Alteraciones en

el pie pediátrico

Dr. Elías A. Escobedo Paz

Ortopedia Infantil
Hospital Provincial de Rosario
Santa Fe
 Son muy aislados los
grupos humanos que no
usan calzados.
 La marcha se estructura
al dejar los pañales.
 El hábito laxo
predispone al pie plano
fláccido
 Los ejes de carga son
asimétricos en tibia y en
el calcáneo.
 La bipedestación
requiere de un tiempo de
adaptación suficiente y
necesario
EJES FRONTALES

 En la posición de pie y
de frente, unipodálica,
al comenzar la
marcha, existe un eje
funcional mecánico
permanente
 Comienza en T 10,
pasa por el isquión,
por la rodilla y finaliza
en el tobillo
Consulta habitual 3 años
!El nene tiene pie plano!

CONDUCTA

Convencer a la madre
y a la abuela de que
esos pies son
normales
SINTOMAS EN EL PIE PLANO FLÁCCIDO

 Retropié valgo.
 Caída del arco interno
 Hábito hiperlaxo
 Torpeza motriz
 “Dolores del
crecimiento”
 Genu valgo agregado
 Deformación del mal
calzado
 Radiología negativa
EL PIE PLANO LAXO

 Harris y Beath: “el pie plano

blando del adulto es una condición
benigna”
 Stahelli: “ el zapato ortopédico no
influye directamente en la
evolución del arco plantar”
 USA Academy: “ solo el 7% de los
médicos pediatras acepta
realmente cambios en le pie
producto del uso del zapato
ortopédico”
 Canale: “solo un muy bajo
porcentaje posee síntomas reales”
EL PIE PLANO GRAVE

 Signo demasiados dedos

Visto desde atrás. Valgo
grave de talón

Necesita tratamiento
EL CALZADO IDEAL  Hasta dejar los pañales:
calzado liviano, muy
blando, parecido a estar
descalzo.
 Luego de los pañales:
cuadrangular, amplio,
talón firme, si es posible
poroso o absorbente,sin
taco.
 Es posible que muchas
zapatillas buenas (tennis
shoes) cumplan con este
requisito
 Todos deben ser flexibles
en la pala del zapato
 Genu varo y genu
valgo normal: hasta
15º
 Genu varo
fisiológico: hasta
los 3 años
 Genu valgo
fisiológico: luego
de los 3 años
 Rotación tibial
interna
fisiológica:hasta los
7/8 años.
 Rotación tibial
externa: ¿hábito o
compensación?
 Genu valgo + recurvatum +
rotación externa de la pierna
= laxitud
 Genu varo + rotación tibial
interna: actitud fisiológica
 Recurvatum de la rodilla +
lordosis marcada + abdomen
globoso = laxitud
 ¡ Cuidado!: actitud escoliótica
 PREMISA: Un niño no debe
parecerse a una imagen
adulta ideal
Rotación tibial interna
 Factores prenatales predisponentes
 Presentes en el 95 % de los
humanos = resolución espontánea
 Se acentúa con la marcha
 El 99% lo modifica con la edad
 No está probado su acción
disfuncional
 Humano: 2º a 4º al nacer; 10º a
20ºº en el adulto funcional
 Actitud normal = 10º rotación
externa patelar
Diagnósticos diferenciales

 Displasias
esqueléticas o
condrodisplasias
 Raquitismos
 Lesiones fisarias
embriopáticas o
secundarias
 Enfermedad de
Blount
 Síndromes
asociados al genu
valgo
METATARSO ADUCTO

 Alta incidencia perinatal

 Vicio de postura intrauterino
 CONCEPTO: “antepié
desviado hacia la línea
media”
 Asociado a rotación tibial
interna
 Estética poco agradable
 METATARSO ADUCTO

 Grado I: blando, reductible, con resolución

espontánea con masajes y cambio de posturas
nocturnas o suaves vendajes
 Grado II : estructurado, con mayor compromiso de
rotación tibial, cede rápidamente con yesos o con
vendajes.
 Grado III : estructurado, reductible pero con
rigidez en el mediopié. Rx = positiva con sensación
de “volar” de los metatarsianos centrales.
Tratamiento con yesos sucesivos + ortesis
METATARSO ADUCTO

 DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

1- Pie equino varo

2- Polidactilias
3- Gigantismos de antepié
4- Condrodisplasias con
compromiso del antepié
TIPOS
• existen varios
tipos de “pie
bot”
• El metatarso
aducto
• El pie con
astrágalo
vertical (pie
convexo
congénito)
• El pie equino
varo
 OBJETIVOS
1. Obtener un pié
plantígrado
mediante la
distracción de la
deformidades de
las partes
blandas
2. Obtener un pié
plantígrado
mediante
osteogénesis en
distracción por
osteotomía
PIE BOT (Equino varo supinado)
 De los tipos de pie bot,
es el frecuente y
estructurado
 Posee: equino y
supinación del retropié y
aducción del antepié
 Estructurado y no
reductible desde el
nacimiento
 Incidencia mayor:
unilateral
 Es una deformidad
permanente del pie al
nacer
 La incidencia puede ser
étnica y varia según la
población entre 0,39 y
1,2 por 1000 nacimientos
 Puede ser familiar y
poseer genética no
codificada
 Puede ser parte de
síndromes malformativos
 ALGO DE HISTORIA

 Hipócrates describió su tratamiento incruento:

“... Tratar el pie suvemente como si fuera de
cera, sin fuerza...”
 Ambroise Pare en 1575 describe la deformidad
 En 1743, Nicholas Andry describe el
tratamiento incruento con manipulaciones
diarias
 En 1803, Antoni Scarpa describe una ortesis
para corregir el pie bot
UN POCO MAS DE HISTORIA

 La tenotomía del Aquiles fue descripta por

Lorenz en 1784 y por Sartorius en 1806
 Los yesos de Paris por Dieffenbach en
1834 y en 1950 por Ponseti
 En 1930 Denis Browne describe una férula
para contención del pie bot
 En el siglo XVIII Antonio Scarpa dibuja las
alteraciones del retropié como si fuera una
RMN y lo define como un “tornado” entre
el calcáneo, el escafoides y el astrágalo
 Ponseti (Madrid- Iowa) muestra
poéticamente la tendencia de un
tratamiento histórico:
“Resiste la tentación
de no hacer una operación
Usa siempre la abducción
cuando el pie está en supinación”
 Antepie y mediopie en
equino fijo e inversion
 Escafoide con
desplazamiento medial en
CARACTERISTICAS
contacto con el maleolo tibial
 Articulación
calcaneocuboidea desviada
medialmente
 Antepié pronado en relación
al retropie
 El ligamento interoseo como
fulcro de la deformidad
 Retracción de partes blandas
 ¿Que se debe reconocer en el píe bot RN?

 Los elementos por debajo y

adelante del astragalo que
deberán ser abduccidos
 La cabeza del astragalo
 La distancia del escafoides
con el maleolo interno
 El astragalo firmemente
adherido a la articulación del
tobillo y sin movimiento
aparente
 ¿Que se debe reconocer en el píe bot RN?

 La rotación tibial que

aproxima el escafoides al
maléolo interno
 El acortamiento virtual o real
del pie
 La atrofia de la pantorrila
 El “hachazo” de la columna
interna
 La posible asociación con
síndromes
 Principios del tratamiento
 Debe comenzar los primeros dias de vida ya
que existe una mayor fibroelasticidad del
tejido conjuntivo
 No todos los pie bot son iguales
 Todos los tratamientos iniciales deben ser
incruentos
 Clasificar los criterios terapeúticos:
1. ¿yeso o venda?
2. ¿ cuanto tiempo de yeso y cada cuanto?
3. si no logro corrección: ¿ sigo o freno?
3. ¿cuándo cirugía mínima o máxima?
 No radiografía
 Aún no hay poderosas razones
para valorar con Rx un pie bot RN
 Es muy dificultosa la posición del
pie en posición estándar
 Los núcleos de osificación no
representan la forma del tarso
 Solo el calcáneo, el astrágalo y el
1 rayo se encuentran osificados
antes de los 6 meses
 La rotación altera los ejes y marca
un domo astragalino no real

Rx de pie bot 11
años de vida
 Si radiografía
 En niños de más de ocho meses es
posible valorara la Rx
 En Rx A-P el ángulo antero
posterior calcáneoastragalino es
menor de 20°
 El ángulo del 1 rayo con el
astrágalo se encuentra
desaparecido (+ de 30° de valgo
en pie normal)
 El cuboides se encuentra
desplazado en su relación con el
calcáneo
 Si radiografía
 En Rx de perfil el pie debe
estar apoyado en dorsiflexión
suave y sin pronación
 Debe incluir tobillo y retropié
 Se debe medir el ángulo
calcáneoastragalino con los
ejes mayores (menor de 25° y
con tendencia al paralelismo)
 Medir relación del astrágalo
con el 1 metatarsiano
 La tendencia a la flexión
plantar indica contractura de la
fascia y/o escafoides
triangular
 Experiencias terapeúticas
 Un nuevo o diferente tratamiento
pueden llegar por: abandono, corrección
incompleta, sobrecorrección,
deformidad articular, necrosis avascular
 Cada nuevo tratamiento implica pérdida
de la movilidad
 Cada nuevo tratamiento implica mayor
hipotrofia de pantorrila y posibilidad de
menor crecimiento
“En el RN el primer tratamiento
siempre debe ser incruento”

Los objetivos deben ser:

 Reducir o eliminar todos los
componentes de la deformidad
 Pie funcional y sin dolor
 Apoyo plantigrado
 Movilidad conservada
 No modificaciones en el calzado
futuro
Tratamiento incruento: técnica de Ponseti

 ¿Por qué?: tratamiento con

vendajes o enyesados habituales
= 70% de cirugía antes del
primer año
 ¿Por qué?: Ponseti presenta solo
11% de pies que llegaron a la
liberación subastragalina
Tratamiento incruento: técnica de Ponseti
 ¿Por qué?: complicaciones de
la cirugía = sobre y sub
corrección, rigideces
articulares, debilidad
muscular, aumento de fibrosis
post quirúrgica, etc.
 ¿Por qué?: existe mayor
capacidad fibroblástica en los
primeros meses de la vida
 Primer Paso
1. identificar la
posición de los
huesos del pie y su
relacion con el tobillo
2. palpar la distancia
entre el escafoide y el
maleolo medial
3. manipulación suave
antes de cada yeso
 Segundo Paso
1. palpación de la cabeza

del astragalo
2. corección del cavo del
mediopie
3. realizar abducción
ejerciendo contrapresión
lateral en la cabeza del
astragalo
 Tercer paso
1. elevar la cabeza del
primer rayo
2. alinear la columna
interna
3. hacer dorsiflexión del
primer metatarsiano
simultaneamente a la
supinacion del antepie
 Cuarto paso
1. hacer abducción y
eversión del retropié

2. realizar suave
correción del varo del
retropié
Quinto Paso 1.Mantenimiento de
la corrección
obtenida con las
manipulaciones
con un yeso
seriado cada 7
días,
inguinopedio, con
rodilla flexa,
rotando el pié a
externo (70°)
2. Preferiblemente
quitarlo unas
horas antes
Sexto Paso  No intentar
corregir el equino
en los primeros
yesos (pie en
mecedora)
 Corrección del
equino del retropie
realizando
dorsiflexion
 Tenotomía del
Aquiles en el 5 o 6
yeso
Séptimo Paso
 Una vez lograda la
corrección (aprox.
8 yeso): férula de
Denis Brown de
uso permanente
por 3 meses
 En la
deambulación:
uso nocturno
durante 2 años
Inconvenientes de la técnica

 Pronación y eversión del pie

llevando a un aumento del cavo
 Rotación externa del pie en tanto
el calcáneo se encuentra en varo
 Abducción del antepié con
contrapresión
Inconvenientes de la técnica

 Manipulaciones sin posterior yeso

 Yesos por debajo de rodilla
 Intentar corregir el equino antes
que el varo y supinacion del pie
 No usar férula de Denis Brown el
tiempo adecuado
 Querer lograr reducciones
anatomicas
Ventajas de la técnica

 Bajo costo en comparación con

cirugías
 Menor lesión cicatrizal
 No hubo cirugía en el 89% de los
pacientes tratados
Desventajas de la técnica

 Entrenamiento adecuado
 Necesidad de asistencia constante
(vecindad de domicilio)
 Necesidad de tenotomía
percutánea del Aquiles
Tratamiento Quirúrgico del Pie
Bot en la Infancia
 Indicaciones de la técnica de
liberación subastragalina
 Deformidad en varo del retropié
 Rotación del calcaneo
 Equino del retropie
 Pie de 8 cm o más con deformidad
estructurada
 Contraindicaciones de la
técnica
 Astrágalo lesionado o aplanado
 Contractura anterior del tobillo
 Edad menor a seis meses de vida
 Incisión de Cincinati
VENTAJAS
1. Acceso directo a toda
el area de disección
2. Paciente en decubito
prono
3. Estética
Liberación subastragalina ( en pacientes
menores de 6 años): ¿qué buscar?
-Aquiles
- Tibial Posterior
- Flexor propio y común
 Tendones - Tibial anterior (?)

-Tibio y calcaneoastragalina
- Astragaloescafoidea
 Cápsulas - Peroneocalcanea

-Ligamento interóseo
 Ligamentos astragalocalcáneo
-Deltoideo superficial
-Calcaneocuboideo
 Cincinati y Liberación Subastragalina
DESVENTAJAS y CUIDADOS
1. Mayores de 3 años ( riesgo de necrosis
en los bordes de la herida)
2. Incompleta corección (recidivas)
3. Sobrecorrección (Aquiles)
4. Deformidades articulares residuales
5. Necrósis del astrágalo
6. Lesión de las fisis
7. Inestabilidad ligamentaria
La técnica paso a paso
1. Liberar y seccionar el abductor del hallux

2. Buscar y reparara el paquete

vasculonervioso

3. Buscar y elongar el flexor común de los

dedos y el largo del hallux

4. Buscar y elongar el tibial posterior y el

tendón de Aquiles
La técnica paso a paso
5. Reparar el nervio safeno externo
6. Apertura de la vaina de los
peroneos
7. Capsulotomías: tibio astragalina,
astragalocalcanea, escafotibial,
astragaloescafoidea
8. Sección de los ligamentos
La técnica paso a paso

9. Enclavijado astragalocalcaneo
(desrotación) y escafoastragalino
(anterior)
10. Incisión con leve o sin
corrección
11. Yeso inguinopédico abierto y
suave flexión
 Análisis de malos resultados
 Buena movilidad con pié con varo, equino o
cavo:
- falla en no valorar los músculos plantares y
liberarlos
- falla en no reducir la articulación
escafoastragalina
- subluxación dorsal
- tibial anterior deficitario
- columna lateral externa sobrecorregida
- varo de la columna interna
 Análisis de malos resultados
 Alteración de la movilidad con pié en varo,
equino o cavo:
- pie en haba con columna interna rígida
- el escafoides que no ha sido reducido o
está necrótico con dorso giboso
- pié cavo con flexión plantar rígida
- inclinación del calcáneo en varo o
valgo por inestabilidad ligamentaria y
rigidez del retrópié
Cirugías en pacientes de más de seis años

1. Transferencia del tibial anterior

con pie supinado flexible (4 años)
2. Osteotomía del cuboides
3. Osteotomía del calcáneo
4. Osteotomía del mediopié en cuña
5. Doble o triple artrodesis
6. Osteotomía + fijación externa en
corrección progresiva
7. Osteotomía supramaelolar
Ilizarov o similares en pie bot
OBJETIVOS

 Alinear y hacer plantígrados pies

rígidos
 Liberar las partes blandas que
provoquen rigidez
 Osteotomía cuando la liberación es
insuficiente
 Técnica de armado . Ilizarov o Joshi
Conceptos previos
 No coicide el eje
mecánico de la
tibia con el del
calcáneo
 El eje del calcáneo
esta dado por el
eje del piso
 Existe tolerancia
del apoyo del
retropié en + - 30°
de valgo y 15° de
varo
 Selección de pacientes
 Pie bot virgen de tratamiento con más de
7 años de vida
 Deformidades del retro o mediopié con
más de 2 cirugías fallidas
 Pie bot sindrómico con más de un
tratamiento fallido ( Freeman-Sheldon,
artrogrifosis, etc. con más de 5 años de
vida)
Tipos de pie bot para fijación externa
 Grado I : sin tratamiento previo y sin
deformidad ósea
 Grado II: sin tratamiento previo y con
deformidad ósea
 Grado III: con tratamiento previo sin
necrosis del escafoides y leve necrosis del
astrágalo, sin cicatrices adherentes
 Grado IV: con tratamiento previo y necrosis
o condrólisis del retropié, cicatrices
adherentes y retráctiles, rigidez global
Planificación: grado I

 Montaje de aro +
retoma
 Clavijas + clavos
roscados
 Tenotomía de
Aquiles + fascia
plantar + a demanda
 Ritmo de corrección
rápido
Planificación: grado II y IV (con deformidad ósea)

 Aro + semiaro
 Clavijas más clavos
roscados
 Liberación
postrointerna a
demanda +
osteotomía en “U” o
en “Y”
 Ritmo: 0.5 mm a 1
mm. / día
Planificación: grado III

 Aros con retomas

de clavos
roscados
 Aguja con oliva al
astrágalo
 Sindesmostomía
a demanda
 Doble aguja en
calcáneo
Esquema de Joshi
 Usa piezas planas
 Toma calcáneo
posterior
 Tomas en retro,
medio y antepíé
Osteotomía en “V”

 Amarre en cuello de
astrágalo y centro del
clacáneo
 Esencialmente en pie cavo y
en resección de cuña dorsal
Osteotomía en “U”

 Similar montaje a
la anterior
 Esencialmente en
pie pronado y
equino
( osteotomía en
domo)
MUCHAS
GRACIAS !!!