HOJA

RECEPCION ENCUESTA HIPOBARIA

RECEPTION SHEET HYPOBARIA SURVEY
INGRESO A FAENA (por Garita P1) Fecha: Hora:
TIME AND DATE OF ENTRY AT MINE

FECHA Y HORA INGRESO A POLICLINICO Fecha: Hora:

TIME AND DATE OF ENTRY AT HOSPITAL

NOMBRE:
NAME

EDAD:
AGE
RUT:
D.N.I
FECHA DE NACIMIENTO:
DATE OF BIRTH
NUMERO DE CONTACTO:
CONTACT PHONE NUMBER

CIUDAD Y DIRECCION:
CITY AND ADDRESS:

PREVISION:
HEALTH INSURANCE

EMPRESA:
COMPANY

NOMBRE DE SUPERVISOR:
NAME SUPERVISOR:
NUMERO DEL SUPERVISOR:
PHONE OF SUPERVISOR

1° CONTROL: 2° 24 HORAS 3° 48 HORAS

HORA: HORA: HORA:

Tomo conocimiento que debo completar los controles de aclimatación de hipobaria a las 24 hrs y a las 48 hrs de ingreso a faena y que mi inasistencia
a los controles mencionados, serán informados a Especialista de Salud SIMEL de Minera Escondida

Firma

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE

PERSONAL DE SALUD
Sólo complete información destacada en gris
 EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO
INITIAL AND FOLLOW UP EVALUATION

HOJA COMPLETADA POR PERSONAL DE SALUD

SHEET COMPLETED BY PERSONAL HEALTH

A) LLEGADA (ARRIVAL) HORA:______________________

1.- Presión arterial ( Blood pressure) mmhg
2.- Frecuencia cardiaca (Heart Rate) x’
FIRMA:_____________________
3.- Saturación 02 (saturation 02) %

4.- Resultado de encuesta Lake-Louise (Lake-Louise Survey result)

5.- Indicacion medica (Medical Recommendation) Sí(Yes) No

B) A LAS 24 HRS ( AT 24 hrs): HORA:_______________

1.- Presión arterial ( Blood pressure) mmhg

2.- Frecuencia cardiaca (Heart Rate) x’
FIRMA:_______________
3.- Saturación 02 (saturation 02) %
4.- Resultado de encuesta Lake-Louise (Lake-Louise Survey result)
5.- Indicacion medica (Medical Recommendation) Sí(Yes) No

HORA:_______________
C) A LAS 48 HRS ( AT 48 hrs):

FIRMA:_______________
1.- Presión arterial ( Blood pressure) mmhg
2.- Frecuencia cardiaca (Heart Rate) x’

3.- Saturación 02 (saturation 02) %

4.- Resultado de encuesta Lake-Louise (Lake-Louise Survey result)
5.- Indicacion medica (Medical Recommendation) Sí(Yes) No
 ENCUESTA MODIFICADA DE LAKE LOUISE/
LAKE LOUISE MODIFIED SURVEY
FECHA DE ULTIMA EVALUACION DE SALUD PARA EXPOSICION A GRAN ALTITUD/ DATE OF LAST HEALTH
EVALUATION EXPOSURE:

OCUPACION /PUESTO DE TRABAJO OCCUPATION AND JOB: SISTEMA DE TURNO/ SHIFT SYSTEM:

EXPERIENCIA PREVIA EN GRAN ALTITUD/ PREVIOUS EXPERIENCE IN HIGH ALTITUDE:

Sí(Yes) No
Dónde?/Where? Cuánto tiempo/How long?
TIPO DE EXPOSICION A GRAN ALTITUD GEOGRAFICA/ TYPE OF EXPOSURE TO HIGH ALTITUD:
Intermitente/intermittent Permanente/permanent Esporádica/Esporadic

ALTITUD MAXIMA A LA CUAL HA ESTADO USTED (msnm)/ MAXIMUM ALTITUDE AT WHICH YOU HAVE BEEN:

ÚLTIMO ASCENSO A ALTITUD/ LAST ASCENT TO ALTITUDE: Año/year

Lugar/Place: Tiempo permanencia/Time of staying:
Altitud alcanzada/altitude reached:

PRESENTO SINTOMAS/PRESENTING SYMPTOMS Sí(Yes) No

(marque con un círculo el número que más represente la intensidad de sus síntomas, si procede) (circle the number which most represents the intensity of
your symptoms if appropriate)
Síntomas/symptoms Asintomático / Leve Moderada Incapacitante
Intensity / Intensidad Asymptomatic mild Moderate Disabling

Control 0 hrs, 24 hrs y 48 hrs 0 24 48 0 24 48 0 24 48 0 24 48

hrs hrs hrs hrs hrs hrs hrs hrs hrs hrs hrs hrs

Dolor de cabeza (cefalea)/headache 1 1

0 0 0 1 2 2 2 3 3 3

Disminución de apetito, náusea o vómito/ nausea or vomiting, decrease of ap

petite
0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3

Fatiga, debilidad /Fatigue, weakness 0 2 3

0 0 1 1 1 2 2 3 3

Mareo, vertigo /dizziness, vertigo 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3

Dificultad para dormir /difficulty for sleeping 0 0 0 1 1 1 2 2 2 No duerme

Otros síntomas/other symptoms(describir) (describe):

Puntaje (SCORE )
0 horas:
24 horas:
48 horas:
Requirió atención médica/Required medical attention Si No
Requirió descenso/ Required descent Si No
Requirió hospitalización /Required Hospitalization Si No
Hizo ascensos posteriores a esos síntomas? Did you do any ascents after these symptoms? Si No
Usa premedicación (acetazolamida)?/ Do you use premedication? Si No
 DECLARACION Y ENCUESTA DE SALUD
STATEMENT AND HEALTH SURVEY
DECLARACION ENCUESTA DE SALUD
STATEMENT/ HEALTH SURVEY ¿Presenta las siguientes enfermedades? Completar indicando SI o NO

Presión Arterial Alta/Arterial Hyper tension(HTA) Asma/Asthma

Preinfarto o infarto al corazón/Heart attack Bronquitis Crónica/Chronic Bronchitis

Marcapasos o DFI/Pacemaker Arritmias/ Arrhythmias

Enf. pulmonar obst. Cronica/Chronic obstructive pulmonar y disease
Neumotorax/Neumotorax
Valvulo patías cardiacas/Valvular heart disease Anemia/Anemia

Hipertensión pulmonar 1aria o 2daria/Pulmonary hypertension Policitemia/Polycythemia

Cardiopatías congénitas/Congenital heart defects Neumopatía aguda/Acute respiratory disease

Transplantado Valvular, uni o bipulmonar/Transplanted valvular Diabetes(azúcaren la sangre)

Transplante cardiaco/Transplanted heart Epilepsia/Epilepsy

Tuberculosis
Fistulas Pleurocutaneas permanentes
Trombo embolismo pulmonar/Pulmonary embolism Edema cerebral /Cerebral edema
Apnea obstructiva del sueño/ Obstructive sleep apnea Vertigo(Miedo a la altura)
MAMoedemapulmonar/Pulmonaryedema cánceroTumores/cáncer or Tumors
Enfermedad del Riñon/Kidney Disease Enfermedad del Hígado/Liver disease
Otras enfermedades a los pulmones/other pulmonary disease Otras enfermedades/ other disease

otras enfermedades al corazón/other heart disease

Enfermedades Psiquiatricas/Psychiatric diseases

¿Ha sido operado alguna vez?/Have you ever been operated? (indique Si(yes) ó No)
¿De qué ?/Of What? Fecha/Date:
¿Ha sido hospitalizado en alguna oportunidad?/Have you been hospitalized at sometime? (indique Si(Yes) ó No)
¿Por qué? Why? Fecha/Date:
¿Toma algún medicamento en forma habitual?/ Do you take any medication regularly? (indique Si (Yes)ó No) ¿Cuál?/
Which?
¿Fuma?/Do you smoke?( indique Si (Yes) ó No)

ANTECEDENTES MEDICO-LABORAL/ BACKGROUND MEDICAL AND WORKING

¿Ha sido indemnizado o pensionado por accidente o enfermedad? /Have you been compensated or retired due to accident or disease ? (indique Si (Yes)ó No)

SOLO PARA MUJERES ¿Cree que podría estar embarazada? ( indique Si(Yes)ó No) Only for women. Do you think you might be pregnant?
Fecha última regla /Date of last menstruation

DECLARO QUE MIS RESPUESTAS SON VERDADERAS, ESTOY CONSCIENTE QUE EL OCULTAR O FALSEAR INFORMACION PUEDE CAUSAR UN DAÑO A MI SALUD Y ASUMO LA
RESPONSABILIDAD DE ELLO./ I DECLARE THAT MY ANSWERS ARE TRUE, I AM AWARE THAT HIDE INFORMATION OR DISTORTION MAY CAUSE DAMAGE TO HEALTH AND I ASSUME
RESPONSIBILITY FOR IT.

Firma del Trabajador(a)Worker Signature

 Ficha técnica de prevención de riesgos 1
Objetivo corporativo: entregar a trabajadores, instrumentos de apoyo a la
Decreto 28 gestión de capacitación que deben desarrollar, para que en forma simple,
Hipobaria Intermitente práctica y efectiva se cumpla con la “Obligación de Informar los Riesgos Laborales”,
a los trabajadores; según lo establecido en el artículo 21 del D.S. 40/69 del
Crónica Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

1 Definición Efectos agudos:

Taquicardia (Aumento de frecuencia cardíaca).
Aumento frecuencia respiratoria.
Dificultad respiratoria.
Hipobaria es la disminución de la presión barométrica Cefalea (dolor de cabeza).
con respecto al nivel del mar. Esta condición se Pérdida de apetito.
encuentra en faenas que se emplazan a más de 3000 Náuseas y vómitos.
mt. msnm. Fatiga.
Dificultad para dormir.Edema pulmonar (acumulación
de líquido en los pulmones).
Edema cerebral (acumulación de líquido en el
cerebro).
2 Trabajador expuesto a
hipobaria intermitente
Efectos crónicos:
Policitemia (aumento de glóbulos rojos en la sangre).
Apnea central del sueño y agravamiento de la apnea
crónica obstructiva del sueño.
Es todo aquel que desempeñe sus labores a gran
altura geográfica, sobre los 3.000 msnm por más de 6
meses, con una permanencia mínima de 30% de ese
tiempo en sistemas de turnos rotativos a gran altitud
y descanso a baja altitud.
Estos trabajadores sufren cambios fisiológicos, anatómicos
4 Contraindicaciones para el
y bioquímicos reversibles por la disminución de la presión trabajo a gran altitud
barométrica.
Contraindicaciones para el trabajo a gran altitud
Menores de 18
años. Embarazo.
Principales efectos de la Algunas enfermedades cardíacas.
3 altura en el organismo
Hipertensión Arterial descompensada.
Enfermedades respiratorias crónicas.
Diabetes Mellitus descompensada.
Se presenta hipoxia (disminución del aporte de oxígeno Apnea del sueño sin tratamiento.
a las células) por hipobaria (disminución de la presión Obesidad con Índice de Masa Corporal mayor de 35.
barométrica respecto del nivel del mar) Patologías psiquiátricas mayores y adicciones.
Anemia (disminución de glóbulos rojos en la sangre)
Policlínico VSL Empresa
Control Control Control Descenso Nombre del
Control
0 Hrs 24 Hrs 48 Hrs Trabajador
Fecha de
evaluación Rut:
Nombre y Firma
107400762 11-13

del Evaluador Fecha de alta

responsable