PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO (PIP)

CONCEPTOS GENERALES
El proceso inflamatorio pélvico (PIP) se define como el compromiso inflamatorio-infeccioso del
tracto genital superior y/o estructuras contiguas. Engloba todas las infecciones del tracto genital superior
femenino: endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico (ATO) y pelviperitonitis. La principal vía de
infección es ascendente desde la vagina y/o cérvix. Existen distintos tipos de PIP. Clínicamente pueden ser
desde asintomáticos hasta poner en riesgo la vida de una mujer. No obstante, cuadro leves pueden producir
daño tubario y peritoneal a largo plazo.

Fisiopatología
La cavidad uterina es estéril. En el PIP, ocurre una infección ascendente iniciada por patógenos de
transmisión sexual, los cuales avanzan inflamando el endometrio, trompas, ovario y peritoneo. Se entiende
que los gérmenes típicos de ITS producen una alteración en el moco endocervical, lo cual produce un cambio
en la flora que favorece el desarrollo de otros agentes y permite el acceso de flora vaginal al tracto genital
superior.
En ausencia de ITS, otro mecanismo que puede promover el ingreso de agentes infecciosos a la cavidad
uterina es la instrumentalización uterina (ej. Dilatación curetaje, aborto
provocado) o el uso de dispositivo intrauterino (DIU).
En el caso de formación de microabscesos
submucosos tubarios, puede ocurrir obstrucción del lumen de la
trompa o rotura. Lo cual predispone a la ocurrencia de
embarazo ectópico e infertilidad. Por otro lado, la inflamación
de la serosa aumenta la formación de adherencias
peritoneales.

Microbiología
Los agentes etiológicos iniciales más frecuentemente aislados en endometrio son
Neisseria Gonorrhoeae (30%)
Chlamydia Trachomatis (50%) pero al tomar cultivo del pus en fondo de saco, los agentes que con
mayor frecuencia aparecen son anaerobios (30%) y gram negativos (mismos patógenos de la vaginosis
bacteriana). Esto se explica porque la colonización por Gonococo y Chlamydia produce edema, inflamación y
trombosis de los vasos sanguíneos, lo cual lleva a un cambio importante en las trompas y cavidad uterina,
tornándose en un ambiente favorable para estos gérmenes.
En mujeres portadoras de DIU o con antecedente de peritonitis/diverticulitis se puede aislar
Actinomyces Israelii. Mycoplasma Genitalium se ha asociado a uretritis inespecífica en el hombre y a PIP en
la mujer. El rol de Mycoplasma Hominis y Ureaplasma
Urealyticum es menos claro. En raros casos, han sido aislados
H. Influenzae, E. coli y Streptococcus en trompas de Falopio con
salpingitis.
En resumen, el PIP se debe a una infección ascendente
de bacterias ITS (Gonorrea o Chlamydia) o no ITS, que producen
una inflamación marcada del tracto genital superior, lo que

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conduce a isquemia de la microcirculación y predispone a
mayor proliferación de bacterias de predominio anaerobias. Es
por esto que el PIP se considera
una enfermedad polimicrobiana, producida por patógenos Página
ITS + anaerobios.
Factores de Riesgo para PIP
Dado que la mayoría de los factores de riesgos para esta patología están estrechamente asociados
a aquellos para la adquisición de otras ITS, la educación al respecto logra cambiar las conductas de las
pacientes y, por ende, disminuir su incidencia
• Inicio precoz de la actividad sexual
• Alta frecuencia de cambio de pareja sexual (> 2 en 6 meses)
• Alta frecuencia de coito (más de 5 veces por semana)
• No utilizar anticoncepción de barrera
• Antecedentes de PIP o infección por Gonococo o Chlamydia previos: este es el factor de riesgo más
importante.
• Uso de DIU: el riesgo asociado se limita a las 3-4 semanas siguientes a la inserción en mujeres con bajo
riesgo de ITS.
• Vaginosis bacteriana.
• Bajo nivel socio económico
• Tabaquismo
• Coito durante la menstruación.

Factores protectores
• MAC tipo Barrera: es el principal factor de protección.
• ACO combinado: aumentan y espesan el moco cervical,
disminuye el flujo menstrual y disminuye el flujo retrógrado,
impidiendo la entrada de microrganismos.
• Embarazo.
• Esterilización quirúrgica: previene la infección por vía ascendente.

Clínica del Proceso Inflamatorio Pelviano

El PIP posee manifestaciones clínicas variables dependiendo del estadio de la enfermedad. Sin
embargo, el dolor abdominal representa el síntoma cardinal. La metrorragia irregular puede estar presente
en 1/3 de los casos. Por otro lado, el flujo genital (FG) de mal olor, uretritis y fiebre se asocian al cuadro pero
son poco específicos. Es importante destacar que sólo un 50% de los PIP presentan fiebre.
En términos generales, se sospecha en una mujer joven que manifiesta dolor/malestar sordo
infraumbilical, leve (endometritis), bilateral o con localización anexial, que puede estar asociado a leucorrea,
dispareunia, sangrado vaginal y disuria.
Examen Físico
Al examen físico general se encuentra sensibilidad abdominal difusa, mayor en hipogastrio. Hasta
10% de los casos presenta dolor en el hipocondrio derecho (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, una perihepatitis
producida por una peritonitis secundaria). En pacientes graves puede existir fiebre, signos de irritación
peritoneal (presente en 10% de las pacientes) o ruidos hidroaéreos disminuidos.
Al examen ginecológico puede encontrarse flujo purulento a través del orificio cervical externo,
dolor a la movilización cervical y a la palpación del fondo uterino y los anexos.
El hecho de que el dolor se encuentre intensificado a un lado hace pensar en salpingitis. Mientras
que la presencia de una masa palpable o ecográfica sensible y fija, orienta hacia absceso tubo-ovárico.

Diagnóstico de PIP

El diagnóstico de PIP incluye evaluación clínica, de laboratorio y a veces requiere evaluación 1

quirúrgica por medio de laparoscopía. Debido al amplio espectro de presentaciones clínicas y subclínicas de
PIP, su diagnóstico es impreciso. Al no existir signos o síntomas individuales que sean patognomónicos, el Página
diagnóstico correcto puede llegar a depender de la experiencia clínica. El Gold Standard para el diagnóstico
es la laparoscopía, pero ésta es invasiva, costosa, e impracticable en casos de enfermedad leve que se
 presenta sin edema, hiperemia o exudado tubario evidentes. El valor predictivo positivo del diagnóstico
clínico fluctúa entre el 50 y 90%, comparado con el diagnóstico laparoscópico.

Criterios diagnóstico de PIP (Hager y CDC modificados 2010)

Criterios Mayores (suficiente con 1) (Sensibilidad de 95%)
• Dolor a la palpación de fondo uterino
• Dolor a movilización cervical
• Dolor a la palpación anexial

Criterios Menores (complementarios, mejoran la sensibilidad)

• Flujo cervical anormal o descarga vaginal
• T° oral > 38,3°C
• Leucocitosis > 10.000
• Aumento de leucocitos en flujo vaginal
• VHS y/o PCR elevadas
• Complejo anexial al ex físico o Eco TV
• Test (+) cervicovaginal para N. Gonorrhea o C. Trachomatis
Criterios a usar en diagnóstico clínico de PIP, independientes de qué tipo de PIP sea

Diagnóstico Diferencial de
PIP
Ginecológicos Embarazo ectópico
Cuerpo lúteo hemorrágico
Torsión anexial
Endometriosis
Ruptura del quiste ovárico
Dismenorrea
Ovulación dolorosa
Gastrointestinales Apendicitis
Colecistitis Aguda
Enfermedades inflamatorias
intestinales
Síndrome de intestino
irritable
Gastroenteritis
Urinarios Cistitis
Uretritis
Pielonefritis Aguda
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 Una historia clínica detallada y un examen físico minucioso permiten excluir la mayoría de los
diagnósticos alternativos. Si los síntomas no se resuelven luego del tratamiento antibiótico, una ecografía
pélvica puede ayudar a diferenciar otras etiologías.

Laboratorio
Vale destacar que como no existen exámenes de laboratorio específicos para el diagnóstico de PIP,
en la mayoría de los casos el tratamiento empírico debe ser iniciado inmediatamente una vez sospechado el
diagnóstico, mientras se esperan los resultados. Exámenes de laboratorio inespecíficos asociados a PIP son:
VHS >15 mm/h, aumento de la PCR, y del recuento de glóbulos blancos. En general, se recomienda la toma
de hemograma, VHS y PCR junto con β-hCG cuantitativa (descartar embarazo ectópico). Deben tomarse
exámenes para excluir ITS bacterianas: PCR para gonococo y PCR para Chlamydia (VPP de 50-90% para
diagnóstico de PIP si son positivos). Además debe considerarse la.

Laboratorio e imágenes para el diagnóstico de PIP

Exámenes microbiológicos para posible etiología bacteriana específica
• PCR para Chlamydia Trachomatis (muestra vaginal, endocervical u orina de primer chorro)
• Cultivo o PCR para para Neisseria Gonorrhoeae (muestra endocervical, vaginal/cervical/orina).
• Frotis/cultivo de muestra endocervical
• Sospecha de vaginitis bacteriana efectuar Test de Nugent
• Pesquisa de VIH – Sífilis – Hepatitis B y C
Exámenes para evaluar severidad
• Hemograma
• VHS o PCR
Exámenes para excluir otras causas de dolor pélvico
• Test de embarazo/BHCG cuantitativa
• Examen de orina
• Ecografía pélvica (opcional)

Imágenes
• Ecografía TV: no permite hacer el diagnóstico de endometritis ni salpingitis; tiene utilidad para ver los
abscesos (tubo-ováricos o del Douglas).
• TAC pelviana: útil en el diagnóstico diferencial (ej. Apendicitis)
• RM pelviana: tiene poca utilidad. Se solicita solo en casos muy seleccionados.

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Laparoscopía en el diagnóstico de PIP
Debido a la imprecisión del diagnóstico clínico, se estima que el gold standar para el diagnóstico de Página
PIP es la laparoscopía. No obstante, no se recomienda efectuar una laparoscopía de rutina en toda mujer
con diagnóstico clínico de PIP, debido a su alto costo y riesgos.
 Aun así, en pacientes jóvenes, ante la duda entre una apendicitis o un PIP, efectuar una
laparoscopía diagnóstica de urgencia mejora la preservación de la fertilidad.

Formas Clínicas o Etapas del PIP

El PIP puede presentar varias formas clínicas, desde
procesos leves u oligosintomáticos hasta los más severos y
sintomáticos, a medida que el proceso inflamatorio/infeccioso
progresa.

• Subclínica mediado por Chlamydia (60%)

• Leve-moderado (35%)
1. Endometritis
2. Salpingitis
• Severo y Emergencias Ginecológicas (5%)
1. Absceso tubo-ovárico (ATO)
2. Pelviperitonitis
3. Peritonitis difusa

Endometritis: es la inflamación endometrial de etiología bacteriana,

corresponde a los casos más leves, asintomáticos u oligosintomáticos. En general, el tratamiento es
mediante antibióticos orales de forma ambulatoria.

Endometritis-Salpingitis: corresponde al proceso inflamatorio

infeccioso que compromete hasta la trompa de Falopio, primero
el endosalpinx y posteriormente toda la pared tubaria. El dolor
es más intenso y localizado hacia la zona anexial, siendo más
sintomático que la endometritis. El tratamiento, en general,
podría ser con antibióticos orales. Sin embargo, hay que
considerar la posibilidad de hospitalización y la eventual
necesidad de laparoscopía precoz (ej.: mujer joven sin hijos).

Absceso tubo-ovárico (ATO): en esta etapa del proceso, el

compromiso inflamatorio/infeccioso sale desde la trompa y compromete al ovario, dando lugar a la
formación de un absceso que compromete a la trompa y el ovario. El manejo es siempre hospitalizado y con
antibióticos parenterales, pues es una condición grave, que amenaza la vida de la paciente. El tratamiento
inicial es médico, pero puede requerir cirugía.

Pelviperitonitis: corresponde a la inflamación del peritoneo pelviano,

como progresión del proceso inflamatorio. Consiste en un cuadro
caracterizado por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritación
peritoneal en hipogastrio. En esta etapa del proceso, los ruidos
hidroaéreos están presentes. El manejo debe ser siempre con la
paciente hospitalizada y con antibióticos parenterales. Se debe
evaluar la necesidad de laparoscopía precoz con la finalidad de
conservar la fertilidad.
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Peritonitis difusa: el proceso infeccioso compromete toda la cavidad
peritoneal; la paciente presenta signos de irritación peritoneal difusa, incluyendo ausencia de ruidos
hidroaéreos. El manejo debe ser hospitalario y con antibióticos parenterales. La preservación de la fertilidad
es un objetivo secundario en estas pacientes, ya que el fin primordial es salvar la vida. El manejo consiste en
una laparotomía (no laparoscopía), para efectuar aseo quirúrgico.

Casos Especiales de PIP

Absceso ovárico: Es un proceso inflamatorio poco frecuente, donde la colonización bacteriana

no se produce por vía ascendente, sino que por vía hematógena. Se ha asociado clásicamente
a fiebre tifoidea y TBC. En general el resto de los órganos
está indemne.

Síndrome de Fitz–Hugh–Curtis: Corresponde a una peri-

hepatitis asociada a PIP. Su fisiopatología se explica
mediante la colonización bacteriana a través de las goteras
parieto-cólicas. Ocurre principalmente por Gonococo y/o
Chlamydia y se manifiesta clínicamente por ictericia y dolor
en hipocondrio derecho. En la cirugía se logran visualizar las
adherencias en cuerda de piano desde el diafragma a la
cápsula de Glisson.

Secuelas y complicaciones del PIP

• Algia pélvica crónica 20%
• Infertilidad 20%
• Embarazo ectópico 10%
• Recurrencia 15-25%
Tratamiento del PIP
Todos los PIP deben ser tratados. No existe el manejo expectante, ya que el tratamiento en el
momento adecuado evita las secuelas a largo plazo. Se aconseja un bajo umbral de sospecha para el inicio
del tratamiento. Las guías de la CDC 2010 y RCOG 2013 sugieren tratamiento empírico en mujeres jóvenes
sexualmente activas o mujeres de cualquier edad con riesgo de PIP, si tienen dolor abdominal bajo, sin
causa, con uno o más de los siguientes criterios: dolor a la movilización cervical, dolor a la palpación uterina
o dolor a la palpación anexial. El manejo puede ser médico (hospitalizado o ambulatorio) o quirúrgico.

Tratamiento Médico: Consiste en iniciar tratamiento ATB de amplio espectro tan pronto como sea posible,
ya que la prevención de secuelas de largo plazo es dependiente de la latencia en el inicio de la terapia
antimicrobiana. El esquema antibiótico utilizado debe incluir cobertura para Chlamydia, Gonococo y
anaerobios.
En general, para pacientes con PIP leve y moderado, el manejo ambulatorio presenta resultados similares a
largo plazo comparado con el manejo hospitalizado.

Esquemas de manejo antibiótico ambulatorio del PIP 1

• Ceftriaxona 250mg im por una vez, seguido de Doxiciclina 100mg c/12 h vo por 14 días. Se agrega
Metronidazol 500mg c/8 h vo en caso de tricomoniasis o instrumentación uterina reciente. Página
• Amoxicilina/Ácido Clavulánico (875/125) c/12 h v.o + Doxiciclina 100mg c/12 h vo por 14 días.
• Ceftriaxona 250mg im por una vez + Azitromicina 1g/semana vo por 2 semanas.

Criterios de Hospitalización en el manejo del PIP

• Duda diagnóstica
• PIP severo o ATO
• CEG o compromiso hemodinámico
• Peritonitis difusa
• Náuseas o vómitos que impidan uso de vía oral
• Falla de tratamiento ambulatorio
• Paciente no confiable o sin adherencia al tratamiento

Dentro de las indicaciones para un paciente hospitalizado debe contemplarse reposo en 45°,
régimen cero e hidratación parenteral, medidas físicas y médicas para control de la temperatura,
tratamiento ATB endovenoso de amplio espectro (24-48 h afebril) y luego oral.

Esquemas de manejo antibiótico hospitalizado del PIP

Ceftriaxona 1g c/12 h ev + Doxiciclina 100mg c/12 h vo por 48 h. Luego completar 14 días con
Doxiciclina 100mg c/12 h vo. En caso de ATO, agregar al esquema oral Metronidazol 500mg c/8 h o
Clindamicina 300 c/8 h por 14 días.
Clindamicina 900mg c/8 h ev + Gentamicina 3mg/kg/día ev o im. Luego completar 14 días con
Doxiciclina 100mg c/12 h vo. En caso de ATO, agregar a esquema oral Clindamicina 300 mg c/6 h por
14 días.

Tratamiento Quirúrgico del PIP

Está reservado para PIP severos, ATO de gran volumen y pacientes jóvenes con deseo de fertilidad.
Se puede clasificar en:
• Radical o conservador
• Inmediato, mediato y diferido
El tratamiento radical (“desfocar”) consiste en extirpar órganos comprometidos por la infección
(salpingectomía o anexectomía e incluso histerectomía), se reserva para mujeres con paridad cumplida y en
casos de grave compromiso sistémico. El tratamiento conservador consiste en efectuar cultivos y aseo
quirúrgico (lavado con abundante suero, liberación de adherencias y drenaje de los abscesos).

Tratamiento Quirúrgico Inmediato

Puede efectuarse por laparoscopía o laparotomía. Como indicamos antes, la laparoscopía no se
efectúa en todas las mujeres con ya que, además de sus costos, constituye una cirugía de urgencia, con
mayor morbilidad que otras urgencias ginecológicas y requiere equipos caros y personal entrenado.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico inmediato mediante laparoscopía

• Paciente con diagnóstico no claro
• Recurrencia de PIP en mujeres con diagnóstico previo realizado por clínica
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• Mujeres con deseo de paridad futura (*)
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Indicaciones de tratamiento quirúrgico inmediato mediante laparotomía
 • Peritonitis difusa (**)
• Shock séptico
• ATO roto

Tratamiento Quirúrgico Mediato (24-72hrs)

Contempla abordajes por laparotomía, laparoscopía y colpoceliotomía. Se debe plantear si luego de
48 a 72 horas de tratamiento antibiótico parenteral la paciente continúa con gran compromiso del estado
general o se encuentra distendida y con muy pocos ruidos hidroaéreos. Así mismo, se debe plantear el
manejo quirúrgico si la paciente se encuentra sudorosa y taquicárdica, con dolor persistente o si se
diagnostica un absceso del fondo de saco de Douglas.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico mediato del PIP

• Absceso tubo ovárico mayor a 8cm
• Mala respuesta a tratamiento médico inicial
• Absceso del Douglas (culdocentesis)
Tratamiento Quirúrgico Diferido (posterior al alta y antes de 1 año)
Está destinado a corregir secuelas del PIP y puede realizarse por laparoscopía o laparotomía según
el caso. Se realiza en mujeres con:
• Tumor pélvico (ATO) con reducción menor al 50% del volumen original
• Algia pélvica crónica y/o Dispareunia profunda persistente luego de 3 meses
• Infertilidad secundaria a un PIP (factor tubo peritoneal)

Tratamiento de Contactos y Prevención de PIP

La prevención de la re-exposición es una parte del manejo y tratamiento integral del PIP. Las
parejas de las mujeres con PIP, especialmente aquellas en que se demostró la presencia de Chlamydia o
Gonorrea, pueden estar colonizados por estos mismos gérmenes y ser asintomáticos. Por ello, se
recomienda estudiar por estos gérmenes y tratar a las parejas sexuales de mujeres con PIP.
Se ha demostrado que en mujeres con alto riesgo de infección por Chlamydia, efectuar anualmente
la búsqueda del germen, y aplicar el tratamiento correspondiente, reduce el riesgo de PIP en 60%. Algunas
guías recomiendan tamizaje para Chlamydia (secreción cervicovaginal) en toda mujer menor de 25 años
sexualmente activa, y repetirlo cada 12 meses en mujeres consideradas de alto riesgo, incluyendo aquellas
con uso inconsistente de condón o con cambio reciente de pareja.

Seguimiento
El antecedente de un PIP puede impactar la vida reproductiva y sexual de una mujer. Así, disminuye
su tasa de fertilidad debido a las adherencias y al daño tubario, aumenta su riesgo de desarrollar un
embarazo ectópico tubario, puede desarrollar algia pélvica crónica y aumenta su riesgo de desarrollar un
nuevo PIP. Todos estos riesgos se deben tener en cuenta durante el seguimiento a largo plazo y la paciente
debe ser alertada para mantener su control y consulta precoz.

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