( Libro)

Introduccin a la Rehabilitacin Infantil en Ortopedia y Traumatologa

Definicin: La palabra ortopedia deriva de orthos libre de deformidad y

paidos nio.

Fue definida en 1741 por Nichola Andr como el arte de prevenir y corregir
las deformidades de los nios.

El objetivo de esta disciplina mdica es el de preservar y restaurar la

funcionalidad del sistema msculo esqueltico(2).

La ortopedia se ha beneficiado grandemente con el desarrollo de la radiologa

e Imagenologa, ha dado un salto de calidad tanto en su valor diagnstico
como predictivo. Pero debemos siempre recordar que la clnica no debe ser
sustituida jams.

Cuando vayamos a indicar ests investigaciones debemos tener presente el

interrogatorio minucioso tanto familiar como personal del paciente y un
examen fsico exhaustivo respetando siempre el pudor del nio o nia; y
reconocer que estamos en presencia de un paciente pediatrico y no un adulto,
ya que en el primero existen etapas en su desarrollo que nos puede confundir
con una deformidad y cometeramos iatrogenia.

De igual manera siempre con un pensamiento lgico hacer estas indicaciones

ya que est en juego no solo el costo econmico que representan, si no un
organismo en crecimiento y el riesgo que para ello entraan siempre las
radiaciones.

Por ltimo mencionaremos las principales investigaciones en radiologa e

imagenologa que con mayor frecuencia utilizamos en esta disciplina mdica.

Radiografa simple: Fracturas, deformidades angulares de las rodillas.

Ecografa: Displasia de cadera hasta los tres meses. Sinovitis de cadera.
Gammagrafa sea: Osteomielitis, Perthers.
T.A.C: Patologas Congnitas,Traumaticas y Tumorales.
R.M.N: Patologas de la Medula Osea, Tumores Oseos.
La mejor intervencin mdica es la prevencin y por lo tanto es mejor la
utilizacin de un mtodo incruento ante una deformidad ortopdica que el uso
de un mtodo cruento o tratar una discapacidad ya sea esta temporal o
permanente.
Deformidades Podlicas ms frecuentes en Pediatra.

PIE EQUINOVARO CONGNITO.

Concepto(1)

Es una deformidad congnita cuya incidencia en los pases desarrollados es de

uno por cada mil nacidos, a predominio del sexo masculino, y se caracteriza
por la mezcla de tres deformidades bsicas: varismo, aduccin y equinismo.

Sinonimia: Club Foot y Pie Equinovaro Aducto Supinado

Etiopatogenia.(1)

Existen varias teoras.

Teora de la variacin primaria del germen.

4ta semana de vida fetal, aparecen las yemas o rudimentos de lo que van a ser
los miembros, donde los pies estn en forma de Equinovaro con los dedos en
abanicos. En el 3er mes de vida embrionaria se inicia la pronacin del tarso y
la flexin dorsal, las cuales hacen un pie plantgrado: si no se produce esta
rotacin del pie, el individuo nace con un pie Equinovaro.

Teora mecanicista.

Relaciona el pie Equinovaro con factores mecnicos extrnsecos que impiden

el desarrollo normal y la rotacin del pie embrionario. Seala como elementos
compresivos el oligoamnios, los tumores intrauterinos, etc.
Teora Neuromuscular.

Esta basada en la asociacin de la deformidad con lesiones del sistema

nervioso que se traducen clnicamente en alteraciones musculares. Ejemplos:
espina bfida y las mielodisplacias.

Teora de las Columnas, la ms moderna.

Columna externa:calcaneo,cuboides,metatarsianos3ro, 4to y 5to, en este caso

sufre un proceso de alargamiento.
Una columna interna: astrgalo, escafoides, cuas 1ra y 2da, metatarsianos 1ro
y 3ro, que se mantienen acortada, con lo cual se provoca un desbalance que
ocasiona el resto de las deformidades.

Teora sea.

Brockman ha sealado que la deformidad primaria es causada por atresia de

la articulacin debido a desviacin de la cabeza del astrgalo y que esto
ocasiona el resto de las deformaciones.

Manifestaciones Clnicas.(1)

Se observa la mezcla de las tres deformidades.

Pliegue visible y profundo al nivel de la articulacin astragaloescafoidea.
Concavidad exagerada del borde interno del pie.
Maleolo externo es prominente, el interno est aplanado y poco desarrollado.
Palpacin: tendones contracturados entre ellos el Aquiles y el tibial posterior,
en ocasiones el flexor del grueso artejo.
Limitacin articular que se explora estimulando con el dedo las distintas caras
del pie, sobre todo la dorsiflexin y la eversin..
Explorar las movilizaciones pasiva para apreciar el grado de correccin..
Hay hipotona e hipodesarrollo de los gemelos.
Si es unilateral, la pierna y el pie afecto es ms pequeo. .
Si el paciente a deambulado mucho(pacientes crnicos), se observa y palpan
callosidades y bolsas serosas en esa zona.
Enfoque Rehabilitador.

El tratamiento debe iniciarse tempranamente.

En dependencia de la clasificacin.

Pie Equinovaro fcilmente reductible.

Se observa en el momento del parto y con una simple manipulacin se corrige

el varismo y la aduccin aunque no siempre es fcil reducir el equino.
Reducir primero el varo y la aduccin y luego el equino. Estos mtodos son
las manipulaciones y la inmovilizacin. Las manipulaciones se les ensea a la
madre para que las realice varias veces al da y consiste en hipercorregir la
deformidad con movimientos contrarios a la deformidad. La inmovilizacin
con yeso con las rodillas a 90 de flexin para relajar los tendones de Aquiles.
Se continuar con frulas nocturnas, ejercicios y electroterapia.

1- Movilizaciones pasivas que se le ensean a la madre para que se las realice

al nio varias veces al da, de 15 a 20 repeticiones.

2- Inmovilizaciones con yeso (a las 3-4 semanas), corrigiendo la deformidad

de forma progresiva, sin daar estructuras articulares, nerviosa ni
comprometer la circulacin. Se cambiar el yeso cada 15 das. Luego de
corregida la deformidad, se continuar con frulas nocturnas ms ejercicios
correctores.
3- Hidroterapia, Luminoterapia(RIR), ejercicios de estiramiento,
electroterapia.
4-No debe interferir con el desarrollo psicomotor del nio; si no estimularlo.

Pie Equinovaro con limitaciones y retracciones de las partes blandas que

dificultan la reduccin.

Tratamiento quirrgico de partes blandas y mantener la reduccin lograda con

inmovilizacin, manipulaciones, frulas nocturnas, ejercicios de estiramiento
electroterapia y si el nio camina calipper corto, entrenando la marcha.
Pie Equinovaro Irreductible.

Cuando los tratamientos quirrgicos de partes blandas no solucionan la

deformidad, se hace necesario actuar de forma quirrgicas sobre las
estructuras seas. Luego mantener la correccin como se explic
anteriormente.

En las clasificaciones(poco reductible e irreductible), tanto antes como

despus del tratamiento quirrgico, se utilizan otras alternativas de
tratamientos correctores o para mantener la correccin quirrgica con el uso
de agentes fsicos (electroterapia), y la kinesiterapia y calzados ortopdicos
Recordando que esta deformidad, an, despus de operado requiere de un
tratamiento intenso, no agotador, prolongado y personalizado.

PIE PLANO. METATARSO VARO.

Concepto. Clasificacin. Cuadro Clnico. TRATAMIENTO

REHABILITADOR.
Pie Plano(1)

Concepto:

El Pie Plano es esencialmente una deformidad en la que se produce

hundimiento o desaparicin del arco longitudinal interno.
Como resultado, se alteran las estructuras sea, los ligamentos y los msculos,
y aparece la tpica deformidad de Pie Plano o Plano Valgo.
El Pie Plano debe ser llamado en realidad Pie Plano Valgo- Abducto- Rotado,
ya que son las deformidades que las conforman.

Plano: porque el arco longitudinal se encuentra descendido en contacto con el

suelo.

Valgo: porque entre el antepi y el retropi se forma un ngulo cuyo seno mira
hacia fuera.

Abducto: porque todo el pie est dirigido hacia afuera en relacin con la
pierna.

Rotado: porque toda la planta del pie, desde el calcaneo hasta los dedos, se
encuentra evertida y en intimo contacto con el suelo.

Clasificacin utilizada en Cuba.(1)

Grado I Cuando el arco se hunde al plantar el pie y se produce al levantarlo.

Grado II Cuando el arco se hunde y adems hay antepi en valgo.
Grado III Cuando adems de hundirse el arco y de colocarse en valgo el
antepi, los talones se encuentran evertidos o pronados.

Cuadro Clnico.(1)
Casi siempre la madre del nio se presenta en la consulta porque este refiere
dolores en los pies y las pantorrillas sobre todo cada la tarde o al anochecer,
durante las estancias prolongadas de pie y las largas caminatas.
En otras ocasiones porque deforma los calzados y otras por la observacin de
la deformidad y la marcha es torpe.

Examen del pie:

Descartar si existe contractura del tendn de Aquiles:

Colocamos al paciente sentado con rodillas en un ngulo de 90 y realizamos
flexin dorsal del tobillo, debe formarse un ngulo de menos de 90.

Paciente en posicin bpeda, en puntas de pies, los tendones de alquiles optan

una posicin visible de inversin, en caso de peroneos espsticos se mantiene
evertidos al igual que en el pie rgido.

Explorar movilidad articular subastragalina de un lado a otro del calcaneo,

esto es fcil de realizar en los pies flccidos, pero en los pies rgidos este
movimiento se bloquea y causa espasmo de los msculos peroneos.

Comprobar el estado vascular, mediante los pulsos pedio y tibial posterior, si

hay presencia de varices y microvarices, tambin se examina el estado
neurolgico mediante el anlisis de los reflejos, la sensibilidad y la movilidad
de los dedos.

Antes se usaba la plantigrafa donde una vez pintadas las plantas de los pies
con tinta se ponan en posicin bpeda al nio sobre hojas de papel blanco para
ver la huella de las marcas. Otro mtodo es la podografa a travs de un cajn
diseado con espejos que facilita la observacin de las zonas de apoyo. En la
actualidad existe la podografa computarizada.
Recordar el examen minucioso de los pies de los nios pues en ocasiones
presentan otros tipos de deformidades que si requieren de tratamiento
inmediato.

Radiografa simple: El ngulo normal astrgalocalcneo es de 35 a 40, ya

sea en vista antero- posterior como lateral, estar aumentado.
Enfoque Rehabilitador.

El nio al nacer presenta una masa grasa a nivel del borde interno entre el
calcaneo y el antepi, cuasi al mismo nivel donde normalmente se debe formar
el arco longitudinal interno, que junto a la edad sea inmadura (blando y
cartilaginoso),hace que normalmente el pie se vea plano hasta la edad
aproximada de los 2 aos.

No obstante recomendamos el examen minucioso de los pies de los nios

pues en ocasiones existen otras deformidades que deben diagnosticarse y
tratarse lo antes posible.

1-Manipulaciones pasivas: se tomara el pie con una mano en el calcaneo y con

la otra el antepi y realizamos gentilmente un movimiento rotacional, el
calcaneo hacia adentro y el antepi hacia fuera. Se puede acompaar de
maniobras de roce con el pulgar de la mano proximal, a nivel de la regin del
futuro arco interno.

2-A partir que el nio realice la bipedestacin, llevarlo a la posicin de puntas

de pie, elevndolo gentilmente por las axilas o manos.

3-Cuando el nio camine y el equilibrio se lo permita se le ensear a

caminar en puntas de pie, con el calcaneo y el borde externo de pie.

4-Marcha por terrenos irregulares.

5- Si las deformidades que acompaan al pie plano como tal son muy
acentuadas se colocaran calzas de yeso en contra de las deformidades
progresivamente, cuidando no daar las articulaciones, comprimir estructuras
nerviosas y circulatorias.

6-Cuando el nio cumpla los 2 aos, de acorde al grado de deformidad se

indicar soportes podlicos o calzados ortopdicos con las correcciones
adecuadas. (Revisar normas ortopdicas cubana. Autor Dr. Rodrigo Alvarez
Cambras).

7-Por ltimo si la deformidad no se corrige se aplicar tratamiento quirrgico

por parte del especialista en ortopedia, manteniendo despus las correcciones
obtenidas a travs del tratamiento anterior y de ser necesaria fisioterapia con
ejercicios fortalecedores y electroterapia.

METATARSO ADUCTO.

Concepto. Cuadro Clnico y Enfoque teraputico en la comunidad.

Metatarso Aducto.

Concepto(1)
El metatarso aducto es la deformidad caracterizada por la desviacin del
antepi hacia la lnea media observndose el borde lateral del antepi convexo,
comenzando la curva al nivel de la base del 5to metatarsiano.
En ocasiones se le nombra como Metatarso Varo, en este caso ira
acompaado de subluxacin tarso metatarsiana.

Cuadro Clnico.(1)

El retropi no est en equino ni en varo.

El borde externo del pie est incurvado.
Los metatarsianos estn desviados hacia la lnea media, desviacin que
aumenta del 5to al Iro.
Al caminar, el borde externo del pie hace contacto con el piso, mientras el
borde interno est elevado.
En ocasiones durante la marcha chocan las puntas de los pies y el nio sufre
cadas.
En el nio pequeo, se inspecciona la planta del pie y se puede tomar huellas
del mismo.
Valorar si es corregible, se fija el calcaneo y se desva lateralmente el antepi
hasta hipercorregirlo.
Puede ir acompaado de rotacin interna, o tibia vara.
Buscar lesin neurolgica.
Enfoque Rehabilitador.

.Si el nio es pequeo y la deformidad es corregible, se indican ejercicios

correctores se les ensea a los padres para que se los realice al nio varias
veces al da.
1-.Se fija el calcaneo y se realiza lateralizacin al antepi hacia el lado
contrario de la deformidad hasta hipercorregirlo, se realizara de 10 a 15
repeticiones varias veces al da.

2-.Si la deformidad es importante, se aplicar calzas de yesos con rodillas

flexionadas e hipercorrigiendo la deformidad progresivamente; cambiando las
mismas cada quince das, cuidando no daar estructuras articulares, nerviosas
y circulatorias.

3-.Frulas de Dennis Browne con hipercorreccin ms ejercicios.

4-.Si es muy acentuada la deformidad o rgida, se remite al especialista en

ortopedia para valorar tratamiento quirrgico. Una vez realizado este, se
mantendr la hiperrcorrecin con los mtodos anteriores.

5-.Si la deformidad es leve, y el nio est en etapa transcicional se indicaran

calzados ortopdicos de horma recta, al igual que despus del tratamiento
quirrgico si fuera necesario, manteniendo los ejercicios antes mencionados.

6- Uso de twister (cintas elsticas), fijados a un cinturn plvico y a los

calzados. Esto obliga a que se produzca una rotacin externa a cada paso.

7- Estimulacin elctrica a los msculos peroneos para provocarla eversin y

abduccin del pie.

8- Tratar la rotacin interna de los miembros inferiores que tiende a

acompaar a esta deformidad. Ejemplo colocacin de ortesis.
PIE CAVO(1).

En esta deformidad sucede lo contrario al pie plano en cuanto al arco interno

del pie, que est aumentado. Pero segn estadsticas un 80- 90% est
asociado a alteraciones neurolgicas heredodegenerativas, malformaciones
lumbosacras, PC. Puede ser ideoptico.

Diagnstico:

Antecedentes personales y familiares.

Examen fsico:
Exploracin neurolgica.
Examen del pie en carga y descarga de peso.
Se puede observar hiperqueratosis plantares y en dorso de los dedos.

Radiologa: Aumento extremo del arco longitudinal interno.

Tratamiento:

Almohadilla metatarsiana.
Calzados ortopdicos con las correcciones adecuadas.
Tratamiento quirrgico.
 DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS RODILLAS.

Genus valgus.
Genus varus.
Genus Reccurvatum.

Concepto. Cuadro Clnico. Radilgico.(1) Tratamiento Rehabilitador.

Genus Valgus.

Concepto.
El Genus Valgus es el desplazamiento interno de la rodilla. El eje longitudinal
del fmur se dirige en aduccin y la tibia en abduccin, formndose entre los
dos un ngulo abierto hacia afuera.

Genus Varus.
El Genus Varus es el desplazamiento externo de la rodilla. El eje longitudinal
del fmur se dirige en Abduccin y la tibia en aduccin, formndose entre los
dos un ngulo abierto hacia adentro.

Genus Recurvatum.

El Genus Recurvatum es el desplazamiento posterior de la rodilla. El eje

longitudinal del fmur se dirige posteriormente y la tibia anteriormente,
formndose entre los dos un ngulo abierto hacia delante.
Cuadro Clnico.

Los sntomas fundamentales en el nio son los dolores no intensos y cansancio

moderado en las horas de la tarde y al anochecer para las tres deformidades.
Posiblemente otros sntomas, estarn dados por otras deformidades asociadas.

Enfoque Rehabilitador.
Fundamentalmente consiste en el fortalecimiento de los msculos
isquiotibiales.

1- Hay autores que utilizan ortesis largas con tope para impedir la flexin.
En nuestro pas utilizamos un calzado dinmico que consiste en elevar la
puntera del calzado y llevar a 0 la elevacin del tacn con un rgimen de
est elevacin dado por la edad del nio. Este tipo de calzado fue creado
por el profesor Dr. Rodrigo Alvarez Cambras. Tiene como ventaja provocar
una accin activa durante toda la marcha, ya que la elevacin de la puntera
conlleva a que el nio pierda el equilibrio y lo saque del polgono de
sustentacin, lo que a su vez provoca genuflexn para contrarrestar la
prdida del equilibrio, provocando un fortalecimiento de los msculos
isquiotibiales durante la marcha.

2- Cinesiterapia activa para el fortalecimiento de ls msculos

isquiotibiales y si el nio copera, se aplica resistencia progresiva.

3- Estmulos elctricos para los msculos del grupo flexor de rodilla.

4- Mecanoterapia.

Cuadro Clnico y Radiolgico.

Examen Fsico y Radilgico.

Paciente descalzo, en calzn con las rodillas extendidas y las rotulas hacia
delante. Debe observarse si existen otras deformidades asociadas.
Se examina la fuerza muscular del cuadriceps y de los isquiotibiales.
Las causas ms frecuentes de estas deformidades son de carcter fisiolgico.
Existe una fase varoide en nios pequeos de 1 a 2 aos de edad, y una fase
valgoide en nios de 4 a 6 aos de edad que deben corregirse normalmente.
En el caso del Genus Recurvatum, nunca es fisiolgico. Recordar que en el
adolescente, adulto y en los pacientes de la tercera edad, tanto el Varus como
el Valgus, tienden a progresar, si la deformidad es de moderada a severa.

En el Genus Valgus se mide la distancia intermaleolar debe ser menor de 5 o 6

cm y radigrficamente el ngulo femoro-tibial debe medir menos de 15, y no
persistir la deformidad despus de los 6- 7aos.

En el Genus Varus, se mide la distancia intercondilea que debe ser menor de 5

a 6cm y radigrficamente mayor de 15, y no persistir la deformidad despus
de los dos aos.

Siempre que las mensuraciones dadas y las edades que se establecen en el

Genus Valgus y Genus Varus fisiolgicos, no correspondan, se imponen el
tratamiento Rehabilitador.
En el caso del Genus Recurvatum siempre que se diagnostique, se debe aplicar
el tratamiento.

Las radiografas simples deben tomarse en vistas anteroposterior y lateral, el

paciente acostado y en bipedestacin, estas vistas deben incluir articulaciones
de caderas rodillas y tobillos para precisar donde radica la deformidad si en
los cndilos femorales o los platillos tabiales, Adems de observar el estado de
las articulaciones y los elementos capsuloligamentosos y musculares.
Tratamiento Rehabilitador.

En los casos de Genus Varus, que es la primera deformidad angular ms

frecuentemente que aparece, se aplicara el tratamiento de inmediato, incluso
cuando sospechamos clnicamente que esta fuera del rango normal de la
mensuracin.
 1- El nio en decbito supino, se le coloca una almohadilla delgada entre
los maleolos, estos a 90 y manteniendo los miembros en extensin total de
cadera y rodillas, se realiza un movimiento gentil de ambas rodillas hacia
la lnea media, tratando de unirlas, de forma progresiva y gentilmente.
Este ejercicio se realizar con una frecuencia de 4 a 5 veces al da y dosis
de tres tandas de 15 repeticiones.

2- Se aplica tambin frulas de Dennis Browne esta se debe modificar de

acorde a las deformidades acompaantes.

3- Si el nio camina y logra tener equilibrio, se indica ortesis correctoras

para la marcha mantenindola en horario nocturno como en los casos de la
enfermedad de Blont. Y nocturna en el Genus Varum. Manteniendo los
ejercicios.

4- Si el nio est en la edad limite y la deformidad tiende a permanecer se

indican calzados ortopdicos con sus correcciones respectivas, as como
frulas nocturnas.

5- De no resolver con estos tratamientos, de inmediato discutir el caso con

el especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirrgico,
descartando siempre la enfermedad de Blont, siendo este quien decide la
tcnica quirrgica aplicar.

6- Si se decide este ltimo tratamiento, antes y despus del tratamiento

quirrgico, aplicar fisioterapia preoperatoria y postoperatoria. Para no solo
matener la correccin lograda, sino tambin para recuperar los arcos
articulares y la fuerza muscular que pudiera ocasionar la inmovilizacin
potquirrgica, aplicndose electroterapia y kinesioterapia.

Genus Valgus.

Cuadro Clnico.
En el nio son pocas las manifestaciones, en ocasiones molestias dolorosas y
discreto cansancio al final del da.
El examen fsico y Radiolgico son semejantes al Genus Varus, solo que
encontraramos todo lo contrario, teniendo en cuenta que son entidades con
caractersticas totalmente diferentes.

Tratamiento de Rehabilitacin.

1. El nio en decbito supino, se le coloca una almohadilla delgada entre las

rodillas, estas a 180 y manteniendo las cederas en extensin, los tobillos a
90; se realiza un movimiento gentil de ambos tobillos hacia la lnea media,
tratando de unirlos, de forma progresiva y gentilmente.

Este ejercicio se realizar con una frecuencia de 4 a 5 veces al da y dosis de

tres tandas de 15 repeticiones.

2. Uso de frulas correctoras nocturnas y de ser necesario diurnas tambin.

3. Uso de twister, los hay rgidos y elsticos, muy usados pues a esta
deformidad suele acompaarse de rotacin interna de miembros inferiores.
Adems de acompaarse del calzado adecuado a la deformidad.

4. Si en la edad correspondiente no se soluciona la deformidad o esta es

severa, se enviar el paciente al especialista en ortopedia para valorar el
tratamiento quirrgico.

5. Una vez decidido el tratamiento quirrgico:

Comenzamos la fisioterapia preoperatoria para garantizar la mejor

recuperacin posible. Se condiciona un mtodo de tratamiento en el que se
incluir: ejercicios respiratorios, fortalecimiento del tronco y miembros
superiores as como de los miembros inferiores de forma activa con carga
progresiva.

En el postoperatorio se contina el tratamiento adicionando la electroterapia y

la cinesiologa con entrenamiento de la marcha, dirigida a la recuperacin que
la inmovilizacin pudo causar como son: atrofia y perdida de la fuerza
muscular, limitaciones articulares y alteraciones de la marcha.

Debemos recordar que el varo y el valgo, tienen sus etapas fisiolgicas, por lo
que se debe tener en cuenta que estas solo se observan cuidadosamente de
forma clnica y radiolgicamente, descartando una patologa subyacente si
existiera o si la deformidad progresa o no.

Patologas de la cadera.

Dentro del grupo de patologas de cadera veremos la Displasia de cadera y

la enfermedad de Perthers. La primera por su frecuencia en nuestras consultas
mdicas, y ambas, por su importancia en el diagnstico temprano y su
tratamiento inmediato.

Displasia de cadera.

Definicin.(1),(2)

La luxacin congnita de la cadera es una deformidad caracterizada por la

perdida de las relaciones normales de la articulacin y que puede presentar
varios grados que van desde la Displasia acetabular sin luxacin hasta la
subluxacin y luxacin.
En la actualidad varios autores expresan el trmino de Displasia del desarrollo
de la cadera(incluyendo otros trastornos), para enfatizar en la existencia de
casos postnatales con exploracin ortopdica neonatal normal. Considerando
l trmino de cadera estable o inestable no real en el R.N. Esto implica que,
ante la sospecha de un caso aunque el examen fsico y radiolgico hayan sido
negativo, se debe mantener la observacin por un periodo de un ao.

Clasificacin.(1)

Grado I: Displasia Acetabular sin desplazamiento de la cabeza femoral.

Caractersticas: Indice acetabular por encima de 30.

 Hipoplasia de la epfisis femoral anterior.

Grado II: Displasia con subluxacin de la cabeza femoral.

Caractersticas: La cabeza femoral se encuentra fuera del acetbulo

manteniendo cierta relacin.
Alteraciones en el desarrollo acetabular.

Grado III: Displasia con luxacin de la cabeza femoral.

Caractersticas: Se pierde toda relacin de la cabeza femoral con

el acetbulo.
Casi siempre existe un mal desarrollo de la articulacin.

Es ms frecuente la forma unilateral que la bilateral.

Factores de riesgos para padecer de Displasia del Desarrollo de la Cadera.(6),

(8)

Sexo 4-6 mujeres/1varn.

Historia familiar positiva 10%.
Embarazo (gemelar, oligoamnios, primera gestacin, diabetes gestacional).
Parto (pelviana o cesrea).
Hiperlaxitud articular.
Alteraciones ortopdicas concomitantes:
Torticoles congnita 20%.
Metatarso Aducto, Pie Zambo, Parlisis Braquial Obsttrica.
Determinadas ostecondrodisplasia (Sndrome de Larse, Displasia Distrfica,
Artrogriposis Mltiple Congnita).

Diagnstico.

Anamnesis, examen fsico y estudios radiolgicos.

Debe recogerse la historia familiar y personal.

Examen Fsico.(1),(6)

La exploracin se realiza con el paciente desnudo, en decbito supino y

flexionando 90 las caderas y en abduccin.

Ausencia del flexo fisiolgico en la cadera luxada.

Asimetra de pliegues glteos y muslos.
Incremento anormal de la rotacin interna.
Ascenso del pliegue poplteo.
Signo Ortolani positivo.
Limitacin a la abduccin y aumento de la rotacin externa.
Signo de Klisic positivo (la lnea que cruza el trocnter mayor y la
espina ilaca anteroposterior apunta al ombligo, la luxada se orienta mas
abajo por el ascenso del fmur.
Acortamiento del miembro.
Marcha nade.
En los casos bilaterales se observa aumento de la lordosis fisiolgica.
Unilateral, escoliosis
Signo de Trendelemburg.

En la actualidad con el desarrollo de los medios de diagnstico es difcil

encontrar a un nio que presente sntomas y signos avanzados.

Diagnstico radiolgico e imagenolgico.

Lo indicado para estos casos hasta los tres meses de edad es la ultrasonografa,
la que se pudiera utilizar posteriormente para valorar interposiciones que
pueden impedir la no-solucin del problema luego de un tiempo de
tratamiento(seis meses de tratamiento conservador).

Radiografa simple.

En los nios menores de 4-5 meses no se observa el ncleo de osificacin de

la cabeza femoral, pero existen otros signos radiolgicos muy importante.

Aumento del ngulo del ctilo por encima de 25. Se pasa una lnea horizontal
que pase por ambos cartlagos en Y (lnea de Hilgenreiner), y otra lnea que
une el vrtice del leon con el borde superior del acetbulo (lnea de Von
Ronsen Andren).

Al trazar una lnea horizontal sobre la snfisis del pubis, esta no sobrepasa
normalmente los extremos superiores de los fmures.

Hipoplasia o retardo en la osificacin del ncleo de crecimiento de la cabeza

del fmur.

Separacin del maziso trocantrico, a la lnea de Hilgenreiner, se le adiciona

una lnea perpendicular por el borde externo del ctilo, lnea de Ombredanne.
Estas dos lneas forman un cuadrante. Normalmente el ncleo de la cabeza
femoral se ubica en el cuadrante inferior interno, si se observa en otro, existe
una subluxacin o luxacin.

Estos signos se conocen como la triada de Putti.

1. Aumento del ngulo acetabular.

2. Hipoplasia o retardo en la aparicin del ncleo de osificacin
3. Separacin del macizo trocantrico.

Grado II y III(1)

Adems de los signos radiolgicos descrito anteriormente, se observan los

siguientes.

1. Signo de Menar-Shenton o arco crvico obturatriz, lnea curva que

pasa por el agujero obturador y el cuello femoral. Si existe luxacin, estas
lneas no coinciden.

2. ngulo de anteversin del cuello femoral, tomado con piernas extendidas,

revela rotacin externa de cadera, pero la cabeza no est tan elevada con
respecto a los trocnteres como en la coxa valga.

Diagnstico diferencial.
Coxa vara.
Infeccin articular.
Traumas obsttricos.
Condodistrofias.
Parlisis Cerebral Espstica.
Tanto la clnica como los mtodos de diagnsticos revelan caractersticas
especificas de estas entidades nosolgicas. Aunque en la ltima patologa
puede presentarse de forma congnita o como complicacin.

Tratamiento de Rehabilitacin. Complicaciones.

El pronstico depende fundamentalmente del diagnstico temprano y el

tratamiento inmediato, que garantizan los buenos resultados.

El objetivo del tratamiento es lograr reducir la cabeza femoral sin elementos

interpuestos, mantener la reduccin y evitar displasia recidual.

Grado I. Una vez diagnosticado el paciente, se impone el tratamiento. Este se

basa en la inmovilizacin de la articulacin de la cadera en posicin de flexin
y abduccin ya sea mediante un cojn de frejka o los tirantes de Pavlik. Este
ltimo el ms utilizado por nosotros pues permite la movilidad del nio, la
higiene, la manipulacin de la madre a la hora del cambio de paales y
estudios internacionales provoca menor incidencia de necrosis avascular(6)(9).

Tanto uno como el otro, lo retiramos a la hora del bao y en los momentos de
la terapia fsica, es decir enseamos a la madre a realizarles manipulaciones
gentiles de todo el mienbro/s inferiores dos veces al da, sin forzar nunca la
abduccin, adems de estimulacin a travs del roce, palmoteo, traccin y
contratacin de las articulaciones, velando que la cadera tenga un ngulo
articular de no mas de 110 de flexin y menos de 45 de abduccin. Adems
al nio en ese momento, se le estimula el pataleo para que active todas la
musculatura y arcos articulares de forma activa, recordando que la actividad
muscular es esencial para el metabolismo seo, se activaran de esta manera
todo el complejo de los receptores musculares, tendinoso, capsulares y seos.

Otra alternativa sera la estimulacin elctrica. De todos los msculos del

cinturn plvico y del MI efectado.

El tiempo del uso de la inmovilizacin ser de forma decreciente en hora

durante los das posteriores hasta llegar a prescindir del mismo durante el
sueo.
La inmovilizacin no debe nunca interferir con el desarrollo psicomotor del
nio, pues realmente le permite todas sus actividades y en ocasiones no se lo
explicamos a los padres y estos limitan sus actividades por desconocimiento.

Grado II.

El tratamiento en este grado tiene el mismo fundamento, centrar la cabeza ya

que los pacientes responden bien al tratamiento incruento, y se sigue el mismo
procedimiento del grado I.
En los casos que no respondan al tratamiento, se procede a la ciruga. . Pero
teniendo en cuenta el tiempo de inmovilizacin con espica de yeso que se le
impondr al paciente, debemos aplicar fisioterapia pre y postquirgica con la
finalidad de mejorar los resultados posteriores y evitar las complicaciones de
la inmovilizacin.

Este tratamiento implica desde ejercicios activos y asistidos de fisioterapia

respiratoria hasta la cinesiterapia fundamentalmente orientada a fortalecer
msculos glteo mediano, mayor, psoas y abdominales, evitando en las
primeras etapas la rotacin externa y la aduccin asociada, preparacin o
entrenamiento de la marcha, la electroterapia, sin olvidar la estimulacin
afectiva, cognitiva y orofacial de nio.

Grado III.

Aunque en esta clasificacin la conducta del cirujano ortopdico estar

acorde con la edad del nio, se siguen los procederes anteriores, en cada caso
en particular.

Complicaciones(1).

Necrosis avascular de la cabeza del fmur. La ms frecuente.

Coxa plana.
Coxa vara.
Osteoartritis de la cadera.
 Enfermedad de Legg-Calv-Perthes.

Sinonimia: Coxa plana, Osteocondritis de la cabeza del fmur, enfermedad de

Perthes.

Definicin.

Es la necrosis asptica de la cabeza del fmur, es una lesin limitada no

inflamatoria que afecta la epfisis femoral superior con fases de degeneracin
y regeneracin; esta ltima lleva a la reconstruccin del ncleo seo aplanado
pero no destruido. (1). Y que se relaciona con un trastorno vascular, y que,
ltimamente se ha relacionado con alteraciones en la trombolisis. (19).

Clasificacin(1).
Existen varias clasificaciones: Catherall, Salter-Thompson y Herring.
Nosotros usamos la que por hallazgos radiolgicos nos detalla la clasificacin
de Catherall.
Grado I. Solo se observa afectada la parte anterior de la epfisis de la cabeza
femoral.
Radiologa: Vista AP. La epfisis muestra apariencia qustica, pero mantiene
su altura.
Vista lateral: Se observa anomalas en la parte anterior.
Grado II. La regin lesionada comprende un rea mayor que la
correspondiente a la parte anterior de la epfisis.

Radiologas. AP: Se observa masa densa y oval(secuestro), con fragmentos

viables pero se mantiene la altura de la epfisis.
Vista Lateral: El secuestro aparece separado posteriormente de los fragmentos
viables en forma de V (signo patonogmnico de este grado).

Grado III. Se aprecia que solo una pequea parte de la le epfisis no se

encuentra secuestrada.
Radiologa. Vista AP. En la primera fase se observa la epfisis con una imagen
de apariencia de una cabeza dentro de otra cabeza. En fases ulteriores se
observa en el centro, secuestro colapsado, pequeo osteoprtico y tiene
seales de calcificacin; y segmentos de textura normal sobre los lados
medial y lateral.

Vista Lateral. Se aprecia que solo una porcin muy pequea de la

parte posterior de la cabeza no se encuentra afectada. El punto de unin del
secuestro y el segmento viable no puede distinguirse debido a que se mezclan
en una zona de esclerosis. (1).

Grado IV. En estos casos la epfisis completa se encuentra secuestrada.

Radiologa. AP. El colapso de la cabeza se observa como una lnea densa. Se
produce tambin una perdida evidente de altura entre la lmina en desarrollo
y la parte superior del acetbulo (aplanamiento antero posterior de la epfisis).
La cabeza tiene la apariencia de una Z.
Vista Lateral. No se advierte porcin viable, si opacidad irregular
en el lugar de la epfisis. Los cambios metafisiarios suelen ser tan extensos
como en el grupo III.

La ecografa, muestra derrame persistente, espesamiento del cartlago

articular, falta de cobertura anterior y lateral de la cabeza y aplanamiento de la
epfisis femoral.
Gammagrafa til en el diagnstico temprano.
RMN. No es imprescindible pero en la actualidad se le da valor predictivo.

Manifestaciones Clnicas.

Caractersticas a tener en cuenta al diagnstico clnico:

Edad:5 a9 aos.
Ms frecuente sexo masculino 4 a 1 femenino.
Perfil nio o nia inquietos, muy activos, delgados, baja estatura.
Claudicacin a la marcha.
Dolor.
Atrofia.
Alteracin en la movilidad de la cadera.

Tratamiento Rehabilitador.
Una vez establecido el diagnstico de la enfermedad, nuestro objetivo es
suprimir la carga de peso, lograr una cabeza integra en su forma y contenido.

1. Reposo.
2. Indicamos el uso de frulas de descarga de peso. Existen varios tipos, la
ideal es la que evita el apoyo o carga de peso sobre la articulacin afecta y
permita la movilidad flexo-extensora.
3. Fortalecimiento del tronco, abdomen y miembros superiores. Para el uso
de muletas.
4. Combinamos los ejercicios respiratorios.
5. Ejercicios fortalecedores de la musculatura del cinturn plvico.
6. No ejercicios en bipedestacin, ni marcha.
7. Podemos utilizar le electroestimulacin.
8. Natacin.
9. Puede realizar ejercicios en bicicleta.
10. Mantener las actividades de la vida diaria, as como el rol
afectivo- social para la continuidad de su independencia y desarrollo,
logrando mejor calidad de vida tanto del paciente como de sus familiares.

TORTICOLIS CONGNITO.

Sinonimia: Torticolis Muscular, Caput Obstipum.

Concepto. (1).

Es la deformidad congnita, caracterizada por la lateralizacin de la cabeza

hacia el lado afecto y la rotacin de la cara hacia el lado sano, acompaado
casi siempre con asimetra crneo facial en sus diversos grados.

Etiopatogenia. (1).

Campbell.

Es una fibromatosis (Fibromatosis Colli), que se caracteriza por hacer

recidivas pero no metstasis. La seala como una masa dura, blanca y fibrosa
en la porcin inferior del esternocleidomastoideo.
Se caracteriza por la lateralizacin de la cabeza hacia el lado afecto con
rotacin del mentn hacia el lado sano.
Causas durante el parto.
Teora de Strohmeyer.
Seala el desgarro o lesin del esternocleidomastoideo durante el parto como
la causa del Torticolis Congnito, lo cual origina un hematoma palpable que
semeja un edema o tumoracin cervical cuya evolucin conduce a una
retraccin de dicho msculo.
Teora de Petersen.
Causa antes del parto.
Plantea que se produce una metaplasia fibrosa muscular del
esternocleidomastoideo durante el perodo fetal a consecuencia de una
isquemia, lo cual se atribuye a una compresin de la arteria tiroidea superior
que irriga la porcin ms distal del esternocleidomastoideo.
Voelcler :Aport el criterio del factor mecnico exgeno en el perodo fetal
por la presentacin del feto dentro del tero en sentido transversal o de
nalgas, y agreg que cualquier factor que disminuya el volumen uterino
tiende a fijar esa posicin y a hacer rotar en sentido lateral la cabeza, con lo
cual se acentan las fuerzas deformantes.
Todo ello se agravara en el momento del parto, debido a que la posicin de
nalgas, por ser un factor distsico, favorece los traumas y lesiones sobre el
esternocleidomastoideo.
Causas Endgenas.
Esta teora recoge los criterios de que la cabeza fetal por s sola y
espontneamente adopta la posicin y aptitud patolgica porque
primariamente se encuentra malformada.
En este sentido algunos autores la consideran hereditaria y por otros se debe a
un cierre precoz de la epfisis de crecimiento de la base del crneo..
Otros autores como Mau, que el Torticolis Congnito tiene una gnesis
similar a la del pie equino varo.

Cuadro Clnico. (1).

Anamnesis: se precisar si la deformidad era evidente en el momento del

parto o en los primeros das de vida. Es importante precisar este aspecto
cuando son vistos nios mayores de 6 aos para el diagnstico de certeza y
diferencial de otras causas de torticolis.

Inspeccin: la cabeza esta inclinada hacia el hombro afecto y el mentn

apuntando hacia el lado sano, tambin puede observarse la asimetra de facial
y craneana, caracterizada por el abombamiento del lado cncavo y un cierto
aplanamiento del lado convexo. Los ojos no estn en un plano horizontal sino
oblicuos: esto provoca una disminucin del campo visual del ojo contralateral,
la cual regresa despus de la correccin de la deformidad, sin que se presenten
problemas de la visin binocular
Puede estar asociada a escoliosis dorso lumbar con convexidad dirigida hacia
el lado sano.

Examen Fsico: borde anterior del esternocleidomastoideo se ve y palpa

como una cuerda tensa con prominencia que se incrementa cuando se inclina
la cabeza.. Movimientos de cuello limitados,el msculo cutneo del cuello se
halla acortado y fibroso. Se puede palpar una masa tumoral cervical del lado
afecto, esta tiende a desaparecer alrededor de las 14 semanas.

Lateralizacin de la cabeza hacia el lado afectado y rotacin del mentn hacia

el lado sano. En ocasiones se acompaa de asimetra crneo-facial.

Debe siempre indicarse radiografas de columna cervical y U.S.

Tratamiento Rehabilitador.

Una vez que tenemos la certeza del diagnstico clnico y etiolgico.

1. Ejercicios correctores. Paciente en posicin de decbito supino, con la

cabeza ligeramente fuera del borde de la mesa o camilla teraputica. La
madre lo sostiene por las caderas y se le realizan movilizaciones pasivas de
todos los movimientos del cuello, enfatizando en el estiramiento,
gentilmente, de la musculatura retrada con los cambios de las posiciones
de las manos del fisioterapeuta acorde al movimiento a realizar.

A los padres se les ensear a realizar las movilizaciones pasivas pero con
la precaucin de que en la posicin de decbito que opta el nio, la cabeza
de este, permanezca apoyada en la cama del nio o en la mesa donde se
realicen los mismos para evitar manipulaciones interspectivas; y con una
frecuencia de varias veces al da, de 15 a20 repeticiones de cada
movimiento de cuello.

2. Previamente se le aplica calor local, Luminoterapia en la zona a tratar;

nosotros utilizamos los rayos infrarrojos con sus precauciones.
3. En los pacientes que se asocian con asimetra facial, le indicamos
electroestimulacin de baja intensidad a travs del mtodo monopolar, a
partir de los dos meses.
 4. Masaje facial tonificante en la hemicara afecta y relajadores en la
hemicara indemne.
5. En algunos casos que lo ameriten se puede utilizar la capelina, junto al
resto de la teraputica anterior.
6. Ejercicios activos utilizando las vas sensoriales visuales y auditivas
mediante el juego.
7. Aprovechamos las posturas a la hora del sueo y mediante las
actividades ldicas.
8. Cuando el nio tenga la edad adecuada y mantiene la asimetra facial,
consultar con el odontlogo y protesista par valorar uso de frulas
especiales.
9. Si la asimetra perjudica la esttica, valorar con maxilofacial y
neurociruga. Siempre esto, a peticin de los padres.
10. Si persiste el torticolis despus de un ao de tratamiento incruento,
consultar con ortopedia para valorar tratamiento quirrgico, que una vez
culminado, se instaura el tratamiento fisioteraputico.

Por suerte, la gran mayora de pacientes con esta deformidad evolucionan

favorablemente y muy pocos llegan a enfrentarse al tratamiento quirrgico.

Diagnstico diferencial.(1).

Torticolis sea.
Procesos agudos: mialgias, miositis traumticas o inflamatorias, discitis,
procesos inflamatorios amigdalinos.
Sndrome Klippeel-Feil
Impresin Basilar.
Inestabilidad Atlas-Axis.
Fusin del Atlas con el Occipital.
Anomalas de la apfisis Odontoides.
Deformidad de Sprengel.

FRACTURA SUPRACONDILEA DEL CODO.

Concepto. (1).
Son las fracturas ms frecuentes del codo, su trazo asienta en la porcin ms
delgada del hmero por encima de los cndilos y su direccin es casi
transversa.

Clasificacin.
Por extensin (las ms comunes).
Por flexin.

Cuadro Clnico.

Es una urgencia en pediatra.

El lesionado opta una actitud caracterstica, se sujeta con la mano sana e
inclina el tronco hacia el lado de la lesin.
Equimosis sobre la zona antero-externa del codo o bien lineal o transversa que
es caracterstica de esta lesin.
Examen Fsico.
Flictenas que contienen lquido seroso-hemorrgico.
Dolor intenso.
Impotencia funcional absoluta. El fragmento proximal de la fractura esta
prominente en la cara anterior del brazo, impresiona una luxacin, pero se
conservan las eminencias seas o puntos de referencias.
Movilidad anormal, que se debe evitar.

COMPLICACIONES.

Compresin del nervio mediano y arteria humeral.

Si el fragmento prximo se desplaza lateralmente, puede lesionar el nervio
radial.
Contractura Isqumica de Volkmann. Que puede abolir el funcionamiento de
la mano.

Enfoque Rehabilitador.
Esta fractura, una de las ms frecuentes en pediatra, constituye una urgencia
por las complicaciones que se pueden producir en corto tiempo, de ah que la
atencin de inmediato es primordial.
Se debe garantizar una adecuada reduccin manual anatmica, previa
anestesia, logrando que se mantenga en todo momento el pulso radial; de no
logre la reduccin el tratamiento ser quirrgico. Ya que una mnima
desviacin puede afectar la esttica y el funcionamiento del codo.
1. Iniciaremos las movilizaciones de dedos y hombro lo ms temprano
posible.
1. Vigilancia constante de la coloracin de dedos y uas, al menor signo
de compromiso vascular, revisin de la inmovilizacin por el especialista.
2. El tiempo de inmovilizacin en el nio es de dos semanas.
3. Una vez retirada la inmovilizacin por reduccin manual o quirrgica,
se iniciar un programa de tratamiento de fisioterapia.
4. Se debe realizar mensuraciones tanto del arco articular como del
trofismo muscular. Estas se evaluaran en el tiempo hasta la recuperacin
total de las funciones, comparndolas siempre con el miembro
contralateral.
5. Hidroterapia.
6. Luminoterapia con rayos infrarrojos.
7. Cinesiterapia, fundamentalmente ejercicios activo libres(nunca forzando
la articulacin del codo).
8. Mecanoterapia.
9. Estimulacin elctrica. Si dolor se puede aadir al tratamiento
corrientes analgsicas.
10. Se recomienda la natacin.

Si observamos signos de complicaciones(poco frecuente en nios), como es el

Sndrome de Volkmann:

1.El tratamiento ira encaminado adems; en primer lugar a mejorar los

trastornos vasculares a travs de estimulacin a nivel del ganglio estelar
ipsilateral que en dependencia de la edad del nio se puede utilizar. Corrientes
diadinmicas, (DF) o US con baja frecuencia y de forma pulstil.
2. Corrientes diadinmicas para favorecer la circulacin sangunea de todo el
miembro superior afecto.
3. Estimulacin elctrica para msculos hipotrofiados.
4.Masajes para mejorar la circulacin sangunea de todo el miembro superior
con hipotrofia.
5. Terapia ocupacional.

Parlisis Braquial Obsttrica

Definicin:
Es una lesin mecnica del plexo braquial que tiene lugar en el momento del
nacimiento; y que su cuadro clnico depender de las races nerviosas
lesionadas y de la intensidad y extensin, que a su vez determinan su
clasificacin(1)

Caractersticas generales.

Parlisis: dficits sensitivo motor.

Antecedentes de lesin mecnica: traccin del plexo braquial.
Solo se produce en el momento del nacimiento.
Puede lesionarse desde una a todas las races del plexo braquial.
Pueden ser parciales (neuropraxia) hasta totales(neurometsis).

Epidemiologa.

Incidencia: La pelviana tiene cinco veces ms riesgo de P.B.O.

Es raro en nios que nacen sin ayuda artificial.
Generalmente es unilateral, bilateral solo el 5% de los casos.
Miembro afecto: el miembro superior derecho, es ms afectado, producto de
ser ms frecuente la presentacin occipito ilaca izquierda anterior.
La lateralidad: de la lesin depende de la rotacin de la cabeza a travs del
canal del parto.
Tipo: El tipo de lesin vara segn la presentacin. Superior : Races
afectadas, (C-5 C-6), es el ms frecuente, en proporcin 4 a 1.

Mecanismo de produccin.

Durante el parto se produce una elongacin forzada de las estructuras blandas

entre la cabeza y el hombro por la maniobra de flexin y lateralizacin de la
cabeza y el cuello en el momento que el hombro queda atrapado por detrs de
la snfisis del pubis(presentacin ceflica), o al realizar traccin hacia un lado
del tronco y cuello del nio, mientras la cabeza queda fija detrs del estrecho
seo(presentacin pelviana).

Factores de riesgo:

Parto distsico. (Frceps o esptulas).

Distosia de hombro.
Parto prolongado.
Contractura de ls msculos plvicos maternos.
Relajacin muscular del feto, debido al uso de anestesia profunda; (explica la
presencia de P.B.O., en nios nacidos por cesrea).
Macrofetos.
Presentacin plvica, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el
peso al nacer.

Clasificacin:

Por las races lesionadas:

Tipo brazo superior o Duchenne- Erb lesin de las races C5-C6, puede tomar
C7.
Tipo brazo inferior o Dejerine- Klumpke: C8 a D1.
Tipo brazo total.
Existe otro tipo llamada tronco radicular medio, raro, lesin aislada de la raz
C7.

Segn la intensidad del dao:

Neuropraxia.
Axonotmesis.
Neurometsis.

Segn el nivel funcional de la lesin.

Lesin preganglionar.
Lesin postganglionar.

Cuadro clnico.

El cuadro clnico depender del tipo de lesin, su extensin e intensidad de la

misma, as como del tratamiento tempranamente y de la secuela residual.

Impotencia funcional. En la mayora de los casos en el momento del

nacimiento el total.
Hombro y codo; por parlisis de los msculos: deltoides, supraespinoso e
infraespinoso, redondo menor, bceps, coraco braquial y supinador corto y
largo.
El miembro superior afecto, pende a lo largo del cuerpo.
Ausencia del reflejo del moro por el miembro afecto.
Ausencia del flexo fisiolgico del miembro afectado.
Puede observarse tumefaccin en regin deltoidea y fosa infraclavicular o en
ambas (inflamacin, hemorragia).
Reaccin adversa del nio a los movimientos del brazo, sobre todo al roce en
la cara anterior e interna de este.
S lesin del nervio frnico: polipnea, cianosis e infecciones respiratorias.
Mano y dedos conservan la movilidad normal.
En el nio grande mayor, la deformidad o secuela residual estara en
dependencia al desequilibrio muscular y deformidades seas.

Miembro superior afecto: acortamiento, atrofia muscular, aduccin, rotacin

interna, codo semiflexionado y supinado o pronado, mano dirigida hacia atrs.
Subluxacin posterior de hombro.
No-disociacin escpulo humeral.
Cbito arqueado.
Luxacin de la cabeza del radio, arreflexia bicipital y radial.
Trastornos sensitivos en regin del deltoidea, cara lateral del brazo y
antebrazo.

Tronco Radicular.

Es una lesin extremadamente rara, en la que producto una lesin aislada de

C7, se paralizan los msculos inervados radial por el nervio radial, con
excepcin del supinador largo.

Tipo inferior.

Lesin infrecuente en la que inicialmente existe parlisis de todo el miembro

superior, para luego recuperarse espontneamente la funcionalidad del
movimiento de hombro y codo.
Impotencia funcional de mano y dedos.
No reflejo de prensin.
Atrofia de regin tenar e hipotenar.
Sndrome de Claude- Bernad- Horner.
Trastornos sensitivos en mano y dedos.

Tipo total.

Parlisis sensitivo motora de todo el miembro afecto por lesin total del plexo
braquial..
Pronstico reservado. El tratamiento incruento no soluciona el problema, esta
indicado el tratamiento quirrgico.

Lesiones que aunque poco frecuentes, pueden presentarse de forma aisladas

o combinadas a la P.B.O.

Fractura de clavcula.
Epifisiolisis, fractura de la extremidad superior del humero o su diafisis.
Fractura de escpula(rara).
Fractura de apfisis transversa o subluxacin cervical.
Cfalo hematoma.
Parlisis facial. Hemorragia intracraneal y hematomielia.
Torticolis congnito.
Luxacin de cadera.

Investigaciones diagnsticas.

Radiologa e Imagenologa.
Radiografa simple de: columna cervical, hombro, trax y brazo.
T.A.C.
R.M.N.

Neurofisiologa.

Electromiografa.
Velocidad de conduccin.
Potenciales evocados.
Estas investigaciones deben realizarse al inicio, durante el tratamiento y al
final de este. Estos permiten valorar:

Nivel funcional de la lesin.

Tipo de lesin.
Severidad del dao.
Signos de reinervacin.
Recordemos siempre que el criterio ms importante es la clnica.

Tratamiento Rehabilitador.

El tratamiento debe inciarce inmediatamente que se diagnostique la P.B.O.

Los estudios neurofisiolgicos, nosotros los indicamos despus de los 21 a

30 das, espacio de tiempo suficiente, para que se reabsorba el edema y/o el
hematoma que pudiera enmascarar los resultados.

1. Tratamiento postural. Consiste en matener el miembro superior afecto

en la posicin contraria a la posible deformidad clsica de la P.B.O., esta
postura se mantendr durante el sueo, la lactancia y en los brazos de la
madre. Evitar que el brazo afectado pende al lado del tronco del nio, pues
las estructuras blandas estn laxas y el efecto de la gravedad tira hacia
abajo y favorece la subluxacin de hombro, no halar por ese brazo al nio
jamas.
Hombro en abduccin, flexin y rotacin externa, codo flexionado y mano al
frente y dedos en semiflexin.

2. Estimulacin de los receptores de piel, msculo, tendones, cpsula,

articulaciones y huesos, mediante el clapping, tapping, strecht, ect.

3.Movilizaciones pasivas de todas las articulaciones del miembro afecto,

evitando los movimientos interspectivos, sobre todo las rotaciones de hombro.

1. Ejercicios activos mediante la estimulacin viso-manual.

2. Estimulacin elctrica aplicando tipo de corriente y frmula

Intensidad/pausa, acorde a los resultados de la Electromiografa y la
clnica. Nosotros cuando existe denervacin comenzamos esta terapia con
corrientes exponenciales, frmula 500/2000, y mtodo unipolar,
provocando 30 contracciones por msculo. Esta formula ir cambiando
segn los resultados evolutivos de la E.M.G; pero fundamentalmente por
la evolucin clnica del paciente. Puede utilizarse otro recurso como es el
electrodiagnstico.
La frecuencia de la electroestimulacin es diaria y por un perodo de 20
sesiones, con un intervalo de reposo de dos semanas; repitiendo el tratamiento
por espacio de no ms de tres meses.
Con la electroestimulacin evitamos la atrofia muscular, mejoramos el riego
sanguneo y estimula la regeneracin.

6.Termoterapia con las precauciones de los trastornos sensitivos. Utilizamos

rayos infrarrojos a 80cm de 3 a 5 para favorecer previamente la circulacin
sangunea, preparando la zona a tratar. Tambin utilizamos la hidroterapia
como fuente de calor 37.

7. Si el nio presenta algunas lesiones asociada o no, debe atenderse

acorde a la prioridad, ejemplo: (si presenta fractura de clavcula, fractura
de hmero).Y conjuntamente al tratamiento de la P.B.O; en los casos de
luxacin congnita de cadera, Torticoles congnito.

8. Terapia ocupacional.

9. Mecanoterapia.

Est descrito por varios autores que de no existir mejora de recuperacin

motora a los tres meses de tratamiento incruento, debemos valorar tratamiento
quirrgico.

Con las movilizaciones pasivas que se le debe ensear a la madre y con los
ejercicios activos, se evitarn las contracturas articulares para cuando se logre
la recuperacin neurolgica, exista funcionalidad articular. Y de no lograrse
recuperacin neurolgica, al menos facilitara una mayor amplitud de
eleccin de los procederes quirrgicos.

Tratamiento quirrgico.

Para el tratamiento quirrgico se tendr en cuenta criterios de acorde a:

caractersticas de cada nio, edad, clasificacin de la P.B.O; secuelas, estado
funcional de la musculatura, deformidades articulares. Pero esto est a cargo
del especialista en ortopedia, el cual debe conocer la historia clnica del nio,
de ah la necesidad que ambos especialistas anen criterios.

Tan pronto sea posible despus de la ciruga, se debe comenzar de inmediato

la fisioterapia, recordando que esta no es la nica alternativa de tratamiento en
esta patologa, sea de criterios quirrgico o no.
Recomendamos la prctica de la natacin, la danza, ejercicios aerbicos,las
artes plsticas y la artesana.
Estas alternativas en el tratamiento no solo la consideramos imprescindible
por su conocida accin positiva sobre el sistema Osteomioarticular, sino
tambin, en el aspecto psicolgico y social que representan estas actividades
en el contexto de las relaciones humanas y en la formacin de la personalidad
del nio.

Existen diferentes procederes quirrgicos:

1. Ciruga directa.

a) Neurlisis.
b) Neurorrafia.
c) Injertos nerviosos.
d) Neurotizaciones.

1. Procederes reconstructivos.

a) Transferencias musculares.
b) Tenodesis.
c c) Osteotomas.
d) Artrodesis.
Bibliografa

1. Tratado de ciruga ortopdica y traumatologa. Dr. Rodrigo Alvarez

Cambra. Editorial pueblo libre y educacin.1985.
Tomo. II. Afecciones de tobillo y pie. Pie Varo Equino Congnito. A. Ceballos
y D. Zayas Guillot; pag: 168-176.Pie Plano; Pag: 157-168. Metatarso Aducto;
pag 176-181. Pie Cavo; pag:155.

Tomo. II. Afecciones de la rodilla. Deformidades Angulares. R Candebat

Candebat. Pag: 140-142.

Tomo II. Afecciones de la cadera. Luxacin Congnita de Cadera. R Murgada

Rodrguez. Pag: 110-122. Enfermedad de Legg- Galv. Perthes. Pag: 127-134.

Doyma. Rehabilitacin; mircoles 2 de mayo del 2001.Volumen35-nmero

supl 1p. 11-30.
2. Conejero Casares JA. Tratamiento de los trastornos ortopdicos. Ped
Integr. 2000;(n esp3):70-3.
3. Tachdjian MO. Ortopedia clnica pediatrica. Diagnstico y tratamiento.
Buenos Aires: Ed Mdica Panamericana;1999.
4. . Omeroglu H, Koparal S. The role of clinical examination and risik
factors in the diagnosis of developmental dysplasia of the hip: a
prospective study in 188 referred young infants. Arch Ortop Trauma Surg
2001; 121: 7-11.
5. Guille JT, Pizzutillo PD, MacEwen GD. Developmen dysplasia Acta.
Orthop Scand 1998; 69:653-62.
6. Wenger DR, Ward WT, Herring JA. Currents concepts revied: Legg
Calv Perthes disease. J Bone Joint Surg 1991; 173(A):778-88

Tratado de Ortopedia y Traumatologa. Dr. Rodrguez lvarez Cambra.

Editorial Pueblo libre y educacin. T-II. Afecciones de la columna cervical y
el cuello. Torticoles Congnita. A Ceballos Mesa. Pag:197-200.
Tomo I. Lesiones traumticas del codo. Fracturas Supracondilas. R. Alemn
Lpez. Pag:222-227.

7.Diagnstico y tratamiento de la Parlisis Braquial Obsttrica. Rev

Cubana Ortop Traumatol. 1998, 12(1-2): 28-39.
 8. Brome RS, Kaye JC. Obstetric traction injuries of the brachial plexus. J
Bone Joint Surg(Br) 1998; 70-B (4):571-6.
9. Laurent JP, Le R, Sheraq S, Parker JT, Solis IG, Kowalik L.
Neurosurgical corrections of upper brachial plexus birth. Injuries. J
Neurosurg 1993; 79(2): 197-203.
10. Dubuisson A, Kline DG. Indications of peripheral nerve and brachial
plexus surgery. Neural Clin 1992; 10(4): 935-51.
11. Geutjens G, Gilbert A, Helsen K. Obstretic brachial plexus palsy
associated wiht brech delivery. A different pattern of injury. J Bone Joint
Surg (Br) 1996; 78-B(2):303-6.
12. Hardy AE. Birth injuries of the brachial plexus incidence and prognosis.
J Bone Joint Surg (Br) 1981; 63B. 98-101.
13. Zancolli EA, Classification and management of the shoulder in birth
palsy Orthop Clin Norton AM 1981. 12: 443-57.
14. Gilbert A, Tassin JL. Surgical repair of the brachial plexus in obstetric
paralisis. Chirurgie 1984;110: 70-5.
15. Leffert RD. Clinical diagnosis, testing and electromyo- graphic study in
brachial plexus traction injuries. Clin Orthop 1998; 237:24-31.
16. Parry GJ. Electrodiagnostic study in the evaluation of peripheral nervus
and brachial plexus injuries. Neurol Clin 1990; 10(4): 921- 4.
17. Gellman H, Botte MJ, Braun RM, Hoffer MM, Szabo RM.
Symposium: management of brachial plexus injuries. Contemp Orthopaed
1996;32(2): 131- 46.
18. Tachdian MO. Ortopedia peditrica.2 ed. Mxico, DF: interamericana,
1990;t3:2173-248.
19. Roger B Travers V,Laval- Jeantet M. Imageng of postraumatic brachial
plexus injury. Clin Orthop. 1998, 237: 57- 61.

20. Buschman WR, Sager G. Orthopaedic considerations in obstetric

brachial plexus palsy. Orthop Rev 1987;16(5):290-2.

21. Martnez Surez R, Marrero Rivern LO, Monreal Gonzlez R, Burguet

Lago ME. Valor de la electrofisiologa en el estudio de las lesiones traumticas
del plexo brachial. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(1):43-8.

22. Jackson ST, Hoffer MM, Parrish N. Brachial plexus palsy in the
newborn. J Bone Joint Surg [Am]1988;70-A(8)1217-20.
 23. Boome RS. Erb-s palsy. The Royal Society of Medicine. Current
Medical Literature: Orthopedics 1994;63-5.

24. Leffert RD. Brachial plexus injuries and thoracic outlet syndrome. En:
Mc Collister EC. Surgery of the musculoskeletal system. 2 ed. New York:
Churchill-Livingstone,1990;vol 1:825-49.

25. Kanaya F, Gonzlez M, Park CH. Improvement in motor function after

brachial plexus surgery. J Hand Surg [Am] 1990;15-A(1):30-6.

26. Francisco LT. Paralisis braquial Obstetrica (Tesis para optar por el titulo
mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin), La Habana.
Hospital Julio Daz. 1990.

27. Sidney Licht; M.D. Teraputica por el ejercicio. Ed 1968.

28. Vademcum de Kinesioterapia y de Reeducacin Funcional. Tercera

reimpresin 1992, El Ateneo. Librera; Editorial e Inmobiliaria,
florida340;Buenos Aires.

Dr. Francisco Lanzas Tugores.

Med. Esp. Medicina Fsica y Rehabilitacin.