CETOACIDOSIS DIABETICA Y

ESTADO HIPERGLUCÉMICO
HIPEROSMOLAR
Medicina Interna
Docente: Dr. Irwin Winter
Externo: Alvaro Josue, Sontay Santa Maria
 CRISIS HIPERGLUCEMIAS
• Pueden ser la presentación inicial de una Diabetes Mellitus o complicaciones por otras enfermedades

• CAD y el EHH son complicaciones agudas de la diabetes, ya sea por:

• Deficiencia absoluta (CAD) o relativa de la insulina (EHH)
• Elevación de hormonas contrarreguladoras como cortisol, hormona de crecimiento, glucagón y catecolaminas

EPIDEMIOLOGÍA

• CETOACIDOSIS DIABÉTICA ES LA EMERGENCIA ENDOCRINOLÓGICA MÁS COMÚN

• CAD es mas frecuente en pacientes con DM tipo 1, mortalidad <1% si se trata correctamente a >5% si no es tratada
• EHH es más frecuente en pacientes con DM tipo 2, mortalidad de 5 a 20%

PUNTOS A TENER EN CUENTA

1. La CAD se caracteriza por: HIPERGLUCEMIA, ACIDOSIS METABÓLICA Y CETOSIS

2. El EHH se diferencia del CAD, por HIPERGLICEMIA SEVERA, HIPEROSMOLARIDA Y DESHIDRATACIÓN, en ausencia de cetoacidosis significativa
 causas
1. Diabetes Mellitus Tipo 1
2. Diabetes Mellitus Tipo 2
3. Mala adherencia
4. Administración inadecuada de insulina
5. Aumento de la demanda de la insulina (periodos de enfermedades
agudas, cirugía o estrés)
6. Infecciones: neumonía, ITU, gastroenteritis, septicemia (30%)
7. Infarto: coronario, cerebral, mesentérico
8. Drogas: cocaína, uso de glucocorticoides, abuso de alcohol
9. Embarazo

T 0
 FISIOPATOLOGÍA

T
1
 FISIOPATOLOGÍA
Déficit de insulina Glucogenólisis Gluconeogénesis
Rabdomiólisis

Aminoácidos para Lipolisis

No hay glucosa
función de Ácidos grasos +
bomba Na/K Hiperglucemia glicerol
ATPasa

Glucosuria Acetoacetato y B-
Poliuria Cetonuria hidroxibutirato
Aumento de
excreción de
Potasio Deshidratación Hipercetonemia

Aumento de CO2 Acidosis metabólica

Activación del sistema
RAS

Respiración de
Kussmaul
T 1
 SIGNOS Y SINTOMAS
CAD EHH
- Inicio rápido (<24 h) - Inicio insidioso (días)
- Diabetes tipo 1 - Diabetes tipo 2
- Dolor abdominal - Poliuria, polidipsia, pérdida de peso
- Olor afrutado en el aliento - Puede generar náuseas y vómitos
- Hiperventilación (Respiración de - Deshidratación mas severa
Kussmaul) - Estado mental alterado
- Poliuria, polidipsia, - Hipotensión, taquicardia
- Glucosuria
- Nauseas y vómitos
- Deshidratación
- Estado mental alterado
- Alteraciones visuales

T 0
 AYUDAS DIAGNÓSTICAS

- Glicemia
- Gases arteriales
- Electrolitos
- Uroanálisis
- Hematología, BUN, creatinina
- Electrocardiograma
- Otros: Rx de tórax, lipasa

T 1
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CAD EHH

Glucosa <600 mg/dl >600 mg/dl

Bicarbonato <18 mEq/L >18 mEq/L

Anión GAP >10 mEq/L <10 mEq/L

Análisis de orina Cetonuria Cetonas negativas

Glucosuria Glucosuria
B-hidroxibutirato sérico Elevado Normal

Gases arteriales pH < o igual 7.3 pH >7.3

Osmolaridad sérica Normal o levemente Elevado >320 mosm /kg

elevada
Sodio 125-135 mEq/L 135-145 mEq/L

Potasio >5.5 3.5 – 5.5

Anión GAP: Na – (CL+HCO3)

Osmolaridad sérica efectiva: 2 ( Na ) + glucosa /18+ BUN/2.8
 CRITERIOS GRAVEDAD CAD
American diabetes association criterio for adults
Severidad Glucosa pH arterial o Bicarbonato Cetonas en B- Anión GAP Estado
(mg/dl) venoso (mmol/L) orinas o hidroxibutirato Mental
sérico
Leve >250 7.25-7.30 15-18 Positivo >3.0 >10 Alerta

Moderada >250 7.24-7.0 10-15 Positivo >3.0 >12 Alerta/somn

oliento
Severa >250 <7.0 <10 Positivo >3.0 >12 Estupor/com
a

JOINT BRITISH DIABETES SOCIETIES FOR INPATIENT CARE

Glucosa pH Arterial o Bicarbonato Cetonas en orina o sérico B-hidroxibutirato Anión gap Estado
(mg/dl) venoso (mmol/L) mental
>200 <7.30 <15 Positivo >3.0 NA NA

T 1
 PUNTOS A TENER EN CUENTA
1. CAD euglucemica: acidosis metabólica con brecha aniónica alta con glucosa normal o
casi normal
La euglucemia no descarta la CAD, se debe evaluar los niveles de cetonas en
todos los pacientes con acidosis metabólica con anión GAP elevada para
evaluar CAD euglucemica
Causas: Inhibidores de SGLT2, embarazo, inanición

2. Prueba del nitroprusiato mide acetoacetato y no detecta el B-hidroxibutirato

- Falso positivo: captopril, valproato
- Falso negativo: CAD severa

T 1
 Manejo INICIAL

1. ABCDE: Vía aérea, respiración,

circulación

2. Estado mental

3. Causas: adherencias,
infecciones, IAM, ACV

1. Volemia

T 1
PUNTOS A TENER EN CUENTA

Aumento de mortalidad en un paciente cetoacidotico:

1. Lesión renal aguda 5.7%,
2. Hipokalemia 4.9%,
3. Hipoglicemia 4.8%.

T 1
 Manejo CAD y ehh

1. Iniciar con fluidos

2. Controlar niveles de potasio

3. Administración de insulina

4. Utilización del bicarbonato

T 1
 1. FLUIDOTERAPIA cad
• ¿Con qué? SSN al 0.9%
• ¿Cuánto iniciar? 15-20 ml/kg/h, es decir, 500-1000 ml/hora
• ¿Cuánto tiempo? 1-3 hrs

• Fluidoterapia logra:
Reducir glucemia: 35 – 70 mg/dl por hora

• Sodio corregido decide el próximo liquido a utilizar

Después de 100mg/dl hay que aumentar 2 meq/L por cada 100 ml/dl
de glucosa elevada al sodio que nos da el laboratorio.
𝑚𝑔
1.6 𝑥 𝑔𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎
Na medido + 𝑑𝑙
100

• Objetivo:
Romper la acidosis metabólica
Mantener 140-200 mg/dl hasta resolución
• Controles: Medir la glucosa cada hora
• Cuando llegue <200 mg/dl agregar dextrosa 5%, ¿A que velocidad? Velocidad
que nos mantiene el objetivo de glucemia

La hiperglicemia se corrige mucho antes que la cetoacidosis diabética.

 1. FLUIDOTERAPIA ehh
• ¿Con qué? SSN al 0.9%
• ¿Cuánto iniciar? 15-20 ml/kg/h, es decir, 500-1000 ml/hora
• ¿Cuánto tiempo? 1-3 hrs

• Fluidoterapia logra:
Reducir glucemia: 35 – 70 mg/dl por hora

• Objetivo:
Mejorar el estado de alerta
Mantener: 250-300 mg/dl hasta resolución
Corregir el déficit de agua (9-10 L) en 1-2 días
• Controles:
Medir la glucosa cada hora
• Cuando llegue <300 mg/dl agregar dextrosa 5% , ¿a que
velocidad? Velocidad que nos mantienen el objetivo de
glucemia

• Complicaciones:
Hiperfosfatemia
Mejora con KPO4 y el inicio de alimentación
 2. POTASIO

- Objetivo: mantener el potasio en 4 – 5 mEq/L

1. No inicien insulina en potasio <3.3 mEq/L

2. Iniciar insulina + reposición de potasio 20 a 30 mEq
por litro de fluidos si potasio 3.3 a 5.3 mEq/L
3. Colocar insulina cuando potasio >5.3 mEq/L

T 2
 3. INSULINA CAD

- Régimen 1: Bolo + infusión

- Régimen 2: Infusión

- Bolo: 0.1 UI x kg de peso IV

- Infusión: 0.1 UI x kg de peso x hora IV

- Cuando glucosa <200 m/dl, agregar dextrosa 5%.

- Objetivo: reducir glucosa 50-70 mg/dl por hora

- Controles: medir glucosa cada hora

- SI EL PACIENTE NO CUMPLE CON CRITERIOS DE

RESOLUCIÓN SEGUIR CON INFUSIÓN DE INSULINA

T 2
 3. INSULINA HSS
- Régimen 1: Bolo + infusión
- Régimen 2: Infusión

- Bolo: 0.1 UI x kg de peso IV

- Infusión: 0.1 UI x kg de peso x hora IV

- Cuando glucosa <300 m/dl, agregar dextrosa 5%.

- Objetivo:
• Reducir glucosa 50-70 mg/dl por hora
• Mantener glucosa 250-300 mg/dl
- Controles: medir glucosa cada hora

- SI EL PACIENTE NO CUMPLE CON CRITERIOS DE

RESOLUCIÓN SEGUIR CON INFUSIÓN DE INSULINA

T 2
 4. bicarbonato

- Si pH <6.9 100 mEq de Na HCO3 en 400 ml

H2O + 20 mEq KCL p/2 hrs
- Si pH >6.9 No HCO3

T 2
 Criterios de resolución cad
1. Glucosa <200 mg/dl
2. HCO3 sérico > o igual 15-18 mmol/l
3. pH venoso >7.3
4. Anión GAP <12 mEq/L

OTROS
1. B-hidroxibutirato sérico <1 mmol/l
2. Normalización del anión GAP (<12 mEq/L)
3. Paciente capaz de comer

Anión GAP: Na – (CL+HCO3)

T 0
 Criterios de resolución ehh

1. Osmolaridad normalizada <315-320 mOsm/kg

2. Estado de alerta normal

T 0
 Transición a basal-bolo
1. Paciente cumple con criterios de resolución
2. Paciente consciente y puede comer

- Continuar infusión 2-4 hrs de iniciar insulina

SC de acción corta
- La insulina basal puede iniciarse al mismo
tiempo que la primera de acción rápida, o
antes.
- MOMENTO INICIAL IDEAL: antes de comer

T 2
CALCULO DE DOSIS PARA BASAL-BOLO

• Si diabetes ya conocida → esquema que usa

• Si diabetes no conocida, mala adherencia o mal

manejo

1. Calcular dosis total al día: 0.5 a 0.8 UI/kg

2. Dividir la dosis 50% Basal y 50% Bolo
3. Dosis de bolos divididas en las comidas
4. Ajustar de acuerdo a glucometría
• Basal se ajusta según glucemia en
ayunas
• Prandiales se ajustan de acuerdo a
niveles de glicemia 2 horas después de
comer

T 3
GRACIAS

T 1