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Cetoacidosis

Diabética en niños
LETICIA MARTINEZ ARIZA
ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA 2016
Cetoacidosis Diabética
Definición
La cetoacidosis diabética (CAD) es una descompensación
metabólica de la diabetes caracterizada por: -
HIPERGLUCEMIA > 200 mg/dl u 11 mmol/lt Glucosuria (>300
mg/dL)
CETONEMIA betahidroxibutirico >3 mmol/L
cetonuria posiitiva
ACIDOSIS pH <7.3 Bicarbonato<15

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¿POR QUÉ HABLAR DE ESTO?

 INCIDENCIA :4,6-
8,0/ 1.000
 DE CADA 100
NIÑOS MUEREN DE
4 A 10.

Barrego, N. Epidemiologia de la diabetes en Colombia. Ministerio de Salud de Colombia. 08/01/2013


Cetoacidosis Diabética
Frecuencia
 Amplia variación geográfica en la frecuencia de CAD al
iniciar la diabetes 15-70% en Europa y EEUU
 CAD al diagnóstico más frecuente en niños pequeños
(<2ª) como consecuencia de retardo en el diagnóstico
 Niños con dificultad en acceder a servicios de salud
 En niños con diagnóstico previo de diabetes el riesgo es
de 1-10% por paciente por año
 Aproximadamente 10% de los jovenes (10-21ª) con
diabetes tipo2 debutan con CAD Search for Diabetes in
Youth Study
Factores Predisponentes
 Omisión de Insulina o dosis insuficiente
 Pobre control metabólico
 Episodios previos de CAD
 Gastroenteritis con vómito persistente y dificultad para mantener
hidratación
 Infeccion
 Desórdenes siquiátricos , incluyendo transtornos de alimentación
(20% RCAD)
 Circuntacias familiares y sociales difíciles
 Niñas peripuberales y adolescentes
 Acceso limitado a servicios médicos
 Fallas en terapia con bomba de insulina
 Medicamentos: corticoides, tiazidas, dobutamina, terbutalina,
cocaina, cannabis,
MANIFESTACIÓN CLÍNICA
Acidosis.
Hiperglicemia Deshidratación
Metabólica
• Polidipsia • Perfusión periférica • Hiperpnea,
• Poliuria • Signo de pliegue respiración de
• Enuresis,cambio positivo. Kussmaul. Aliento
pañales) • Piel seca. cetónico (30% ),
• Perdida de peso • Hipotermia. • Nauseas,
• Polifagia • Taquicardia • Dolor abdominal,
vómitos e íleo.
• Cansancio • hipotensión, shock.
• Somnolencia,
• Irritabilidad
• Compromiso del
• Letargia • Catabolismo graso:
sensorio
• Dolor abdominal • Perdida de peso
• Coma.
• Inapetencia • Acidosis
• Contractilidad
miocárdica
disminuida.
Laboratorio Clínico

Cetonemia y/o
Glicemia Gases Arteriales Electrolitos séricos
cetonuria

Osmolaridad
Urea ,Nitrogeno sérica Colesterol
Hemograma
Ureico,Creatinina trigliceridos
Hemograma

Cultivos (sangre y Monitoreo


orina) Cardíaco
Clasificación de gravedad

Leve : pH venoso 7.3-7.2 Bicarbonato <15

Moderada : pH venoso 7.2-7.1 Bicarbonato.<10

Severa: pH venoso <7.1 Bicarbonato:<5

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CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP SEGÚN
LA ISPAD

 CAD grave
 Situaciones de riesgo de edema cerebral (niños < 5 años,
urea alta, hipocapnia).
 Alteraciones electrolíticas con cambios en el EKG: K
 Hiperglucemias muy elevadas (> 600 mg/dl).

Pediatric Diabetes 2009: 10(Suppl. 12): 118–133(ISPAD)


Tratamiento de la
Cetoacidosis diabética

JOSEPH WOLFSDORF, MB. DIABETIC KETOACIDOSIS IN INFANTS, CHILDREN, AND ADOLESCENTS. DIABETES CARE, VOLUMEN 29, NÚMERO 5,
MAYO 2006
METAS DE TRATAMIENTO
HIDRATAR
CORREGIR HIPERGLICEMIA

CORREGIR ACIDOSIS

CORREGIR DISBALANCES ELECTROLÍTICOS


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Claves en el manejo

INICIAR LA
REHIDRATACION

INCIO DE LA INSULINA EN
INFUSION CONTINUA

INICIAR EL APORTE DE GLUCOSA UNA


VEZ CONTROLADA LA HIPERGLICEMIA Y
NO SUSPENDERLO HASTA QUE LA
ACIDOSIS METABOLICA REMITA
Evitar durante el manejo

 Corrección de la deshidratación en menos de 48


horas.
 Cambios bruscos de la osmolaridad
 Evitar disminuciones de la glucosa en suero mayores
de 100 mg/dL
 Correcciones con bicarbonato
 Suspender el aporte endovenoso de glucosa antes
de corregir la acidosis metabólica
Fórmulas útiles
 Anión gap o brecha aniónica = Na – (Cl +HCO3) Normal es de 12 +/- 2 mMol/L

 Sodio corregido: sodio medido + 2 ((glucosa mmol/L – 5.6)/5.6)

 Sodio medido + 2 ((glucosa mg/dL – 100)/100)

 Osmolaridad Sérica=2(Na +K)+glucosa/18+BUN/2.8

 Osmolaridad efectiva = 2 (Na + K) + (glucosa mg/dL/18)

 Déficit de agua libre: (0.6xPeso x1-140/ Na sérico)


Manejo de líquidos

Rara vez requerirá


Sistematizar ABC Tener al menos dos
asistencia con
en paciente grave acceso venosos
ventilación
mecánica

Cargas de Solución Podemos pasar hasta 2 cargas a


Salina 0.9% 20 mL kg en 1 a 2 horas
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Necesidades de líquidos y electrolitos
en el paciente con CAD

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Manejo de líquidos

Dejar soluciones a 3000 mL m2sc

Evita la acidosis
Preferir la solución salina al
metabólica
0.45% si el Na sérico es > 145 o
hiperclorémica
SSN en caso de Na < 135

Agregar potasio la mitad en forma


de cloruro o acetato y la otra
mitad en forma de fosfato
Insulina

Iniciar insulina Infusión continua de Insulina


Regular 0.05-0,1 UI Kg hora

Continuar la infusión hasta tener pH


> 7.30 y HCO3> 15mEq/L

Disminuir la glucosa de 50 a 90
mg/dL por hora

Con glucosa de 300 mg/dL


Mantener relación 1:1
agregar SG5% a las sol de base
Manejo de potasio

Regular su administración según potasio sérico tomado


cada 2 o 4 horas según sea el caso.

Comenzar con 40 mmol de K/L o 20mmol /L si el


paciente está recibiendo líquidos a >10ml/kg/hora

Si el paciente es hiperkalémico diferir el manejo con


potasio hasta que la diuresis se documente
Bicarbonato

 Es controvertido.
 pH menor de 6.9 después de una adecuada
reanimación hídrica.
 Hiperkalemia con riesgo para la vida
 Persistencia de un bicarbonato menor de5 mmol/L por
mas de 10 horas.
 Se sugiere la administración de 0.5 a 1 mEq/L en u
periodo de 1 hora con gasometría de control posterior a
su administración.
Diagnóstico Diferencial

 Abdomen agudo: Apendicitis.


 Enuresis secundaria: Infección urinaria, malformaciones
congénitas, IRC, etc.
 Síndrome de dificultad respiratoria: Por la polipnea
(Asma, Neumonía, cuerpo extraño).
 Síndrome encefalítico.
 Intoxicaciones: salicilato, metanol, etilenglicol,
paraldehido.

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Introducción a la vía oral
y al esquema
subcutáneo de insulina

JOSEPH WOLFSDORF, MB. DIABETIC KETOACIDOSIS IN INFANTS, CHILDREN, AND ADOLESCENTS. DIABETES CARE, VOLUMEN 29,
NÚMERO 5, MAYO 2006
Inicio de vía oral

 Recuperación del estado de conciencia

 Remisión de la acidosis metabólica: pH>7.30,


HCO3 > 18mEq/L, glucosa < 200 mg/dL
INSULINOTERAPIA

Wolfsdorg J, Glaser N, and Sperling M . Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. .Diabetes Care, Vol 29, Num 5, May 2006.
Manejo final

 Retirar infusión de insulina 2 horas después de inicio de vía


oral.

 Iniciar líquidos vía oral en cuanto el estado de conciencia


lo permita y disminuir progresivamente el aporte vía
parenteral.

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COMPLICACIONES

 Rehidratación Inadecuada
 Hipoglicemia
 Hipokalemia
 Cerebral edema
 Acidosis Hiperclorémic
Edema cerebral

 En pacientes con múltiples factores de riesgo para edema


cerebral:debut,pCO2bajo,N Ureico elevado, Incremento
de sodio sérico con terapia, uso de bicarbonato
 Tener preparado manitol al lado del paciente con el
calculo de dosis (E)
 Si el paciente presenta síntomas agudos de edema
cerebral iniciar terapia con manitol inmediatamente(C)

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Edema Cerebral

Signos de alarma para edema cerebral

 Cefalea (severidad variable) bradicardia


 Cambio en el estado neurológico (inquietud, irritabilidad,
somnolencia, incontinencia)
 Signos neurológicos específicos (parálisis de pares
craneanos)
 Elevación de la presión arterial y saturación de oxígeno
disminuida.

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CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICO DE COMA
HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO

1. Concentración de glucosa plasmática >33.3 mmol/(600


mg/dL•
2. Ph venoso>7.25; arterial pH>7.30
3. Bicarbonato sérico >15 mmol/L
4. Cetonuria leve , cetonemia ausente o leve
5. Osmolaridad sérica efectiva >320 mOsm/kg
6. Alteración de la conciencia (e.j., obnubilación
agresividad)
7. Convulsiones

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EHH objetivos de la terapia

 OBJETIVOS de la terapia son reexpandir el volumen intra


y extravascular
 Restaraurar la perfusión renal normal y promover una
declinación gradual en la concentración de sodio
sérico y en la osmolaridad.
 Administración de insulina
 Dosis de 0.025 to 0.05 U/kg/h
 Una vez la glicemia no esté disminuyendo a una rata de
al menos 3mmol/L (50mg/dl) por hora sólo con líquidos
IV(C).

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GRACIAS.