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Hiperglicemia Acidosis
DKA
Tomado: Kitabchi AE, Wall BM. Diabetic ketoacidosis. Med Clin North Am 1995; 70(1): 9 – 37.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DKA
DKA HHS
Leve (glucosa Moderada ( glucosa Severa (glucosa plasmática glucosa plasmática > 600
plasmática > 250 mg/dl) plasmática > 250 mg/dl) > 250 mg/dl) mg/dl
pH arterial 7.25 – 7.30 7.00 a <7.24 < 7.00 > 7.30
Bicarbonato sérico 15 - 18 10 a < 15 < 10 > 18
(mEq/L)
Cetonas en orina a Positivo Positivo Positivo Pequeña
Cetonas séricasa Positivo Positivo Positivo Pequeña
Osmolalidad sérica Variable Variable Variable > 320
efectiva
(mOsm/Kg)b
Anion gapc > 10 > 12 > 12 Variable
Alteración del sensorio Alerta Alerta / Somnoliento Estupor / Coma Estupor / Coma
o obnubilación mental
a
Método de reacción con nitroprusiato. b Calcular: 2 [ Na (mEq/L) ] + glucosa (mg/dL) /18. c Calcular: (Na) – (Cl + HCO3) (mEq/L)
Tomado: Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crisis in adult patients with diabetes. Diabetes care 2009; 32 (7): 1335 - 1343
FACTORES PRECIPITANTES
Tomado: Wallace TM and Matthews DR. Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis. QJ Med 2004; 97: 773 – 780.
FISIOPATOLOGIA
Disminución de la insulina e incremento de las hormonas contrarreguladoras
(glucagon, catecolaminas , cortisol y hormona de crecimiento)
Cetonemia y cetonuria
Pérdida de electrolitos
Deshidratación celular
Disminución de la
reserva de alcalinos
Depleción volumétrica
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
ESQUEMAS
Uso de bolo de insulina:
Bolo de insulina: 0.1U/Kg.
Continuar con infusión de Insulina R: 0.1 U/Kg/hr.
Sin bolo de insulina:
Iniciar infusión continúa de Insulina R: 0.14 U/Kg/hr.
INSULINA
Si glicemia no disminuye en 50 a 75 mg/dL en la primera hora,
administrar un bolo de insulina (0.14 U/Kg) y continuar con la tasa de
infusión previa..
Sí glicemia disminuye > 100 mg/dL/hr, disminuir tasa de infusión de
insulina pues puede producir edema cerebral.
Glicemia alrededor de 200 mg/dL, disminuir la velocidad de infusión de
insulina (0.02 – 0.05 U/Kg/hr) y administrar dextrosa. Suele llevar unas
12 a 24 horas más eliminar las cetonas de la circulación.
INSULINA
Los niveles de glicemia deben ser mantenidos entre 150 y 200 mg/dL,
hasta que se resuelva la cetosis.
El tratamiento de pacientes con DKA leve y moderada con insulinas de
acción rápida (Lispro and Aspart) subcutánea cada 1 ó 2 hr en ha
mostrado ser una alternativa efectiva al uso de insulina regular
intravenosa.
INSULINA
CRITERIOS DE RESOLUCIÓN DE DKA
Glicemia < 200 mg/dL.
Bicarbonato sérico ≥ 15 mEq/L.
pH venoso > 7.3
Brecha aniónica ≤ 12 mEq/L.
Si se alcanza criterios de resolución de DKA, mantener infusión de
insulina por 7 horas más, permitiendo resolución completa de cetosis y
prevenir una recaída de DKA.
INSULINA
TRANSICIÓN DE INSULINA EN INFUSIÓN A SUBCUTÁNEA
Si el paciente no es capaz de comer es preferible continuar con insulina
intravenosa en infusión y administración de fluidos.
Si el paciente es un diabético conocido puede administrarse insulina a
dosis que recibía antes de la aparición de DKA mientras que estaba
controlado adecuadamente.
Si el paciente no ha recibido insulina antes iniciar un régimen de
multidosis de insulina a dosis de 0.5 – 0.8 U/Kg/día, incluyendo
insulina regular, acción rápida y basal.
INSULINA
TRANSICIÓN DE INSULINA EN INFUSIÓN A SUBCUTÁNEA
Para prevenir la recurrencia de hiperglicemia o cetoacidosis durante el
periodo de transición a insulina subcutánea, es importante discontinuar la
infusión de insulina:
Insulina R: 30 minutos después de la administración subcutánea de la
primera dosis.
Insulina NPH: 2 a 3 horas después de la administración subcutánea.
POTASIO
Antes de administrar potasio asegurarse que paciente tenga un flujo
adecuado de orina o no presente hiperkalemia.
Para prevenir la hipokalemia se recomienda reemplazo de potasio
cuando K+ < 5.0 – 5.2 mEq/L: 20 – 30 mEq/L.
Mantener niveles de potasio entre 4 – 5 mEq/L.
POTASIO
K ≥ 3.3 pero < 5.0 mEq/ *KCl 20 – 30 mEq/L de fluídos IV para mantener K
sérico entre 4 – 5 mEq/L.
K > 5.0 mEq/L No administrar K, pero medir K sérico cada 2 horas.
Abreviaciones: K, potasio; KCl; cloruro de potasio; mEq; miliequivalentes; IV, fluidos intravenosos.
* Kitabchi y col. Recomiendan reemplazar un tercio de potasio con fosfato potásico para evitar excesiva administración de cloruro y para prevención de
hipofosfatemia severa.
Tomado: Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patient with diabetes. Diabetes care 2001; 24(1): 131 – 53.
BICARBONATO
Uso de bicarbonato no es avalado por estudios.
Desventajas potenciales:
1. Empeoramiento de la hipokalemia.