Enfermedad pélvica inflamatoria

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Enfermedad pélvica inflamatoria

Clasificación y recursos externos

Especialidad Ginecología

CIE-10 N70-N77

CIE-9 614-616

CIAP-2 X74

DiseasesDB 9748

MedlinePlus 000888

eMedicine emerg/410

MeSH D000292

Sinónimos

Enfermedad inflamatoria pélvica

 Aviso médico 

[editar datos en Wikidata]

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una enfermedad infecciosa que afecta a la

parte alta del aparato reproductor femenino interno (útero, ovarios y trompas de Falopio).1
Aparece por la ascensión de bacterias patógenas desde la vagina y el cuello uterino.23

Índice
 1Etiología
 2Síntomas
 3Diagnóstico
 4Tratamiento
 5Pronóstico
 6Referencias
 7Enlaces externos
 8Véase también

Etiología[editar]

Gonococcal urethritis PHIL 4085 lores.

Generalmente es producida a raíz de una enfermedad de trasmisión sexual de la vía genital

baja (vagina y cérvix). La causa más frecuente es Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae.3 En algunos casos de pacientes portadoras del dispositivo intrauterino (DIU) con
enfermedad pélvica inflamatoria (EIP), se aísla Actynomices israelii4 y otras enfermedades de
origen bacteriano (estafilococos, estreptococos) menos comunes. La EPI también puede ser
causada después de un aborto.3
El uso de anticonceptivos como los condones parece ser protector, ya que evitan que los
gérmenes asciendan hacia la cavidad endometrial.5
El riesgo también aumenta con cualquier procedimiento que implique la manipulación del
cérvix o el útero, como es el caso de la inserción del DIU, el legrado o
la histerosalpingografía.6

Síntomas[editar]
El síntoma más frecuente es dolor abdominal bajo comúnmente bilateral asociado a leucorrea
ya que suele afectar otros órganos vecinos. Otros síntomas pueden ser periodos de
menstruación largos y con mucho dolor, fiebre, dolor pélvico, dolor cervical, dolor anexial,
malestares generales como náuseas y/o vómitos Estos síntomas pueden ampliarse
a: micción dolorosa, estreñimiento, y dolor en las relaciones sexuales, entre otros.

Diagnóstico[editar]
Se guía por clínica que es característico abdomen doloroso bajo, fiebre y leucorrea; en la
exploración genital la movilización del cérvix es dolorosa. También pueden palparse masas
anexiales. Se pueden realizar exámenes de sangre (recuento de glóbulos blancos), estudios
microbiológicos en el exudado y también se puede recurrir a laparoscopia y ecografías. Para
un mejor diagnóstico se requiere cumplir con todos los criterios mayores y al menos un criterio
de los menores que consiste en lo siguiente:
 Criterios mayores: Tener o haber tenido dolor abdominal bajo, dolor cervical al
movimiento, dolor anexial a la exploración física y ecografía no sugestiva a otra patología
 Criterios menores: Temperatura mayor a 38 °C, leucocitosis mayor a 10,500, velocidad
de segmentación globular elevada y exudado intracervical.

Tratamiento[editar]
El tratamiento fundamental consiste en la administración de antibióticos, así como medidas
generales (reposo, analgésicos, extracción de DIU si lo hay). A veces puede ser necesaria
hospitalización (para las embarazadas o las menores de 18 años). 7 La cirugía, para drenar
abscesos y lavar el peritoneo afectado, también es un tratamiento para este tipo de
enfermedad.

Pronóstico[editar]
La mortalidad es excepcional con el tratamiento adecuado. No obstante, hay un riesgo de
hasta un 25% de que se desarrolle la enfermedad de nuevo más adelante. El principal
problema, no obstante, son las secuelas: el embarazo ectópico y el riesgo
de infertilidad aumentan de forma drástica una vez desarrollada la enfermedad, y aún más si
ocurren más episodios de la enfermedad.

La infección del cuello (cervicitis-ver Cervicitis) produce una secreción mucopurulenta.

La infección de las trompas uterinas (salpingitis) y el útero (endometritis) tienden a
producirse juntas. Cuando es grave, la infección puede diseminarse a los ovarios
(ooforitis) y al peritoneo (peritonitis). La salpingitis con endometritis y ooforitis, con o sin
peritonitis, a menudo se llama sólo salpingitis aunque haya otras estructuras
comprometidas. Puede acumularse pus en las trompas (piosálpinx), y formarse un
absceso (absceso tubo-ovárico).

Etiología

La EPI se produce por la contaminación de microorganismos de la vagina a través del

cuello uterino que pasan al endometrio y las trompas uterinas. La Neisseria
gonorrhoeae y la Chlamydia trachomatis son causas comunes de EPI; son transmitidas
sexualmente. Mycoplasma genitalium, que también se transmite por vía sexual, también
puede causar o contribuir a la EPI.
En general, la EPI involucra a otras bacterias aerobias y anaerobias, como los patógenos
que se asocian con la vaginosis bacteriana (ver Vaginosis bacteriana ).

Factores de riesgo
Por lo general, la EPI aparece en mujeres < 35. Es rara antes de la menarca, después de
la menopausia y durante el embarazo.
Los factores de riesgo incluyen

 EPI previa
  Presencia de vaginosis bacteriana o cualquier enfermedad de transmisión sexual

Otros factores de riesgo, particularmente en las EPI por gonorrea o clamidias, incluyen

 Edad más joven

 Raza no blanca

 Bajo estado socioeconómico

 Múltiples o nuevos compañeros sexuales

Signos y síntomas

Son comunes el dolor abdominal bajo, la fiebre, el flujo cervical y el sangrado uterino
anormal, especialmente durante o después de la menstruación.

Cervicitis
El cuello uterino aparece rojo y sangra fácilmente (ver Cervicitis : Signos y síntomas ). La
secreción mucopurulenta es común; en general es amarillo-verdoso y puede verse
saliendo del canal endocervical.

Salpingitis aguda
El dolor abdominal bajo en general es bilateral, pero puede ser unilateral aunque estén
comprometidas ambas trompas. El dolor también puede aparecer en el abdomen
superior. Las náuseas y los vómitos son comunes cuando el dolor es intenso. El
sangrado irregular (causado por la endometritis) y la fiebre aparecen en hasta un tercio
de las pacientes.

En las etapas tempranas, los signos pueden ser leves o no encontrarse. Luego es común
encontrar dolor a la movilización del cuello uterino, defensa abdominal y rebote
peritoneal.

Ocasionalmente hay dispareunia o disuria.

Muchas mujeres con inflamación lo suficientemente grave para dejar secuelas fibrosas
presentan pocos o ningún síntoma.

La EPI por N. gonorrhoeae es en general más aguda y produce síntomas más graves que
la debida a C. trachomatis, la cual puede ser silenciosa. La EPI debida a M. genitalium, al
igual que la causada por C. trachomatis, también es leve y se debe considerar en mujeres
que no responden al tratamiento de primera línea para la EPI.
Complicaciones
La salpingitis aguda gonocócica o por clamidias puede producir un síndrome de Fitz-
Hugh-Curtis (perihepatitis que produce dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen). La infección puede cronificarse, con exacerbaciones y remisiones
intermitentes.

El 15% de las mujeres con salpingitis presentan un absceso tuboovárico (la colección de
pus en los anexos). Puede acompañar a una infección aguda o crónica y es más
probable si el tratamiento es tardío o incompleto. En general hay dolor, fiebre y signos
peritoneales y puede ser grave. Una masa anexial puede ser palpable, aunque la
sensibilidad extrema puede limitar el examen. El absceso puede romperse, lo que lleva a
síntomas cada vez más graves e incluso al shock séptico.

El hidrosálpinx es la obstrucción de las fimbrias tubarias y distensión de las trompas con

líquido no purulento; en general es asintomático, pero puede causar una presión
pelviana, dolor pelviano crónico, dispareunia, y/o infertilidad.

La salpingitis puede causar cicatrices y bridas tubarias, que en general llevan a dolor
pelviano crónico, infertilidad y aumento del riesgo de embarazo ectópico.

Diagnóstico
 Alto índice de sospecha

 PCR

 Prueba de embarazo

La EPI se sospecha cuando una mujer en edad reproductiva, especialmente si tiene

factores de riesgo, presenta un dolor abdominal bajo o un flujo cervical o vaginal
inexplicable. La EPI debe tenerse en cuenta cuando se encuentra un sangrado vaginal
irregular, una dispareunia o una disuria inexplicables. La EPI es más probable si se
encuentran dolor abdominal bajo y dolor a la movilización anexial unilateral o bilateral o
cervical. Una masa anexial palpable sugiere un absceso tuboovárico. Como hasta la
infección mínimamente sintomática puede dejar secuelas graves, el índice de sospecha
debe ser alto.

Si se sospecha una EPI, deben realizarse una PCR de las muestras cervicales en busca
de N. gonorrhoeae y C. trachomatis (que tiene una sensibilidad y una especificidad
cercanas al 99%) y una prueba de embarazo. Si el estudio de PCR no está disponible,
debe realizarse cultivo. Sin embargo, la infección del tracto superior es posible incluso si
las muestras cervicales son negativas. En el consultorio, debe examinarse el flujo
cervical para confirmar si es purulento; también en el consultorio se usan una tinción de
Gram o un preparado fresco, pero aquí estos estudios no son sensibles ni específicos.
Si una paciente no puede ser adecuadamente examinada debido al dolor, debe
realizarse una ecografía lo más rápido posible.

Los leucocitos en sangre pueden estar elevados, pero este estudio no es útil para el
diagnóstico.

Si la prueba de embarazo es positiva, debe considerarse la posibilidad de un embarazo

ectópico, que puede producir hallazgos similares.

Otras causas comunes de dolor pelviano son la endometriosis, la torsión anexial, la

rotura de un quiste de ovario y la apendicitis. En otro sitio, se describen los signos que
diferencian estos trastornos (ver Dolor pelviano).
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis puede imitar una colecistitis aguda pero en general
puede diferenciarse por la evidencia de una salpingitis en el examen pelviano o, si es
necesario, con una ecografía.

Perlas y errores

Si los hallazgos clínicos sugieren EPI pero la prueba de embarazo es positiva,

investigar un embarazo ectópico.

Si se sospecha clínicamente una masa anexial o pelviana o si la paciente no responde a

los antibióticos dentro de las 48 a 72 horas, debe realizarse una ecografía lo más
rápidamente posible para excluir un absceso tuboovárico, un piosálpinx y trastornos no
relacionados con una EPI (p. ej., un embarazo ectópico, una torsión anexial). Si el
diagnóstico no está claro después de la ecografía, debe realizarse una laparoscopia; el
material peritoneal purulento observado durante la laparoscopia es el patrón de
referencia para el diagnóstico para esta enfermedad.

Tratamiento
 Antibióticos que cubran N. gonorrhoeae, C. trachomatis, y a veces otros
microorganismos
Los antibióticos se administran empíricamente para cubrir N. gonorrhoeae y C.
trachomatis y se modifican según los resultados de las pruebas de laboratorio. Es
necesario un tratamiento empírico siempre que el diagnóstico está en duda por varias
razones:
 Las pruebas (en especial las realizadas en el lugar de atención) no son
concluyentes.

 El diagnóstico basado en criterios clínicos puede no ser preciso.

 No tratar una EPI mínimamente sintomática puede dar lugar a complicaciones

graves.

Perlas y errores

Tratar empíricamente cada vez que el diagnóstico está en duda debido a que las
pruebas (especialmente las realizadas en el lugar de atención) no son concluyentes, el
diagnóstico basado en criterios clínicos puede ser inexacto, y no tratar una EPI
mínimamente sintomática puede dar lugar a complicaciones graves.

Las pacientes con cervicitis o con una EPI clínicamente leve o moderada no requieren
internación. Los regímenes terapéuticos de las pacientes ambulatorias (ver Regímenes
terapéuticos para la enfermedad inflamatoria pelviana* ) en general también incluyen la
erradicación de la vaginosis bacteriana (ver Vaginosis bacteriana : Tratamiento ), que a
menudo coexiste.
Las parejas sexuales de las pacientes con infecciones por N. gonorrhoeae o C.
trachomatis deben tratarse.
TABLA

Regímenes terapéuticos para la enfermedad inflamatoria pelviana*

Si las pacientes no mejoran después del tratamiento que cubre los patógenos
habituales, se debería considerar una EPI debida a M. genitalium. Las pacientes pueden
ser tratadas empíricamente con moxifloxacina 400 mg por vía oral una vez/día durante
7 a 14 días (p. ej., durante 10 días).
Las mujeres con EPI habitualmente son hospitalizadas si está presente cualquiera de las
siguientes situaciones:

 Diagnóstico incierto, con incapacidad para excluir un trastorno que requiere

tratamiento quirúrgico (p. ej., apendicitis)

 Embarazo
  Síntomas graves o fiebre alta

 Absceso tubo-ovárico

 Incapacidad para tolerar o seguir el tratamiento ambulatorio (p. ej., debido al

vómito)

 Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio (oral)

En estos casos, los antibióticos intravenosos (ver Regímenes terapéuticos para la

enfermedad inflamatoria pelviana* ) comienzan en cuanto se toman los cultivos y
continúan hasta que la paciente permanece afebril durante 24 h.
Los abscesos tuboováricos pueden requerir tratamientos con antibióticos intravenosos
más prolongados. El tratamiento con drenaje percutáneo o transvaginal guiado por
ecografía o TC puede considerarse si la respuesta a los antibióticos solos es incompleta.
A veces se requiere laparoscopia o laparotomía para el drenaje. La sospecha de una
rotura de un absceso tuboovárico exige una laparotomía inmediata. En las mujeres en
edad reproductiva, la cirugía debe preservar los órganos pelvianos (con la esperanza de
preservar la fertilidad).