ENFERMEDAD PÉLVICA

INFLAMATORIA
La enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) se refiere a la infección aguda de las estructuras del tracto
genital superior en las mujeres, que afecta a cualquiera o todos los úteros, oviductos y ovarios; esto
a menudo se acompaña de compromiso de los órganos pélvicos vecinos. Por convención, la EPI es
iniciada por un agente de transmisión sexual, que asciende al tracto genital superior, lo que la
distingue de las infecciones pélvicas causadas por procedimientos médicos transcervicales, el
embarazo y otros procesos abdominales primarios que pueden extenderse a los órganos pélvicos.
FISIOPATOLOGÍA
La flora vaginal de la mayoría de las mujeres normales y saludables incluye una variedad de
bacterias potencialmente patógenas. Entre estos se encuentran especies de Prevotella, Leptotrichia,
Atopobium y otros anaerobios. En comparación con las especies de Lactobacillus dominantes, no
patógenas, productoras de peróxido de hidrógeno, estos otros organismos están presentes en
cantidades bajas y van y vienen bajo la influencia de cambios hormonales (p. ej., embarazo, ciclo
menstrual), métodos anticonceptivos, actividad sexual, prácticas de higiene vaginal y otros factores
aún desconocidos.
El canal endocervical funciona como una barrera que protege el tracto genital superior normalmente
estéril de los organismos del ecosistema vaginal dinámico. La infección endocervical con patógenos
de transmisión sexual puede alterar esta barrera. La alteración de esta barrera proporciona acceso a
las bacterias vaginales a los órganos genitales superiores, infectando el endometrio, luego el
endosálpinx, la corteza ovárica, el peritoneo pélvico y su estroma subyacente. La infección
resultante puede ser subclínica o manifestarse como la entidad clínica de la enfermedad pélvica
inflamatoria. Las razones por las que las bacterias del tracto genital inferior causan EPI en algunas
mujeres pero no en otras no se comprenden completamente, pero pueden estar relacionadas con
variaciones genéticas en la respuesta inmune, niveles de estrógeno que afectan la viscosidad del
moco cervical y carga bacteriana de patógenos potenciales
Los pacientes con EPI pueden presentar enfermedad clínica en cualquier punto a lo largo de un
continuo desde endometritis (con trompas, ovarios y peritoneo normales) hasta salpingitis (con
inflamación de las trompas de Falopio y estructuras pélvicas adyacentes). Esto limita la sensibilidad
de la visualización directa de las trompas de Falopio a través de la laparoscopia cuando se hace un
diagnóstico de EPI porque no se puede ver la endometritis ni la inflamación intratubárica leve
MICROBIOLOGÍA
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son patógenos comúnmente identificados en la
enfermedad inflamatoria pélvica entre mujeres premenopáusicas sexualmente activas. También es
probable que Mycoplasma genitalium sea una causa en el grupo premenopáusico. E. coli y los
anaerobios colónicos pueden ser responsables de los raros casos de EPI que se observan en mujeres
posmenopáusicas. Los patógenos muy raros identificados incluyen Mycobacterium
tuberculosis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, y los agentes de la
actinomicosis. Sin embargo, en la mayoría de los casos, se desconoce la etiología microbiana
precisa de la EPI. Independientemente del patógeno iniciador, la EPI se considera clínicamente una
infección polimicrobiana mixta.
Patógenos:

- Neisseria gonorrhoeae: 15% mujeres con infección endocervical por N. gonorrhoeae

desarrollan EPI. Tiende a ser más grave que la EPI por Chlamydia.
- Chlamydia trachomatis: 1/3 de los casos de EPI. Alrededor del 10-15% de las infecciones
endocervicales por Chlamydia producen EPI, pero las infecciones subclínicas asintomáticas
también son comunes y pueden presentarse años más tarde como dolor pélvico crónico o
infertilidad.
- Mycoplasma genitalium:  está surgiendo el papel de M. genitalium en las infecciones de
transmisión sexual entre las mujeres. Cada vez hay más pruebas que respaldan una
asociación con la cervicitis y la EPI en las mujeres
- Otros patógenos iniciadores: Otros agentes que inician la EPI, aunque casi con certeza
son de transmisión sexual y probablemente infecciosos, siguen sin conocerse. Mediante
amplificación molecular con cebadores genéricos, se han identificado varias bacterias
nuevas en las trompas de Falopio de mujeres con EPI,
incluidas Atopobium, Sneathia y Leptotrichia
- Infección mixta: independientemente del patógeno iniciador, la microbiología de la EPI,
especialmente para fines clínicos, debe verse y tratarse como una infección polimicrobiana
mixta (facultativa y anaeróbica). Estudios anteriores aislaron estreptococos de los grupos A
y B (rara vez enterococos), E. coli, Proteus mirabilis, Haemophilus spp,
Bacteroides/Prevotella spp, Peptococcus y Peptostreptococcus spp de mujeres con EIP.
Estos estudios encontraron que, entre los casos de EIP iniciada por N. gonorrhoeae, se
observó una infección polimicrobiana mixta en aproximadamente el 35%
FACTORES DE RIESGO

 El sexo es el principal factor de riesgo para la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).  Las
mujeres sexualmente abstinentes no corren riesgo de EPI
 Múltiples parejas sexuales
 Edad más joven:  la EPI ocurre con mayor frecuencia entre los 15 y los 25 años de edad; la
incidencia en mujeres mayores de 35 años es solo una séptima parte que en mujeres más
jóvenes 
 Infección anterior por Chlamydia
 Pareja con ITS
 EPI previa:  aproximadamente una de cada cuatro mujeres con EPI sufrirá una recurrencia 
 Origen étnico afroamericano
 Método anticonceptivo: la elección del método anticonceptivo no afecta claramente el
riesgo de infección pélvica, aunque el uso constante de condones ofrece una reducción
significativa del riesgo.
 No uso de preservativo
 DIU y ligadura de trompas: Los dispositivos intrauterinos modernos causan poco o ningún
aumento del riesgo de EPI. El riesgo de EPI se limita principalmente a las primeras tres
semanas después de la inserción del DIU y es poco frecuente a partir de entonces.

La mayoría de las guías señalan que dejar el DIU colocado mientras se trata la EPI aguda
con antibióticos es aceptable con un seguimiento estrecho. Sin embargo, el DIU debe
retirarse si la mejoría clínica se retrasa más de unos pocos días.
 Los DIU permanentes a largo plazo se han asociado con actinomicosis pélvica, una
enfermedad rara que puede presentarse como una masa pélvica con pérdida de peso y
síntomas constitucionales

 Otras condiciones: puede ocurrir una interrupción completa del ecosistema vaginal, en la
cual las bacterias anaerobias asumen el predominio sobre las cepas deseables de
lactobacilos. Esta condición se conoce como vaginosis bacteriana
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El término EPI abarca un amplio espectro de presentaciones clínicas. El curso temporal de la
presentación suele ser agudo durante varios días, pero también puede ocurrir una presentación más
indolente durante semanas o meses. Algunas mujeres no acuden a la consulta con síntomas de EPI,
pero luego se sospecha que la han tenido debido a la infertilidad del factor tubárico.  Incluso la EPI
sintomática aguda representa un espectro de enfermedad clínica, desde síntomas pélvicos leves y
vagos hasta abscesos tuboováricos y, en raras ocasiones, sepsis intraabdominal fatal. En algunas
mujeres, el proceso inflamatorio puede extenderse a la cápsula hepática y causar perihepatitis
(síndrome de Fitz-Hugh Curtis).
EIP sintomática aguda 
La EPI sintomática aguda se caracteriza por la aparición aguda de dolor pélvico o abdominal bajo,
sensibilidad en los órganos pélvicos y evidencia de inflamación del tracto genital.  Los hallazgos
pueden ser sutiles e inespecíficos.
El dolor en la parte baja del abdomen es el síntoma cardinal de presentación en mujeres con EPI. El
dolor abdominal suele ser bilateral y rara vez dura más de dos semanas. El carácter del dolor es
variable y, en algunos casos, puede ser bastante sutil. La aparición reciente de dolor que empeora
durante el coito o con movimientos discordantes puede ser el único síntoma de presentación de la
EPI. El inicio del dolor durante o poco después de la menstruación es particularmente sugestivo
La mayoría de las mujeres con EPI tienen una enfermedad de leve a moderada y solo una minoría
desarrolla peritonitis o absceso pélvico, que generalmente se manifiestan por un dolor más intenso,
mayor sensibilidad al examen y características sistémicas como fiebre.
El sangrado uterino anormal (sangrado poscoital, sangrado intermenstrual, menorragia) ocurre en
un tercio o más de las pacientes con EPI. Otras quejas no específicas incluyen frecuencia urinaria y
flujo vaginal anormal.
En el examen físico, la mayoría de las mujeres con EPI tienen dolor abdominal a la palpación,
mayor en los cuadrantes inferiores, que pueden o no ser simétricos. La sensibilidad de rebote, la
fiebre y la disminución de los ruidos intestinales por lo general se limitan a mujeres con una EPI
más grave.
El movimiento cervical agudo, la sensibilidad uterina y anexial en el examen pélvico bimanual son
las características definitorias de la EPI sintomática aguda. El flujo endocervical purulento y/o el
flujo vaginal también son comunes. Sin embargo, la lateralización significativa de la sensibilidad
anexial es poco común en la EPI de leve a moderada.
Perihepatitis:  
La perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh Curtis) ocurre en el contexto de la EPI cuando hay
inflamación de la cápsula hepática y las superficies peritoneales del cuadrante superior anterior
derecho. Por lo general, la afectación hepática del estroma es mínima. Ocurre en aproximadamente
el 10% de las mujeres con EPI aguda y se caracteriza por dolor abdominal en el cuadrante superior
derecho con un componente pleurítico distintivo, a veces referido al hombro derecho. En el examen
se puede ver sensibilidad marcada en el cuadrante superior derecho. La gravedad del dolor en esta
ubicación puede enmascarar el diagnóstico de EPI y generar preocupaciones sobre la colecistitis
Absceso tuboovárico: Un absceso tuboovárico es una masa inflamatoria que afecta la trompa de
Falopio, el ovario y, ocasionalmente, otros órganos pélvicos adyacentes. Las mujeres con un
absceso tuboovárico pueden tener una masa anexial palpable en el examen.
EIP subclínica: La infección subclínica del tracto reproductivo superior que no induce a la mujer a
acudir a atención médica pero que es lo suficientemente grave como para producir secuelas
significativas parece ser relativamente común. Las mujeres con infertilidad por factor tubárico que
parece haber sido el resultado de episodios anteriores de EPI a menudo no presentan antecedentes
de EPI 
También se ha identificado EPI no diagnosticada previamente en mujeres con antecedentes de
síntomas leves previos, pero con una biopsia endometrial que demuestra un exceso de neutrófilos y
células plasmáticas, compatible con inflamación y EPI. La infección del tracto genital inferior con
gonorrea, clamidia o vaginosis bacteriana es un factor de riesgo para este hallazgo
EPI crónica: se ha informado una presentación indolente de EPI con febrícula, pérdida de peso y
dolor abdominal con actinomicosis y tuberculosis. Se ha sugerido una asociación entre un DIU
permanente y el riesgo de actinomicosis, aunque esta relación sigue sin estar clara.
EVALUACIÓN
Historia clínica:  la historia debe centrarse en los posibles factores de riesgo de la EPI. En
particular, se debe tomar un historial sexual, evaluando nuevas parejas sexuales y el uso constante
de condones. Además, la historia debe aclarar el inicio (generalmente reciente) y el carácter del
dolor pélvico (generalmente constante y doloroso), con el entendimiento de que incluso los
síntomas sutiles y leves pueden ser consistentes con la EPI

Examen físico y pélvico: Todas las mujeres, incluidas las adolescentes, con sospecha de EPI deben
someterse a un examen bimanual para evaluar el movimiento cervical, el útero o la sensibilidad
anexial. Además, se debe realizar un examen con espéculo para evaluar si hay secreción
mucopurulenta cervical.
La sensibilidad de los órganos pélvicos es la característica definitoria de la EPI sintomática aguda. 
Pruebas de laboratorio y en el punto de atención: se deben realizar las siguientes pruebas a todas
las mujeres con sospecha de tener EPI:

 Prueba de embarazo
 Microscopía de flujo vaginal (donde esté disponible)
 Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para C. trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae
 NAAT para Mycoplasma genitalium (donde esté disponible)
 Detección del VIH
  Pruebas serológicas para sífilis

Las pruebas para pacientes con sospecha de EPI siempre deben comenzar con una prueba de
embarazo para descartar un embarazo ectópico y las complicaciones de un embarazo intrauterino
Un hemograma completo, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva a menudo se
obtienen en pacientes atendidos en entornos hospitalarios que tienen presentaciones clínicas más
graves, incluida fiebre, y pueden justificar una terapia hospitalaria [ 2 ]. Estas pruebas tienen baja
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de EIP en general, pero pueden ser útiles para
evaluar la gravedad (incluidos los casos de sospecha de absceso tuboovárico) y controlar la
respuesta al tratamiento. El análisis de orina también se revisa en mujeres con síntomas urinarios
Otros estudios: Los resultados de la laparoscopia o la biopsia endometrial transcervical pueden
confirmar el diagnóstico clínico de EIP, pero estas pruebas se realizan con poca frecuencia.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico presuntivo de PID se realiza en mujeres jóvenes sexualmente activas,
especialmente mujeres con alto riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS), que presentan
dolor pélvico o abdominal inferior y tienen evidencia de movimiento cervical, sensibilidad uterina o
anexial en el examen.
En general, agregar más criterios diagnósticos aumenta la especificidad, pero disminuye la
sensibilidad del diagnóstico. Los siguientes hallazgos adicionales se pueden utilizar para respaldar
el diagnóstico clínico de la EPI

 Temperatura oral >101°F (>38.3°C)

 Secreción mucopurulenta cervical o vaginal anormal o friabilidad cervical
 Presencia de cantidades abundantes de glóbulos blancos (WBC) en microscopía salina de
secreciones vaginales (p. ej., >15 a 20 WBC por campo de gran aumento o más WBC que
células epiteliales)
 Documentación de infección cervical por N. gonorrhoeae , C. trachomatis o M. genitalium

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos también
enumeran una proteína C reactiva (CRP) o una tasa de sedimentación globular (VSG) elevadas
como hallazgos que pueden aumentar la especificidad del diagnóstico de EPI. Sin embargo, estas
pruebas no son particularmente específicas. 
Ciertos hallazgos pueden sugerir contra la EPI, como la combinación de flujo cervical normal y
ausencia de glóbulos blancos en el microscopio de secreciones vaginales. Además, los síntomas
gastrointestinales y urinarios prominentes pueden sugerir otras etiologías de dolor pélvico.
Para las mujeres que se han sometido a pruebas adicionales, ciertos hallazgos pueden ayudar a
confirmar el diagnóstico de EPI, aunque su ausencia no descarta la posibilidad de PID:

 Hallazgos de imágenes pélvicas (ultrasonido transvaginal, tomografía computarizada o

resonancia magnética) compatibles con EPI. Estos incluyen trompas/oviductos engrosados
y llenos de líquido con o sin líquido pélvico libre o complejo tubo-ovárico. Los estudios
Doppler pueden demostrar hiperemia tubárica sugestiva de infección pélvica.
 Anomalías laparoscópicas compatibles con EPI. Estos incluyen eritema tubárico, edema y
adherencias; exudado purulento o líquido de fondo de saco; y fimbrias anormales.
  Evidencia histológica de endometritis en una biopsia.

TRATAMIENTO

Indicaciones de hospitalización:

 Enfermedad clínica grave (p. ej., fiebre ≥38,5 °C [101 °F], náuseas y vómitos)
 EPI complicada con absceso pélvico (incluido el absceso tuboovárico)
 Posible necesidad de evaluación diagnóstica invasiva por etiología alternativa (p. ej.,
apendicitis o torsión ovárica) o intervención quirúrgica por sospecha de absceso
tuboovárico roto
 Incapacidad para tomar medicamentos orales.
 El embarazo
 Falta de respuesta o tolerancia a los medicamentos orales.
 Preocupación por la falta de adherencia a la terapia

La terapia con antibióticos es la piedra angular del tratamiento de la enfermedad inflamatoria

pélvica (EPI). Los regímenes terapéuticos para la EPI deben proporcionar una amplia cobertura
empírica para la amplia gama de patógenos implicados, aunque el régimen de tratamiento óptimo
sigue sin definirse. Las opciones del régimen dependen de si el paciente es inicialmente
hospitalizado o tratado como paciente ambulatorio, lo que generalmente depende de la gravedad de
la infección

TRATAMIENTO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS:

1. Terapia parenteral inicial:

 Ceftriaxona 1 gr IV cada día más doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas más

metronidazol 500 mg VO o IV cada 12 horas
 Cefoxitina 2 gr IV cada 6 horas más doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas.
 Cefotetán 2 gr IV cada 12 horas más doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas
Regímenes alternativos
 Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas más gentamicina 3-5 mg/kg IV al día o 2
mg/kg IV una vez seguida de 1,5 mg/kg cada 8 horas.
 Ampicilina sulbactam 3 gr IV cada 6 horas más doxiciclina 100 mg cada 12 horas.
 Azitromicina 500 mg IV al día durante uno o dos días seguido de 250 mg VO al día
para completar un ciclo de 7 días, más metronidazol 500 mg cada 12 horas durante
14 días.

2. Transición a terapia oral: los pacientes generalmente pueden hacer la transición de la

terapia parenteral a la oral después de 24 a 48 horas de mejoría clínica sostenida, como se
refleja en la resolución de la fiebre, las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal intenso, si
los hubo inicialmente. Esquema:

 Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y metronidazol 500 mg cada 12 horas por 14

días.
  Si no se tolera doxiciclina, se puede usar azitromicina 500 mg durante uno o dos
días seguidos de 250 mg una vez al día para completar un ciclo de 14 días. Si no se
tolera metronidazol, usar clindamicina 450 mg VO cada 6 horas.
Tratamiento ambulatorio
 Ceftriaxona 500 mg (para individuos de <150kg) a 1 gr (para individuos de >150 kg) IM
dosis única más doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 días más metronidazol 500
mg VO cada 12 horas por 14 días.
 Otras cefalosporinas apropiadas para usar
con doxiciclina y metronidazol incluyen cefoxitina (2 g por vía intramuscular)
con probenecid (1 g por vía oral), cefotaxima (1 g por vía intramuscular) y ceftizoxima (1 g
por vía intramuscular). 
CUIDADO COMPLEMENTARIO
Los pacientes hospitalizados por enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) grave o complicada
también pueden justificar la reposición de volumen, especialmente si las náuseas o los vómitos
impiden la ingesta oral. Otras medidas de apoyo incluyen medicamentos antieméticos, analgésicos y
antipiréticos.

Las intervenciones quirúrgicas generalmente se reservan para pacientes con abscesos tuboováricos
que se asocian con sepsis, son grandes o no mejoran con el tratamiento médico.

ASESEORAMIENTO
 Se debe aconsejar a las mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) que se
abstengan de la actividad sexual hasta que hayan completado la terapia, sus síntomas se
hayan resuelto y sus parejas sexuales hayan sido evaluadas y/o tratadas por posibles
infecciones de transmisión sexual (ITS)
 Todos los pacientes diagnosticados con EPI aguda deben someterse a pruebas de detección
de otras ITS importantes, como el VIH y la sífilis. 
 También deben evaluarse las indicaciones de vacunas para prevenir otras ITS, que
incluyen: VHB, VPH.
 Las parejas sexuales masculinas de mujeres con PID deben examinarse y tratarse si
tuvieron contacto sexual con la paciente durante los 60 días anteriores al inicio de los
síntomas de la paciente, independientemente de los resultados de la prueba de ITS de la
mujer. 
SEGUIMIENTO
El seguimiento cercano es esencial. Si se selecciona la terapia ambulatoria, es importante ver al
paciente dentro de las 48 a 72 horas para estar seguro de que se ha producido una mejoría clínica (p.
ej., reducción de la sensibilidad abdominal y reducción de la sensibilidad al movimiento cervical)

Aquellos que no tienen una mejoría clínica después de este período justifican una evaluación
diagnóstica adicional por complicaciones (p. ej., abscesos pélvicos) o por diagnósticos
alternativos. Los pacientes tratados inicialmente como pacientes ambulatorios justifican la
hospitalización y la terapia parenteral. Para aquellos que ya estaban en terapia parenteral, se debe
evaluar el régimen inicial para garantizar que brinde la cobertura adecuada (p. ej., para N.
gonorrhoeae y anaerobios), y se debe ajustar si no es así.