LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA

PÉLVICA (EPI)
Se refiere a una infección aguda y subclínica del tracto genital superior en
las mujeres, que afecta a todo o parte del útero, las trompas de Falopio y los
ovarios; esto suele ir acompañado de la afectación de los órganos pélvicos
vecinos. Produce endometritis, salpingitis, ooforitis, peritonitis, perihepatitis
y / o absceso tubo-ovárico.
Patogenesis:

• La alteración de la barrera del canal

endocervical proporciona a las bacterias
vaginales acceso a los órganos genitales
superiores, infectando el endometrio,
luego el endosalpinx, la corteza ovárica, el
peritoneo pélvico y su estroma subyacente.
• Compromiso en la respuesta inmune, los
niveles de estrógeno que afectan la
viscosidad del moco cervical y la carga
bacteriana de patógenos potenciales.

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Etiología :

• La > de los casos de EPI (85 por ciento) son causados ​por patógenos de transmisión sexual o patógenos
asociados a la vaginosis bacteriana. 
• Menos del 15 por ciento de los casos de EPI aguda no se transmiten sexualmente y, en cambio, se asocian
con patógenos entéricos (p. Ej., Escherichia coli, Bacteroides fragilis , estreptococos del grupo B
y Campylobacter spp) o patógenos respiratorios (p. Ej., Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae ,
estreptococos del grupo A y Staphylococcus aureus ) que han colonizado el tracto genital inferior.
• Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis -> premenopausicas sexualmente activas .
•  También es probable Mycoplasma genitalium. 
• E. coli y anaerobios(LU) colónicos raros casos de EPI en mujeres posmenopáusicas. 
• Los patógenos muy raros identificados incluyen Mycobacterium tuberculosis , Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae,y los agentes de actinomicosis(DIU).
• Independientemente del patógeno iniciador, la EIP se considera clínicamente una infección polimicrobiana
mixta.

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FACTORES DE RIESGO

• MULTIPLES PAREJAS SEXUALES

• ITS en la pareja  :  aprox un tercio de los hombres con uretritis gonocócica o clamidial son asintomáticos. 
• Edad : 15 y 25 años de edad; la incidencia en mujeres mayores de 35 años es sólo un séptimo que en mujeres más
jóvenes.
• EPI anterior  :  aproximadamente una de cada cuatro mujeres con EPI sufrirá una recurrencia . EPI se asocia con
un mayor riesgo de dolor pélvico crónico posterior en general, incluso en ausencia de una nueva infección
identificable.
• Método anticonceptivo 
• Anticonceptivos de barrera: Los condones son la forma más efectiva, ya que previenen más del 50 por ciento de
las infecciones endocervicales gonocócicas y por clamidia si se usan correctamente.
• Es raro tener EPI durante el embarazo porque el tapón de moco y la decidua sellan el útero de las bacterias
ascendentes, la EPI puede ocurrir en las primeras 12 semanas de gestación antes de que esto ocurra.
• Las mujeres que se someten a instrumentación del cuello uterino. 
• Casos de salpingitis en niñas y adolescentes antes de la menarquia que no son sexualmente activas, pero es muy
poco frecuente (se deben considerar las bacterias respiratorias y entéricas)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Abarca un amplio espectro de presentaciones clínicas:

EPI SINTOMATICA AGUDA:
• Síntomas  y signos :  
- Dolor abdominal bajo, suele ser bilateral y rara vez dura más de dos
semanas, de carácter variable, puede ser bastante sutil. 
- Dolor que empeora durante el coito o con movimientos discordantes puede
ser el único síntoma. 
- La aparición del dolor durante o poco después de la menstruación es
particularmente sugerente.
- En caso de peritonitis o absceso pélvico, que generalmente se manifiestan
por un dolor más intenso, mayor sensibilidad en la exploración y
características sistémicas como fiebre.
- El sangrado uterino anormal (sangrado poscoital, sangrado intermenstrual,
menorragia) ocurre en un tercio o más de las pacientes con EPI.
- frecuencia urinaria y flujo vaginal anormal.

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• Hallazgos del examen  :  
- Dolor abdominal a la palpación, mayor en los cuadrantes inferiores, que puede ser simétrico o no. 
- La sensibilidad al rebote, la fiebre y la disminución de los ruidos intestinales sugiere EPI grave.
- El movimiento cervical agudo, la sensibilidad uterina y de los anexos en el examen pélvico bimanual
son las características definitorias de la EPI sintomática aguda. 
- También es común la secreción endocervical purulenta y / o la secreción vaginal. 
• Perihepatitis  : la  perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh Curtis)
- inflamación de la cápsula hepática y las superficies peritoneales del cuadrante superior anterior
derecho, caracteriza por dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, a veces referido al
hombro derecho. 
- - La gravedad del dolor en esta ubicación puede enmascarar el diagnóstico de EPI y generar
preocupaciones sobre la colecistitis, las aminotransferasas suelen ser normales o solo están
ligeramente elevadas
- En la laparoscopia o inspección visual, la perihepatitis se manifiesta como un exudado fibrinoso y
purulento en parches (adherencias en forma de "cuerda de violín"), que afecta principalmente a las
superficies anteriores del hígado (no al parénquima hepático).
• Absceso tuboovárico  -  Un absceso tubo-ovárico es una masa inflamatoria que involucra la trompa
de Falopio, ovarios, y, ocasionalmente, otros órganos pélvicos adyacentes, as mujeres con un
absceso tubo-ovárico pueden tener una masa anexial palpable en el examen.

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• Subclínica EPI 
- mujeres con infertilidad por factor tubárico que parece probable que haya sido el resultado de
episodios anteriores de EPI a menudo no presentan antecedentes de EPI. 
- En un estudio de 112 mujeres infértiles, 36 tenían adherencias u oclusión del tubo distal en la
laparoscopia que sugerían EPI, pero solo 11 tenían antecedentes documentados de diagnóstico
de EPI.
- También se ha identificado EPI no diagnosticada previamente en mujeres con antecedentes de
síntomas leves previos, pero con una biopsia endometrial que demuestra exceso de neutrófilos
y células plasmáticas, compatible con inflamación y EPI. 
- Los episodios subclínicos de EPI pueden ocurrir con más frecuencia en usuarias de
anticonceptivos orales.

• EPI crónica  :  
- se ha informado una presentación indolente de EPI
- fiebre baja
- pérdida de peso y dolor abdominal con actinomicosis y tuberculosis. 
- Se ha sugerido una asociación entre un DIU permanente y el riesgo de actinomicosis.

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EXAMENES AUXILIARES

• Prueba de embarazo
• Microscopía de flujo vaginal (cuando esté disponible)
• Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para C.
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae
• NAAT para Mycoplasma genitalium (cuando esté disponible)
• Detección del VIH
• Pruebas serológicas para la sífilis
• PCR, VSG, LEUCOCITOSIS, menos sensible

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Revisión de la literatura vigente hasta: agosto de 2021
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DIAGNÓSTIC
O
• Diagnóstico clínico presuntivo, en mujeres jóvenes sexualmente activas,
especialmente mujeres con alto riesgo de (ITS), que se presentan con dolor pélvico o
en la parte inferior del abdomen y tienen evidencia de movimiento cervical, dolor
uterino o anexial en el examen.
• Es suficiente para iniciar la terapia antimicrobiana, por el potencial de secuelas
reproductivas que conlleva

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Para las mujeres que se han sometido a pruebas adicionales, ciertos hallazgos
pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de EPI, aunque su ausencia no
descarta la posibilidad de EPI:
• Hallazgos de imágenes pélvicas (ecografía transvaginal, CT o MRI)
compatibles con EPI. Estos incluyen tubos / oviductos engrosados ​y llenos de
líquido con o sin líquido pélvico libre o complejo tubo-ovárico. Los estudios
Doppler pueden demostrar hiperemia tubárica sugestiva de infección pélvica.
• Anomalías laparoscópicas compatibles con EPI. Estos incluyen eritema
tubárico, edema y adherencias; exudado purulento o líquido del fondo de
saco; y fimbrias anormales.
• Evidencia histológica de endometritis en una biopsia.

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La EPI se clasifica en cuatro estadios
(MONIF)
• El estadío I: lo define una salpingitis.
• El estadío II: se añade pelviperitonitis localizada con rebote
positivo.
• El estadío III: presenta masa palpable dolorosa en anexos o
absceso tubo ovárico.
• El estadio IV: se caracteriza por una peritonitis generalizada con
rebote positivo en todo el abdomen.

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Tratamiento:

• Terapia ambulatoria  :  para las mujeres con EPI leve a moderada que

pueden tolerar los medicamentos orales
• Una sola dosis intramuscular de ceftriaxona 500 – 1000 mg /IM/
monodosis , más doxiciclina (100 mg/vo/ c12 hrs por 14 días)
más metronidazol 500 mg/vo/ c12hrs14 días.
• Una alternativa a doxiciclina es azitromicina 1gr unas vez por semana
por do semnas .

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INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN

• Enfermedad clínica grave (fiebre alta, náuseas, vómitos, dolor abdominal

intenso).
• EIP complicada con absceso pélvico (incluido el absceso tubo-ovárico).
• Posible necesidad de una evaluación diagnóstica invasiva para una etiología
alternativa (p. Ej., Apendicitis o torsión ovárica) o intervención quirúrgica para la
sospecha de absceso tubo-ovárico roto.
• Incapacidad para tomar medicamentos orales debido a náuseas y vómitos.
• El embarazo.
• Falta de respuesta o tolerancia a los medicamentos orales.
• Preocupación por la no adherencia a la terapia.

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Terapia parenteral inicial
•  Cefoxitina (2 g/ev/c 6hr) o cefotetan (2 g/ev/ c 12
hrs) más doxiciclina (100 mg/vo – ev/ c 12 horas). 
• Clindamicina (900 mg/ev/ cada 8 hrs) más gentamicina (de 3 a 5 mg /
kg/ev/dia, o 2 mg / kg por vía iv una vez, seguida de 1,5 mg / kg cada 8
horas).
Transición a la terapia oral:
• Doxiciclina 100 mg/c12hrs /ciclo de 14 días. Para aquellos que no pueden
tolerar la doxiciclina, la azitromicina (500 mg una vez seguido de 250mg/
c24hrs / ciclo de siete días).
• Agregamos metronidazol 500 mg/vo/ c 12hrs ciclo de 14 días para mujeres
con un absceso pélvico o clindamicina 450 mg por vía oral cada seis horas
es una alternativa
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