 1000ml de
solución durante la primera
hora.
Se sugiere que después de que la primera hora
de reposición de líquidos la velocidad de
infusión de solución salina al 0.9% se reduzca a
250 a 500 ml/h o cambiarse a solución salina al
0.45% (250-500 ml/h) dependiendo de la
concentración sérica de sodio:
 Na > 135 mEq/l utilizar solución salina 0.45%
 Na < 135 mEq/l utilizar solución salina 0.9%

Se recomienda en pacientes con EHH el uso de insulina regular intravenosa

 Tratamiento
Se sugiere iniciar con un bolo de
Se sugiere que cuando la glucosa
0.1 U/Kg seguido de una infusión
alcanza un valor de 250 mg/dl, la infusión
continua de 0.1 U/Kg/h de
de insulina se disminuye a 0.05 U/Kg/h.
insulina regular IV.

No se recomienda la reposición de HCO3 en pacientes con EHH.

Se recomiendan como criterios de resolución del EHH:

• Osmolaridad sérica efectiva < 310 mOsm/kg.

• Glucosa sérica < 250 mg/dl.
• Recuperación del estado de alerta.
Complicaciones
Referencias
● Diagnóstico y tratamiento de la Cetoacidosis Diabética y el Estado Hiperglucémico Hiperosmolar en población
mayor de 18 años de edad. Guía de Práctica Clínica: Guía de Referencia Rápida: México, CENETEC; 2023
[9/12/23]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS160-22/RR.pdf
● Diagnóstico y tratamiento de la Cetoacidosis diabética y el Estado Hiperglucémico Hiperosmolar en población
mayor de 18 años de edad. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2022
[9/12/23]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS160-22/ER.pdf
● Cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico en adultos: epidemiología y patogénesis. UpToDate.
Hirsch,B, I., Emmett, M.; noviembre 2023 [9/12/23]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/diabetic-ketoacidosis-and-hyperosmolar-hyperglycemic-state-in-adults-epidemi
ology-and-pathogenesis?search=cetoacidosis%20diab%C3%A9tica&source=search_result&selectedTitle=6~150&
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