Dolor pélvico agudo

Deibie Mendoza. Jonatan Osorio. Oscar Quintero.

ESTRUCTURA

1. Introducción
2. Consideraciones
3. Causas no ginecológicas más comunes
4. CAUSAS GINECOLÓGICAS
5. ABORDAJE DEL DOLOR PÉLVICO AGUDO
INTRODUCCIÓN
El dolor pélvico agudo se define como aquel ubicado en el abdomen bajo o la pelvis, de
duración menor a tres meses.

El dolor pélvico es una condición más frecuente en las mujeres que están en edad
reproductiva, con una prevalencia estimada de 3.8% entre los 15-73 años. Resultando en el
10% de todas las remisiones a ginecología.
 CONSIDERACIONES
Las posibilidades diagnósticas del dolor pélvico en el contexto agudo son muy extensas. Si tenemos en
cuenta que los síntomas y signos son poco específicos, podemos concluir que puede ser difícil el dx.

El Dx diferencial incluye causas: ginecológicas, urológicas, musculoesqueléticas, gastrointestinales,

vasculares y metabólicas.
En general una buena historia y examen físico sirve para reducir las posibilidades dxs. La clave es ir
disminuyendo la posibilidad de dx diferenciales, sin pasar las condiciones urgentes.
Como prioridad, es crítico identificar condiciones que amenazan la vida (ruptura de embarazo ectópico,
perforación del apéndice) y las que amenazan la fertilidad (EPI, torsión ovárica).

En un estudio japonés, de 161 mujeres que fueron a laparoscopia por sospecha de apendicitis (basada en
historia, examen y eco TV por ginecólogo), solo 88 (54%) tenían apendicitis.

Morishita K, Gushimiyagi M, Hashiguchi M, Stein GH, Tokuda Y. Clinical prediction rule to distinguish pelvic inflammatory disease from acute
appendicitis in women of childbearing age. Am J Emerg Med. 2007; 25(2):152-157
CONSIDERACIONES

En el mismo sentido de aumentar el rendimiento

diagnóstico, una alternativa sería considerar los
diagnósticos diferenciales según edad y estado
de embarazo.

Edad: en edad reproductiva, adolescentes y

postmenopáusicas.

Embarazadas y no embarazadas
 CAUSAS NO GINECOLÓGICAS MÁS COMUNES

•Apendicitis
•Cálculo del tracto urinario
•Cistitis aguda
•Trauma de la pared abdominal
•Diverticulitis

Obstétricas: se consideran en la segunda mitad del embarazo o post parto.

•Proceso de parto
•Ruptura uterina
•Abruptio de placenta

Con test de embarazo positivo: mujeres con pérdida fetal inminente por debajo de las 20
semanas de gestación, son manejadas como ginecológicas.
•Embarazo ectópico.
CAUSAS GINECOLÓGICAS

Causas críticas más comunes de dolor pélvico agudo (pueden amenazar la vida o la
fertilidad):

● EPI
● Torsión anexial
● Ruptura de quiste ovárico
● Embarazo ectópico

Causas menos críticas (hemodinámicamente):

● Síndrome de hiperestimulación ovárica.

● Torsión o degeneración de un mioma.
● Síndrome de Mittelschmerz.
● Endometriosis.
● Dismenorrea.
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (EPI)

EPI se refiere a una infección del tracto genital superior de la mujer, compromete: el útero, tubas
uterinas y ovarios. Resulta en: endometritis, salpingitis, ooforitis, o absceso tubo ovárico.

El 85% de los casos de EPI son causados por patógenos transmitidos sexualmente (Chlamydia y N.
gonorrhoeae). 15% (entéricos: E. coli, B. fragilis, streptococos grupo B).

Factores de riesgo para EPI: en esencia, cualquier mujer sexualmente activa está en riesgo de ITS
asociada a EPI, pero aquellas con múltiples compañeros sexuales tienen el riesgo más alto.

Edad <25 años, compañero con ITS e historia previa de EPI o ITS, también factores de riesgo.

Espectro de la enfermedad: el curso es típicamente agudo (días), pero puede haber presentaciones
indolentes (vagas) que involucran semanas a meses. De leve hasta sepsis intraabdominal fatal.
Aguda < 30 días.
DIAGNÓSTICO DE EPI
El dolor abdominal bajo es el síntoma cardinal de la EPI. Usualmente bilateral. Otras
características: que empeore con el coito, inicio del dolor con o poco después de la menstruación.

El diagnóstico es clínico:

● Presente al menos uno de tres criterios en el examen pélvico (tacto vaginal bimanual): dolor a la
palpación uterina, dolor a la palpación anexial o a la movilización del cérvix.

● Aumentan la especificidad: flujo vaginal o cervical. Friabilidad del cérvix. Aumento de leucocitos
en el frotis vaginal (>15 - 20 WBCs). Pruebas de laboratorio que demuestren infección por
gonococo o chlamydia. Fiebre (T>38.3 C) (severidad)

Establecer la sospecha diagnóstica de acuerdo a los factores de riesgo, la HC y el examen

físico, es vital. No debe retrasarse el tratamiento empírico.
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (EPI)

Paraclínicos: deberían realizarse en todas las mujeres con sospecha de EPI:

●Prueba de embarazo

●Directo de descarga vaginal (si está disponible)

●Test amplificador de ácido nucleico (NAATs) para C. trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (si está
disponible)

●Prueba VIH, sífilis

Imagen: Eco TV:

Considerar en: mujer con peritonitis, masa pélvica (absceso tubo-ovárico). No mejora
significativamente dentro de 72 horas de tratamiento empírico o persiste dolor después de
completar terapia.
TRATAMIENTO DE EPI

Indicaciones de hospitalización: la mayoría puede ser tratada ambulatoriamente.

● Severidad clínica: fiebre, náusea, vómito, dolor abdominal severo.

● EPI complicada con absceso tubo ovárico.
● Necesidad de evaluación dx invasiva (apendicitis o torsión ovárica) o qx (absceso).
● Inhabilidad para tomar medicamentos orales (náusea, vómito).
● Embarazo.
● Falta de respuesta o tolerancia a medicamento oral.
● Preocupación acerca de no adherencia al tto.
TRATAMIENTO DE EPI

● Ambulatorio: EPI leve a moderada

Ceftriaxona 500 mg IM DU + doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14 días

Con o sin: Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 14 días.

● Hospitalario: IV

Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + gentamicina (dosis de carga 2 mg/Kg, seguido por dosis
diaria de 3-5 mg/Kg)
TORSIÓN ANEXIAL
Consiste en la rotación parcial o completa del ovario en su soporte ligamentoso, usualmente
resultando en un impedimento al flujo sanguíneo. También puede ocurrir en la tuba uterina
junto con el ovario, se conoce como torsión anexial.

Ocurre en mujeres de todas las edades, sin embargo más común en edad reproductiva (20-50
años). En una revisión, la torsión ovárica representó 2.7% de emergencias quirúrgicas. 5ta causa
más común (precedida por embarazo ectópico, EPI, apendicitis, etc).

FR: masa ovárica >5cm. (quiste fisiológico o neoplasia). En estudios observacionales 86-95%
tenían masa ovárica asociada.
TORSIÓN ANEXIAL
Presentación clásica: inicio súbito de dolor pélvico moderado a severo, usualmente
acompañado por náuseas o vómito, en una mujer con masa anexial. Puede haber fiebre
(posible marcador de necrosis si leucocitosis).

Se requiere alto índice de sospecha para evitar secuelas.

Paraclínicos: prueba de embarazo (mayor riesgo en embarazadas), hemograma.

Imagen: eco, de elección en sospecha de torsión ovárica. TV con doppler y transabdominal.

Manejo: decisión de cx se basa en la clínica (combinación de signos y síntomas, más

hallazgos en ECO)

El manejo es reducción quirúrgica. Detorsión y cistectomía si masa benigna. Salpingo-

ooforectomía si malignidad o necrosis.
RUPTURA DE QUISTE OVÁRICO
La ruptura de un quiste ovárico puede liberar fluido del quiste o sangre que puede irritar la
cavidad peritoneal. Se calcula que el 4% de las mujeres requerirá atención para esta condición.
Más común en mujeres en edad reproductiva, promedio 27 años.

Presentación: puede ser asintomático o asociado a dolor abdominal unilateral bajo de inicio
súbito. Clásica: inicio súbito de dolor severo en cuadrante inferior, después de relación
sexual (también durante ejercicio).

Ya que siempre ocurre sangrado, la estabilidad hemodinámica es clave para el manejo.

Paraclínicos: prueba de embarazo (dx dif con ruptura de ectópico), hemograma.

Imagen: eco TV. No es dx pero aumenta la sospecha. Fluido en pelvis. Presencia de quistes
ováricos.

Dx basado en presentación y hallazgos ECO.

TRATAMIENTO
Aunque la mayoría de rupturas son no complicadas y son candidatas para observación; los casos
complicados puede producir inestabilidad hemodinámica y requerir cirugía.

En el caso de pérdida sanguínea abundante o activa, guiarse por los signos vitales y hematocrito. Si
ambos estables: hospitalización y LEV, en vez de cx inmediata (posibilidad de sangrado autolimitado).
En este caso: test seriado de hematocrito y signos vitales, y repetir ECO para evaluar cantidad de
sangrado.

Si hematocrito continúa descendiendo o inestabilidad hemodinámica: cx. Laparoscopia.

EMBARAZO ECTÓPICO
Es un embarazo en el cual el blastocisto en desarrollo se implanta en otro sitio que no es el
endometrio de cavidad uterina. La mayoría ocurre en las tubas uterinas (96%). Pero puede ocurrir en:
cérvix, intramural, en la cicatriz de la cesárea, ovario, abdomen.

Incidencia:
–(1997-2000): 20.7/1000 embarazos.
–(2002-2007): 6.4/1000 embarazos.
•15 a 19 años: 2.8/1000 emb.
•20 a 24: 4.4/1000 emb.
•25 a 29: 7.4/1000 emb.
•35 a 44: 9.9/1000 emb.
EMBARAZO ECTÓPICO

Presentación: la más común es sangrado vaginal en el primer trimestre y/o dolor abdominal.
Puede ser asintomático. Las manifestaciones ocurren, generalmente, 6-8 semanas después de
FUM.

El sangrado es típicamente intermitente, pero puede ser único episodio o continuo. Abundante o
escaso.

Dolor ubicado en pelvis, difuso o unilateral.

Puede ocurrir con ruptura o no. Si ocurre ruptura de tuba uterina (u otro sitio de implantación),
puede resultar en una hemorragia que amenaza la vida.
EMBARAZO ECTÓPICO

Considerar el diagnóstico: cualquier mujer en edad reproductiva con sangrado vaginal y/o dolor
abdominal con estas características:

● Embarazada a la que no se le ha confirmado embarazo intrauterino.

● Estado de embarazo incierto. Amenorrea <4 semanas antes del sangrado.
● En casos raros: mujer con inestabilidad hemodinámica con abdomen agudo no explicado por
otro dx.

DX: basado en la clínica y mediciones seriadas cuantitativas de la gonadotropina coriónica

humana y en ECO TV.
SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA
Manifestaciones clínicas:
Consecuencia de los procesos que definen el síndrome:
1. Aumento del tamaño ovárico.
2. Aumento de la permeabilidad vascular.

Los primeros síntomas incluyen dolor abdominal debido a la distensión de la

cápsula ovárica por el aumento de tamaño ovárico, y acumulación de líquido
abdominal.

Complicaciones específicas:
3. Torsión ovárica.
4. Tromboembolismo:
○ Arterial (25%)
○ Venosa (75%)
Diagnóstico:
1. Historia clínica.
2. Ecografía transvaginal.
*Una vez se realiza el diagnóstico debe clasificarse la enfermedad.

Diferencial:
3. Embarazo ectópico.
4. Quiste hemorrágico.
5. Quiste ovárico roto.
6. Torsión ovárica.
TORSIÓN O DEGENERACIÓN DE UN MIOMA

MIOMA
•Tumores benignos derivados del miometrio.
•Los más comunes en edad reproductiva.
•Más frecuente en raza negra.
•Prevalencia mayor del 80%, la mayoría asintomáticas e incidentales.
•Útero agrandado y asimétrico al tacto bimanual.
SÍNDROME DE MITTELSCHMERZ

● Dolor pélvico periovulatorio.

○ Puede producirse justo antes, durante o después de la ovulación.

● Proveniente de las palabras alemanas “medio” y “dolor”.

● Lo sufren el 20% de las mujeres.
● No asociada a anomalías pélvicas.
● Irritación peritoneal.
Manifestaciones clínicas:
Dolor pélvico caracterizado por:
1. Unilateralidad.
2. Recurrencia o dolor similar en los últimos meses. Aunque puede ser
aislado.
3. Normalmente dura unos cuantos minutos a unas pocas horas, pero en
general se establece que dura menos de 24 a 48 horas.

Diagnóstico: Sincronización característica. Evaluación en función del ciclo

menstrual, la ubicación y las características del dolor, además de un examen
abdominal y pélvico.
*Ecografía para descartar otras causas de dolor. Hemoleucograma para valorar la
pérdida sanguínea.
● Generalmente no requiere
tratamiento.

● Los analgésicos pueden ser

necesarios en casos de dolor
intenso o prolongado.

● Se pueden preescribir AOC para

prevenir la ovulación -y por lo tanto
el dolor ovuLatorio- pero por lo
demás no se conoce prevención.
DISMENORREA
Clasificación:
1°: ocurre durante la menstruación en ausencia de una enfermedad
demostrable que pudiera explicar el dolor.

2°: Aparición de menstruaciones dolorosas en presencia de una enfermedad

que pudiera explicarlo.

El dolor comienza con la aparición de la menstruación y disminuye gradualmente

durante 12 a 72 horas. Los síntomas adicionales que pueden estar presentes
incluyen: náuseas, diarrea, fatiga, cefalea y sensación de malestar general.

Tratamiento:
-AINES.
- AOC.
ENDOMETRIOSIS
(RUPTURA DE ENDOMETRIOMA)
● Formado cuando el tejido endometrial ectópico dentro del ovario sangra y
produce un hematoma rodeado de parénquima ovárico duplicado.
● Ambos ovarios están involucrados en un tercio de los casos.
● Suelen tener paredes fibróticas y adherencias superficiales, llenos de
material color chocolate.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v32s1/ginecologia5.pdf
Enfoque dolor pélvico
agudo
ANAMNESIS

Dolor

1. Aparición
2. Intensidad
3. Localización
4. Síntomas concomitantes
5. Irradiación
6. Alivio o exacerbación
 Anamnesis

Antecedentes personales

● Cirugías previas
● Patologías de base
● Antecedentes obstétricos
● Fecha de última menstruación
● Actividad sexual
● Características de la
menstruación
● Métodos de planificación
familiar
● Presencia de sangrado o flujo
vaginal
EXPLORACIÓN CLÍNICA: EXAMEN FÍSICO

IMPORTANTE: Valoración del estado hemodinámico

Un aumento súbito del pulso, la frecuencia cardíaca o de la presión arterial

frente a cambios posturales, puede ser el único signo temprano de sangrado
activo

Hipotensión postural Pérdida hemática moderada (10 - 20%

volumen circulatorio)
Hipotensión en decúbito Pérdida hemática grave (> 20% volumen
circulatorio
EXPLORACIÓN CLÍNICA

Signos de de gravedad o alarma

● Hipotensión
● Taquicardia
● Diaforesis
● Confusión
EXPLORACIÓN CLÍNICA: EXAMEN FÍSICO

❖ Exploración abdominal (inspección, auscultación y la palpación)

❖ Examen ginecológico:
1. Especuloscopia: flujo vaginal, genitorragia
2. Tacto vaginal: Tamaño utero. Si presenta dolor bilateral y constante + dolor a la
movilización uterina Sospechar EPI. Dolor unilateral sin dolor a la
movilización Sospechar complicación de quiste, torsión o un embarazo
ectópico no complicado.

❖ Exploración rectal (Según criterio)

ENFOQUE