ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

INTRODUCCIÓN:
Según la GPC:
sx clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal que se presenta por la
infección ascendente de gérmenes procedentes del cervix con mayor incidencia en mujeres
con prácticas sexuales de riesgo.
espectro de gravedad: endometritis, parametritis y salpingitis.
secuelas: dolor pélvico crónico, embarazo ectópico e infertilidad.
AGENTES ETIOLÓGICOS: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis aunque
también podría ser Mycoplasma genitalium.
● Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son aquellas en las que la principal
vía de infección es el contacto íntimo, aunque hay ocasiones en que no es el único.
FISIOPATOLOGÍA
Se cree que los microorganismos implicados en la EPI se propagan de tres maneras :
Intraabdominal: viajando desde el cuello uterino hasta el endometrio, pasando por la trompa
y hacia la cavidad peritoneal. Sistemas linfáticos: como la infección del parametrio por un
dispositivo intrauterino (DIU).
1. Se sabe que los organos reproductores son esteriles, excepto en la menstruación
que pueden pasar algunas bacterias. primero tiene que pasar: la mejor barrera
protectora para el endometrio y el tracto genital es: el canal endocervical y el moco
cervical.
2. Cuando este se lesiona: se altera la barrera y permite el paso de los
microorganismos.

● Endocervical: Parte interna del cuello uterino que forma el canal que conecta
la vagina con el útero. El conducto endocervical está revestido de células que
elaboran moco.
● Características anatómicas del cuello uterino. El cuello uterino es la porción final,
inferior y estrecha del útero que conecta al útero con la vagina. Está formado por el
orificio interno (abertura entre el cuello uterino y la parte superior del útero), el
endocérvix (parte interna del cuello uterino que forma el conducto
endocervical), el ectocérvix (parte externa del cuello uterino que se conecta
con la vagina) y el orificio externo (abertura entre el cuello uterino y la vagina).
El área donde el endocérvix se une al ectocérvix se llama unión
 escamocolumnar, y contiene células glandulares (células en forma de columna que
elaboran moco) del endocérvix y células escamosas (células delgadas y planas) del
ectocérvix. La unión escamocolumnar también se conoce como zona de
transformación.
PATOGENESIA
infección polimicrobiana ascendente que conduce a la inflamación del tracto genital superior
que resulta de microorganismos que colonizan el endocérvix y ascienden al endometrio,
trompas de falopio que además puede afectar a los órganos pélvicos vecinos.
Posteriormente, los neutrófilos son reclutados abundantemente en los sitios infectados por
ende, las manifestaciones de la enfermedad aparecen. Hasta el 75% de los casos ocurren
durante la fase folicular del ciclo menstrual. De manera similar.
ANATOMÍA
● ÚTERO: 70gr, 7cm de long 5cm de ancho
● trompas de falopio: 10cm de largo y 8mm de ancho
● endometrio: 7-10 mm
● ovario: 3cm x 1.5cm
● Dónde se encuentra el útero: hipogastrio, situado en la pelvis, en anteroversión
● temperatura de la vagina: 36C
● PH vagina: 4-4,5
● Flora vaginal: e.coli, lactobacillus, STREPTOCCOCUS, En el tracto genital femenino,
la concentración bacteriana durante la época fértil de la mujer es de unos 10 (8)
microorganismos/ml en la vagina
● El periodo de incubación es de 7 a 21 días y en la mayoría de los casos es
asintomática (65-70%)

ETIOLOGÍA
Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae,mycoplasma genitalium.
FACTORES DE RIESGO
● Multilpes parejas sexuales >3
● No utilizar metodos de barrera como el condon masc y fem
● DIU acelera evolucion del epi
● IVSA de forma temprana <18-19
● Menores de 25 años GPC
● Historia previa de EPI o infección de trasmisión sexual: El riesgo es 2-3 veces
● países en vía de desarrollo
● Duchas vaginales Borran la flora normal
● Tabaquismo
FACTORES PROTECTORES:
● Uso de metodos de barrera
● anticonceptivos orales—->
CLÍNICA
● Dolor abdominal bajo— 90%
● Leucorrea—---70%
● dispareunia
● sangrado trasnvaginal anormal—-40%
● fiebre
● Antecedente de DIU 30%
● Dolor a la movilidad del cervix
TRIADA: COLPORREA, FIEBRE Y DOLOR PÉLVICO. NO HAY ESTANDAR DE ORO NI
SIGNO NI SÍNTOMA
DIAGNÓSTICO
según la GPC
Datos clínicos: dolor abd bajo, leucorrea, sangrado anormal, dispareunia y fiebre
Dentro del examen ginecológico: examen bimanual en población sexualmente activa
y dolor pélvico en busca de uno o más criterios:
Dolor a la movilidad del cervix
dolor uterino
dolor anexial
Considerar Caso sospechoso. toda mujer que presente dolor abdominal bajo con o sin
síntomas acompañantes
Considerar Caso definitivo: toda mujer que presente dolor abdominal con o sin síntomas
agregados y cultivo de secreción vaginal positivo a • Neisseria gonorrhoeae • Chlamydia
trachomatis • Mycoplasma hominis • Ureaplasma urealyticum • Gram negativos • Anaerobios
• Streptococcus
CLASIFICACION DE MONIF

Las vías de la propagación genital son:

1. Ascendente ( 80-90 %) 2. Linfática (+ 6 % ) 3. Hemática (+ 3 %) 4. Contigüidad (3 %)
IMAGEN
laparoscopia es el gold stand pero es invasiva y muy costosa
biopsia: invasiva y costosa
ecografía: Cervicitis: Primer paso de la infección. Hallazgos muy sutiles y poco específicos:
- Engrosamiento y heterogeneidad del cuello uterino (US / TC). - Puede haber aumento del
realce del canal endocervical (hiperemia; TC)
Los hallazgos más precoces son signos de endometritis con el engrosamiento
endometrial y piometra. Los ovarios aumentan de tamaño y pierden la definición de sus
márgenes por edema e inflamación de la grasa vecina. Se acumula material purulento en
el fondo de saco de Douglas. Las trompas se dilatan por piosalpinx (en ocasiones se
puede ver como colecciones tubulares redundantes). En fases más avanzadas, la patología
se hace abigarrada y las colecciones confluyen, haciéndose difícil la identificación de las
estructuras. Se forman masas complejas, multiloculadas y de márgenes irregulares a las
que se denominan abscesos tuboováricos.

TRATAMIENTO:

DX DIFERENCIALES
APENDICITIS
¿Por qué pensamos en una apnedicitis?
Inicio de sintomas subitos de 24 horas de evolución, en la exploración física salió blumberg
positivo, había dolor en FID y la fiebre, en los laboratorios teniamos leucocitos elevados y
linfocitos disminuidos.
¿Por qué no es una apendicitis?
En la ecografía no se encuentran anormalidad de la apendice, tampoco habían sintomas
como nauseas o vomito., no había migración de dolor.
¿por qué es un embarazo ectopico?
la localización del dolor en fosa iliaca derecha, la fiebre
¿por qué no es un embarazo ectópico?
Prueba de embarazo negativa, no hay ausencia de menstruación
¿por qué es endometriosis?
Cursa con clínica de dispareunia, dolor pélvico y la movilización del útero es dolorosa
significa que puede existir material endometrial en ligamentos uterosacros, en la ecografía
¿por qué no endometriosis?
No tiene sangrado anormal ni en heces ni en orina, no cursa con ciclos dolorosos, se
muestra un grosor del endometrio de 12mm pero no se ve la característica imagen de vidrio
esmerilado.
¿por que no es un tumor?
no se encontraron en la exploración física masas palpables en anexos, ni por el espéculo.
en ecografía no había anormalidades

TRATAMIENTO
segun la gpc
Los objetivos del tratamiento son: (7) Preservar la fertilidad Prevenir el embarazo ectópico
Reducir secuelas inflamatorias a largo plazo
Si dentro de las 72 horas la paciente no responde al tratamiento oral, debe ser reevaluada
para confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento parenteral. Las siguientes son
recomendaciones de CDC 2015 para el tratamiento vía oral:
Ceftriaxona 250mg IM dosis única con Doxiciclina 100mg cada 12h por 14 días con o sin
Metronidazol 500mg cada 12h por 14 días.
Cefoxitina (NO EN MEXICO) 2gr IM Con Probenecid 1gr dosis única, con Doxiciclina 100
mg cada 12 hs por 14 días con o sin Metronidazol 500 mg cada 12 hs por 14 días.
Otra cefalosporina parenteral de tercera generación como por ejemplo cefotaxime con
doxiciclina 100 mg cada 12 hs por 14 días con o sin metronidazol 500 mg cada 12 hs por 14
días.
DISCREPANCIAS; algunas guias europeas utilizan el metronidazol en casos de una epi
grave.
COMPLICACIONES
Daño irreversible a los órganos reproductivos puede ocurrir y el proceso inflamatorio y las
adherencias pélvicas pueden dejar secuelas, como obstrucción tubárica, embarazo ectópico
y dolor pélvico crónico. Después de un episodio de EPI, la infertilidad ocurre en 12% de
mujeres, el riesgo de embarazo ectópico se incrementa en 7 a 10 veces y aproximadamente
un 20% de estas mujeres desarrollará dolor pélvico crónico.
El cuadro de perihepatitis, también conocido como el síndrome de Fitz-Hugh/Curtis,
corresponde a una inflamación de la cápsula hepática y el peritoneo abdominal adyacente,
que se traduce en la producción de adherencias entre ambas estructuras.
La esterilidad y el embarazo ectópico, ambas son consecuencia del daño tubárico, ya sea
por las adherencias peritubáricas, la fibrosis, la cicatrización tubárica, la oclusión tubárica o
por la formación de un hidrosalpinx

Conducta frente a la pareja sexual: Se debería citar a la/las parejas sexuales actuales y
aquellas que haya tenido hasta 6 meses antes de la aparición de los síntomas para
evaluación clínica y tamizaje de C. trachomatis o N. gonorrhoeae. Si no hay disponibilidad
de tamizaje para N. gonorrhoeae y C. trachomatis se deberían indicar antibióticos
específicos para dichos patógenos (Ej. Ceftriaxona 250 mg IM monodosis + Azitromicina
1 g VO monodosis). (4) Se debe evitar el coito sin preservativo hasta que la paciente y sus
contactos hayan completado el tratamiento.
La recidiva de la EPI es cuando aparece un nuevo episodio de la enfermedad antes de las
6 semanas del episodio anterior. Aparece en un 5% y en general se debe al tratamiento
inadecuado o fracaso de éste. La recurrencia o reinfección es cuando el episodio
aparece después de 6 semanas del anterior. Aparece en el 23% de los casos al persistir los
mismos factores de riesgo.

PREVENCION
La educación sexual integral, la promoción del uso de preservativos, y la provisión de
condones son pilares de la prevención de las infecciones de transmisión sexual a nivel
mundial. ducación debe proponer modificar los hábitos sexuales riesgosos, impulsando un
retraso de la edad de comienzo de las relaciones sexuales, disminución del número de
parejas, elección de parejas con bajo riesgo de infecciones de transmisión sexual y
utilización de métodos anticonceptivos de barrera, especialmente el preservativo
 ● Uso de Barreras de Protección:
● Pruebas Regulares de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS):
● Limitar el Número de Parejas Sexuales:
● Vacunación contra el Virus del Papiloma Humano (VPH):
● Higiene y Cuidado Personal:
● Educación Sexual:
● Tratamiento Temprano de Infecciones:

ACTINOMICOSIS
Su prevalencia es difícil de estimar. Las pacientes principalmente consultan por dolor
pélvico crónico, pérdida de peso, masa palpable o sangrado uterino anormal; es frecuente el
antecedente del uso de un dispositivo intrauterino de larga data, superior a 5 años. Las
infecciones por Actinomyces tienden a la formación de abscesos granulomatosos
supurativos de diferentes tamaños, llegando a simular neoplasias en los casos más
extensos (8); Estos por lo general son polimicrobianos, encontrando al menos 2 a 4 tipos de
organismos anaerobios distintos. Se ha observado que esta infección puede causar
infertilidad e inclusive la muerte por lo que ante papanicolau positivo por actinomices se
sugiere retirar el dispositivo

PERIODO DE INCUBACIÓN DE LA CLAMIDIA: 1 a 3 semanas.

personas infectadas con Chlamydia trachomatis no presentan síntomas,
especialmente en las etapas iniciales de la infección. Aunque no haya síntomas, la
persona aún puede transmitir la bacteria a otras personas.

RETIRO DE DIU:
● calarlo del hilo
● con pinzas mathew o extractora de DIU
● Si no se ve hacer una histeroscopia