Enfermedad Pélvica Inflamatoria

La EIP está provocada por microorganismos que colonizan el endocérvix y que

ascienden hacia el endometrio y las trompas uterinas. Es un diagnóstico clínico que
implica que la paciente tiene una infección y una inflamación del aparato genital
superior.
Puede comenzar en cualquier punto de un continuo que incluye endometritis,
salpingitis y peritonitis.
Causado por:

 Gonococo, Chlamydia
 Flora Vaginal: G. vaginalis, H. influenzae, Gram negativos, S. agalactiae.
 Actinomuyces sp, relacionada con el DIU.
Menos comunes:

 Mycoplasma hominis.
 Mycoplasma urealyticum.
 Mycoplasma genitalium.

Epidemiología:

 Casos de mujeres entre 15 – 44

años en USA, ha bajado de 186000
a 168000 del 2002 al 2003.
 Hospitalizaciones por EPI ha bajado
de 70000 a 45000 en el 2007.
Esto gracias a las campañas de detección masiva y a los tratamientos contra la
Chlamydia.
Síntomas:
 dolor en la parte inferior del abdomen
 fiebre
 flujo vaginal inusual y con mal olor
 dolor o sangrado durante las relaciones sexuales
 sensación de ardor al orinar
 sangrado entre periodos

Gonorrea
De las enfermedades de transmisión sexual notificables, las infecciones
causadas por Neisseria gonorrhoeae son las segundas más comunes.
Puede tener efectos perjudiciales en cualquier trimestre. La cervicitis gonocócica
no tratada se asocia con el aborto séptico y la infección después del aborto
voluntario, parto prematuro, la ruptura prematura de las membranas, la
corioamnionitis y la infección posparto.
 La gonorrea en las mujeres a menudo es asintomática, pero la sintomática en el
aparato reproductor inferior se manifiesta como cervicitis o vaginitis. En la primera
se acompaña de una secreción vaginal abundante que es inodora, no irritante y de
color blanco o amarillento. El gonococo también infecta en ocasiones las glándulas
de Bartholin, las de Skene y la uretra. Asimismo, es capaz de ascender al
endometrio y a las trompas de Falopio originando una infección de la porción alta
del aparato reproductor.

Uretritis
Es la inflamación (hinchazón e irritación) de la uretra, el conducto que transporta
orina desde el cuerpo.

Diagnóstico de EPI
Cada vez se tiende a respaldar más el diagnóstico clínico de EPI, en vez de estarse
apoyando en métodos de laboratorio o gabinetes.

 Los síntomas urinarios o digestivos: suelen ser sugestivos de otro diagnóstico.

  Embarazo: es muy raro en EPI, pero es frecuente antes de la semana 12 ya
que se puede tener un tapón mucoso o sello decidual.

Factores que lo propician:

 EPI previa
 Sexo durante la menstruación
 Duchas Vaginales
 Vaginosis Bacteriana
 DIU
Diagnostico basado en lo clínico:

 Hipersensibilidad en cuadrante superior derecho.

 Fitz –Hugh –Curtis 10% (se define como una perihepatitis asociada a
enfermedad pélvica inflamatoria)
 Descarga cervical purulenta asociada a hipersensibilidad al examen bimanual.
Este es el síntoma que más se correlaciona confirmada por biopsia
endometrial.
 Masa anexial palpable, sugiere absceso TO o algún absceso pélvico de otra
etiología.
Diagnostico basado en lo subclínico:

 Presencia de neutrófilos y células plasmáticas en biopsia endometrial.

 Infección de tracto genital inferior: Vaginitis tricomoniasis, Vaginosis Bacteriana
y chlamydia.
 La mayoría de las mujeres con infertilidad por factor tubarico,

Métodos diagnósticos:
Todos los estándares de oro han sido descartados por falta de sensibilidad a la hora
de un diagnóstico certero.
Solamente ayudan al diagnóstico clínico:
1- Endometritis placentaria en la biopsia endometrial:
 La densidad del infiltrado plasmocitario suele correlacionarse con
gravedad.
 También se ha encontrado en mujeres sin EPI.
 NO está recomendada para EPI, excepto en situaciones para
investigación.
2- Laparoscopia:
 Esta tiene una sensibilidad del 50% y una especificidad del 100%.
 Muy recomendada para excluir otros diagnósticos, como sospecha de
apendicitis.
Laparoscopía vs TAC

3- US Endovaginal:
 Hallazgos sugestivos: Engrosamiento de las trompas, Trompas llenas
de líquido, líquido libre en fondo de saco.
 Principal rol del US: Excluir complicaciones de potencial de resolución
quirúrgica como absceso pélvico o TO.

4- Otros indicadores inespecíficos:

 Leucocitosis.
 Elevación de VES y PCR.
 Se considera *confirmado* el dx. En una paciente con hipersensibilidad
al exámen bimanual que tenga: Endometritis plasmocitaria, chlamydia o
gonorrea.

Exámenes recomendados:

 Prueba de embarazo.
 Frotis de secreción vaginal.
 Hemograma.
 Test rápido para gonococo o chlamydia (amplificación ADN).
 EGO.
 PRC.
 HIV, VDRL, Hepatitis B.

Diagnóstico Diferencial:
GI: Apendicitis, Colecistitis, Constipación, Gastroenteritis, EII.
Urinario: Cistitis, Uretritis, Nefrolitiasis, Pielonefritis.
Obstétricos –Ginecológicos: embarazo ectópico, dismenorrea, complicaciones del
embarazo, quistes de ovario, tumor o torsión ovarica.
Espectro Microbiano:
  Gonococo y Chlamydia: principales.
 Flora vaginal mixta: anaerobios, entéricos, gram ngativos, estreptococs,
Gardnerella, etc.
 Anaerobios.

Fármacos
EPI Leve o Moderada:

 Paciente Internada:
o Cefoxitina: 2g / 6h IV
o Doxiciclina: 100mg /12h por 14 días
 Ambulatorio:
o Cefoxitina: 2mg IM stat + 1g de Probenecid + Doxiciclina 100mg/ 12h
por 14 días.
o Ceftriaxone: 250mg IM stat + Metronidazol 500mg BID x 24h.

EPI Severa o Paciente Hospitalizada:

o Cefoxitina: 2g / 6h
o Cefotetan 2g / 12h + Doxiciclina 100mg/12h.
o Clindamicina 900mg / 8h IV + Gentamicina 2mg/kg peso corporal (carga),
seguido de 1.5mg/kg cada 8h IV.
Absceso Pélvico o TO:
Agregar cobertura contra anaerobios:
o Clindamicina
o Metronidazol

Tx. Quirúrgico:
o Suele requerir HTA + SOP

Laparoscopia: absceso TO:

Regímenes Alternativos:
o Ampicilina – Sulbactama: 3g IV /6h + Doxiciclina.

EPI Leve o Moderada:

o Ceftriaxone: 250mg IM stat + Doxiciliclina por 14 días
o Azitromicina 1g x semana x dos semanas.
o Ceftriazxime 1g IM + Doxiciclina.
o Ceftizoxime 1g IM +Doxiciclina.
o Levofloxacina: 500mg o Moxifloxacina 400mg x d VO + Azitromicina 2g VO
stat.

Consideraciones:

 Ceftriaxone es la que tiene mejor actividad antigonococcoca.

 Agregar Metronidazol cuando ha habido instrumentación o se sospecha
Trichomonas.
 La quinolonas ya no son una buena elección contra gonococo por altas tasas
de resistencia.
 Considerar quinolonas nuevas en pacientes alérgicos a cefas.
 Moxifloxacina x 14 días si sopecha M. genitalium.

Complicaciones:

 Peritonitis Pélvica o generalizada.

 Íleo.
 Tromboflebitis pélvica séptica.
 Absceso pélvico o TO.
 Secuelas por adherencia (Infertilidad, obstrucción intestinal)
 Más raras: Dermatitis, Artritis, Bacteremia, Shock séptico.