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EXPLORACION DE MIEMBROS INFERIORES EN LOS NIOS

Autoras: Ramona Mnguez y M Jos Bauls, Centro de Salud de Algemes Exploracion del recin nacido: postura, movilidad, asimetras, deformidades... Las malformaciones congnitas del aparato locomotor ms frecuentes son el pie zambo y la luxacin congnita de cadera.

Pie Equinovaro :El pie aparece en equinismo, en varo, con un metatarso varo y una evidente rotacin interna del pie, en relacin con la tibia.

PIE ZAMBO

METATARSO VARO

Luxacin Congnita de Cadera: las maniobras de Ortolani y de Barlow nos ayudarn a diagnosticarla.

La funcin de caminar no se hace de forma instantnea, requiere un aprendizaje. Todos los nios al principio tienen dificultad para mantenerse en pie y adoptan posturas anmalas. Anda sin ayuda alrededor de los 12 meses. A esta edad apreciamos una marcha bipodal de lado, titubeante, aumentando con ello la base de sustentacin de las extremidades inferiores, abriendo los miembros superiores con el fin de conseguir un mayor equilibrio.

Las alteraciones del andar que aparecen con ms frecuencia en los primeros aos y que no deben considerarse patolgicas, sino dentro de los lmites de la evolucin fisiolgica del aparato locomotor se describen en la siguiente figura:

La exploracin de la marcha es fundamental, aunque no siempre es fcil en el nio, quien, al sentirse observado, corrige, o al menos intenta hacerlo, los trastornos que preocupan a su familia. En esta exploracin es importante valorar la actitud de la rodillas (rtulas si miran hacia dentro o hacia fuera), as como el ngulo del paso, si dirige las puntas de los pies hacia dentro o hacia fuera. Un buen truco para conseguir la colaboracin del nio es hacer que traiga un juguete situado en un punto ms o menos distante, llevrselo a su madre, llevarlo de nuevo a su sitio ... Debera completarse la exploracin de la marcha haciendo andar al nio de puntillas, sobre los talones, saltar de forma monopodal (a partir de los cuatro a cinco aos), as como hacerle levantar del suelo, donde se le hace sentar. Si se sospecha asimetra, realizar medicin de los miembros inferiores. Para apreciar la torsin femoral se evalan las amplitudes de rotacin externa e interna de las caderas. Normalmente, en el nio la amplitud de la rotacin externa es igual a la de la rotacin interna (alrededor de 50 grados). Si existe un aumento de la anteversin femoral se encuentra de manera proporcional un aumento de la amplitud de la rotacin interna y una disminucin de la de rotacin externa. La medida de la torsin tibial, valorar el ngulo muslo-pie, con el nio en decbito

prono y las rodilla flexionadas a 90 grados.

Es preciso verificar que la rtula se desplaza normalmente (con el nio sentado en la camilla y las piernas colgando se le hace extender y flexionar la pierna valorando el trayecto de la rtula). El examen de los pies: Eje del taln, taln varo descartar patologa neurolgica. Huella (valorar en podoscopio, pies planos, cavos y normales) es fundamental para descartar que no sea una malformacin de ellos la responsable de la alteracin de la marcha, con la que tambin pueden ir asociados, sobre todo el metatarso varo o aducto pies planos

Figura 7

I pies cavos

II

III

IV

El genu varo es fisiolgico hasta los dos o tres aos, y lo habitual es que estas piernas se corrijan espontneamente, e incluso no es infrecuente que pasen de la deformidad en varo a valgo. Es una deformidad poco frecuente que suele aparecer al empezar a caminar, puede tener relacin con los paales que suelen llevar los nios a esta edad, ya que les separa los muslos vindose obligados, para mantener el equilibrio, a arquear las piernas. El genu valgo absolutamente fisiolgico, suele aparecer a partir de los dos aos de edad para aumentar hasta los tres aos y despus irse corrigiendo para ir disminuyendo hasta llegar a la normalizacin, que siempre es en un discreto valgo hacia los siete-nueve aos. Es patolgico cuando hay un ngulo femorotibial de varo mayor o igual a 25, en la primera etapa varoide, y un ngulo femorotibial de valgo, mayor o igual a 15 o con una distancia intermaleolar superior a 7,5 cm en la segunda etapa valgoide. Como en la mayora de deformidades, la afectacin de una sola pierna o extremidad suele ser criterio de mayor gravedad.

PIES PLANOS: Hasta los dos aos de edad siempre el pie es plano valgo. La laxitud ligamentosa y la falta de fuerza muscular hacen que al caminar los nios aplanen su bveda plantar. Aun pasados los dos aos es frecuente encontrarse con un falso pie plano por exceso de panculo adiposo en la planta del pie. Suelen ser nios laxos, que con y sin tratamiento habitualmente seguirn teniendo un pie con hundimiento de la bveda y un valgo del retropi, un pie poco esttico y que deformar el calzado, pero que raramente dar molestias. Mirando los pies por detrs y en apoyo, si al ponerse el nio de puntillas aparece un buen arco longitudinal y el taln se coloca en varo, invirtiendo la inclinacin del relieve del tendn de Aquiles, es que se trata de un pie que corrige activamente y por tanto tiene buen pronstico (Signo de Fonseca).

EL NIO QUE ANDA DE PUNTILLAS Se trata, a menudo, de un trastorno temporal durante los primeros meses de la adquisicin de la deambulacin, considerando los tres aos como edad lmite para considerarlo normal. Si persiste explorar tono muscular (hipertonas), reflejos osteotendinosos, fatigabilidad muscular (signo de Gowers)