COMPLICACIONES

HIPERGLICÉMICAS
DE LA DIABETES
INT PRADO

DR NAVARRETE
DEFINICIÓN

• Cetoacidosis diabética (CAD) y síndrome hiperglicémico hiperosmolar (SHH) son las

complicaciones agudas de la diabetes más severas, hasta 1/3 se pueden sobre poner
• CAD:
• Síndrome caracterizado por hiperglicemia + cetosis + acidosis metabólica con anión GAP elevado.
Es resultado de un déficit absoluto o relativo de insulina y exceso de hormonas de contra
regulación

• SHH:
• Síndrome generado por déficit parcial de insulina que lleva a hiperglicemia e hiperosmolaridad
plasmática + deshidratación severa + compromiso de conciencia
FISIOPATOLOGÍA

CAD
• Con el déficit de insulina se favorece lipolisis masiva, los ácidos grasos libres en el hígado
por acción del glucagón pasan a acetil CoA, que se acumula ya que la piruvato co –
carboxilasa esta inhibida por falta de insulina y no entra al ciclo de Krebs.
• Acetil CoA posteriormente se transforma en acetoacetato que se reduce a B-
hidroxibutirato, generándose la cetoacidosis
• Cetoácidos plasmáticos activa mecanismos compensatorios, disminuye el bicarbonato,
entran protones a la célula y sale K y P y se genera polipnea para eliminar el CO2
• El exceso de hormonas contrarreguladoras + el déficit de insulina llevan a hiperglicemia
FISIOPATOLOGÍA

SHH
• Como el déficit insulínico es relativo se alcanza a inhibir la cetogénesis. Al igual que en
el CAD déficit de insulina y exceso de hormonas de contra regulación generan
hiperglicemia
• Hiperglicemia suele ser mayor que en CAD porque son menos sintomáticos inicialmente,
además en SHH pacientes suelen ser mayores por lo que su capacidad de excretar glucosa
suele estar disminuida
• Cuando glicemia es mayor a 180 mg/dl suele haber diuresis osmótica que arrastra agua y
ELP que genera deshidratación y alteraciones
DESENCADENANTES
CLÍNICA

• Pueden presentar síntomas comunes: poliuria, polidipsia, polifagia y baja de peso no

intencionada
CAD:
• CEG, anorexia, náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal, raro compromiso de
conciencia. Instalación suele ser rápida (24-48h). Al EF: deshidratación, fetor cetósico,
abdomen sensible y respiración de Kussmaul
SHH:
• CEG larvado asociado a compromiso de conciencia variable. Puede incluso presenta
focalidad o convulsiones, se instala en días a semanas. Al EF: deshidratación severa
 ESTUDIO
Diagnóstico de la crisis y sus complicaciones
Glicemia En CAD puede ser menor a 250 mg/dl
Cetonemia y B-OH-butirato, acetoacetato y acetona, tomar previo a
cetonuria inicio de tto
ELP Hipernatremia y hipokalemia Buscar descompensante:
F(x) Renal Crea puede estar falamente elevada por interferencia de • Hemograma
acetoacetato • PCR
GSV Dg y gravedad • OC y UC
Osm P (Na x 2) + (glicemia/18) • Rx tórax
• HC (caso a caso)
Ca y P P puede bajar en diuresis osmótica y puede subir por • ECG y enzimas
acidosis • Lipasa
Lactato Diferencial con otras acidosis de anion GAP elevado

Estudio de lípidos Hiperlipidemia marcada y suero hiperlipemico

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CAD
Glicemia mayor a 250 mg/dl
pH menor a 7,3
Bicarbonato menor a 18
Anión GAP mayor a 10
Cetonemia y/o cetonuria (+)
SHH
Glicemia mayor a 600 mg/dl
Osm P mayor o igual a 320
Deshidratación marcada
Estado mental en sopor o coma
No cetoacidosis: pH mayor a 7,3, bicarbonato
mayor a 18, anión GAP menor a 10, cetonemia
(+) o levemente (+)
SEVERIDAD
TRATAMIENTO

• Hospitalización en unidad monitorizada

• Manejar patología descompensante
• 3 pilares principales:
• Aporte de volumen
• Manejo del potasio
• Aporte de insulina
APORTE DE VOLUMEN

• Aportar 1-1,5 Lt de SF 0,9% en la primera hora (15/20 ml/kg/h), hasta recibir resultado de
exámenes, si persiste se pueden agregar otros 15-20 ml/kg/h
• Recibida la natremia se debe hidratar según esta (natremia corregida: sumar 1,6 mEq/L
cada 100 mg/dl de glicemia mayor a 100 mg/dl):
• Natremia corregida mayor o igual a 135 mEq/L: SF 0,45% a 250-500 ml/h según estado de
hidratación
• Natremia corregida menor a 135 mEq/L: SF 0,9% a 250-500 ml/h según estado de hidratación

• En general déficit es 3-6 Lt en CAD y 8-10 Lt SHH (en general 1L x cada 100 mg/dl de
glicemia mayor a 200 mg/dl) y se suele corregir en las primeras 12h y el restante en las
primeras 24h
MANEJO DEL POTASIO

• Contenido total de K esta disminuido secundario a diuresis osmótica y deshidratación.

Antes de iniciar la insulina se debe tener niveles de K seguros:
• Si K es menor a 3,3 mEq/L: No se puede iniciar insulina. Se debe cargar con K 3 ampollas de
KCL (39 mEq/L) más una ampolla de sulfato de Mg en 500 ml SF en 2-3h hasta tener K
mayor a 3,3
• Si K es de 3,3-5,2 mEq/L: Se puede iniciar insulina. Además aportar un 2do SF al 0,45%
asociado a 4 ampollas de KCl x litro de solución (52 mEq) a 100-150 ml/h para mantener K de
4-5 mEq/L
• Si el K es mayor a 5,2 mEq/L: Se puede iniciar insulina. Sin necesidad de además agregar K

• Controlar ELP c/2-4h, pH y F(x) renal c/4-6h

APORTE DE INSULINA

• Bomba de infusión continua, se diluyen 100 UI de insulina en 100 ml de SF 0,9% quedando 1

UI/ml
• Se inicia la bomba a 0,14 UI/kg/h y se va controlando con HGT horario. Se busca disminución
de 50-75 mg/dl/h (se puede aumentar bomba hasta lograr meta)
• Glicemias objetivo:
• CAD: 200 mg/dl
• SHH: 300 mg/dl

• Alcanzada meta se disminuye bomba a 0,02-0,05 UI/kg/h y se reemplaza suero de hidratación

por suero glucosado al 5% más 2 ampollas de NaCl cada 500 ml a pasar a 80-100 ml/h
• Se busca mantener glicemia de 150-200 mg/dl en CAD y 250-300 mg/dl en SHH
OTROS

• Aporte de bicarbonato si pH es menor a 6,9. Se aportan 100 mEq de bicarbonato en 400

ml de agua destilada en 2h.
• Siempre que se use Bicarbonato agregar 20 mEq de K si es menor a 5,3 mEq/L
• Si P es menor a 1 o hay complicaciones como disfunción miocárdica o ventilatoria o
hemolisis. Se aportan 20-30 mEq x lt de solución de hidratación (ampolla de P tiene 11
mEq y vel max de infusión es 4,5 mmol/h)
Criterios de resolución:
CAD (Glicemia menor a 200 asociado a SHH
2 de 3:)
pH mayor a 7,3 Glicemia menor a 300 mg/dl
Anión GAP menor a 12 Osm P menor a 320 mOsm/kg
Bicarbonato mayor a 15 Recuperación de la conciencia
UNA VEZ RESUELTO

Vía oral disponible:

• Régimen de 200 gramos de hidratos de carbono asociado a esquema de insulina basal-prandial a
0,5-0,6 UI/kg/día
• Mantener la BIC de insulina por 2 horas posterior a iniciar la primera dosis de insulina subcutánea.

Vía oral no disponible:

• Se mantiene un aporte de 500 ml de suero glucosado al 5% por 6 horas asociado a insulina
cristalina en el mismo suero (0,1-0,15 UI/kg/hora o dosis usada en las últimas 6 horas).
• Se debe suspender la BIC de insulina