DIABETES MELLITUS (IV)

COMPLICACIONES AGUDAS

Elba Giovanna Rodríguez Lay

erodriguezl1@usmp.pe
Medicina III Endocrinología
(15 /06/2020 )
15/06/2020 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay

Índice o tabla de contenidos

◼1° Crisis Hiperglicémica
◼2° Cetoacidosis Diabética
◼3° Estado hiperosmolar hiperglicémico
◼3° Factores precipitantes
◼4º Cuadro Clínico : Criterios diagnósticos
◼5º Diagnóstico diferencial
◼6° Tratamiento
◼7° Complicaciones
CRISIS HIPERGLICÉMICAS
Consideraciones
• En el Estado Hiperosmolar la insulina es
insuficiente para que la glucosa sea utilizada por
los tejidos pero es suficiente para inhibir la
lipólisis y por lo tanto la cetogénesis
• La osmolaridad es el factor determinante del
compromiso de conciencia
• Hay una serie de trastornos intermedios entre la
cetoacidosis y el estado Hiperosmolar
CETOACIDOSIS DIABETICA
• Complicacíón metabólica aguda grave debido a un déficit
severo de la acción de la Insulina
• Triada bioquímica:
- HIPERGLICEMIA: >250 mg/dl
- CETONEMIA
- ACIDEMIA: pH<7,3 HCO3<15
Estado Hiperosmolar Hiperglicémico
Clínicamente la siguiente tétrada

• Deshidratación
• Hipotensión arterial
• Alteraciones Neuropsiquicas
• Ausencia de aliento cetónico
Estado Hiperosmolar Hiperglicémico
• Glicemia > 600 mg/dl. Deshidratación severa
• Osmolaridad plasmática efectiva > 320 mOsm/Kg
• pH arterial > 7.3
• Bicarbonato > 20 mEq/L . Ausencia de Cetosis
• Hipernatremia. Hipopotasemia

Osm total = 2(Na+ medido) + Glucosa/18 + Urea/6

VN = 290 + 5 mOsm/Kg H2O
Osm plasm efectiva = 2(Na+ medido) + Glucosa/18
VN = 285 + 5 mOsm/Kg H2O
PATOGENESIS DE CAD
HORMONAS
CONTRARREGULADORAS
GLUCAGON
INSULINA
CATECOLAMINAS
CORTISOL
Gh

CETOACIDOSIS
DIABETICA
 CAD

Cetonemia Hiperglucemia

Glucosuria
Descenso del
bicarbonato
Pérdida de
Agua, NA, K , Cl
Acidosis
metabólica
Hiperosmolaridad
Deshidratación plasmática

Hiperventilación
 PATOGENESIS DEL HHS
Parcial o relativa Glucagon
de insulina
Inhibe
De la captación Gluconeogenosis
lipólisis
de glucosa en hepática
músculo, tejido
Previene adiposo e hígado
la cetósis
HIPERGLICEMIA

Osmolaridad Diuresis
Sanguinea osmótica
> 320-330 mosm/kg

Deshidratación De ingesta de agua

Obnuvilación
coma I.R
FACTORES PRECIPITANTES

• Infecciones
• Debut de diabetes
• Inadecuado tratamiento de la Diabetes
• IMA, ACV, Pancreatitis, Acromegalia, Cushing
• Ingesta de Alcohol
• Trauma
• Fármacos: Glucocorticoides, Propranolol, Tiazidas,
difenilhidantoina, furosemida
• Sin causa aparente
CUADRO CLINICO
CAD EHH

T.E. Corto (<24 horas) Varios días

Poliuria, polidipsia, polifagia, <peso, debilidad,

SINTOMAS alteración sensorio
Náuseas, vómitos, dolor
abdominal
Deshidratación, taquicardia, hipotensión
SIGNOS arterial, shock, alteración estado mental
(alerta-coma)
Respiración de Kussmaul, Coma
gastritis hemorrágica >deshidratación
CLINICA
Síntomas / Signos Causa
Sed, poliuria Diuresis osmótica ,deshid.

Astenia, pérdida peso Deshidrat. y catabolismo

Náuseas, vómitos Hipercetonemia,estasis

Dolor abd. , abd. Agudo Ileo reflejo,hipokalemia,

acidemia
Parestesias Déficit de potasio

Taquicardia,hipotensión Deshidratación,acidemia

Vasodil./ resp. Kussmaul Acidemia

Depresión estado alerta Hiperosmolaridad

 DEBUT DE DBM 2 +
CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Paciente mujer de 68 años deshidratada, quien debuta con DBM

2 con glucosa 469, Ph 7.1, HCO3: 07 , cuerpos cetónicos : ++,,
es una CAD severa, recibe el tratamiento respectivo

Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CAD Y SHH (1)
Cetoacidosis Diabética
• Más acidosis
• Menos deshidratación
• Generalmente DM tipo 1
• Jóvenes
• Síntomas agudos
• Rara vez coma
• Trombosis raras
• Mortalidad 5%
Estado Hiperosmolar
• No acidosis
• Deshidratación importante
• DM tipo 2
• Ancianos
• Síntomas subagudos
• Coma frecuente
• Trombosis frecuentes
• Mortalidad elevada 50%
(del 30 al 70%)
Actualizada fluctuación entre
un 20% a 30%
CRITERIOS DIAGNOSTICOS CAD- SHH
DKA SHH
LEVE MODERADO SEVERO
Glicemia plasma >250 >250 >250 >600
pH arterial 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30
HCO3- sérico 15-18 10-15 <10 >18
Cetonas orina + + + +/-

Cetonas suero + + + +/-

Osmolalidad variable variable variable >320
sérica efectiva
(mOsm/Kg)
Anion gap >10 >12 >12 <12
Alteración alerta Alerta/somn Estup/com Estup/coma
sensorio
Kitabchi,A. Diabetes Care 2001;24,131-53
07/05/2020 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay

Diagnóstico diferencial
• 1) Insuficiencia renal aguda
• 2) Acidosis Urémica
• 3) Acidosis Láctica
• 4) Cetosis por falta de ingesta
• 5) Cetosis alcohólica
• 6) Ingesta de tóxicos ( salicilatos, metanol, etilenglicol)
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:

• Mejorar volumen circulatorio y perfusión tisular

• Disminuir glicemia y osmolaridad a valores
cercanos a la normalidad
• Disminuir cetonas en suero y orina
• Corregir disturbios electrolíticos
• Identificar y tratar eventos precipitantes
TRATAMIENTO

• REEMPLAZO DE FLUIDOS Y
ELECTROLITOS
• INSULINOTERAPIA
• POTASIO
• BICARBONATO
04/03/2020 Dra. E.G.Rodríguez Lay.

Abordaje por prioridades

• A (vía aérea) :Realizar intubación oro-traqueal si cumple
con indicaciones
• B (ventilación) Colocar oxímetro de pulso ; si Sat O2 es
<92% iniciar O2 suplementario. Evaluar el patrón
ventilatorio y si requiere soporte con dispositivo máscara
válvula bolsa (MVB)
• C (circulación) Canalización de vías endovenosas
periféricas de grueso calibre y via central si lo requiere
• D (déficit neurológico) Escala de coma de Glasgow sobre
todo si el paciente presenta alteración del estado de
conciencia.
• Referencia: Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y tratamiento de Crisis
Hiperglicémicas. Servicio de Emergencia HNAL 2019
07/05/2020
Dra. E.G. Rodríguez Lay.

Fluidoterapia
• Determinar el estado de depleción de fluido extracelular
Hipotenso/shock hipovolémico
• ClNa 0.9% x 1 lt pasar EV 1-2 lts/h en la primera hora
 Leve a moderada deshidratación
• ClNa 0.9% x 1 lt 500 cc/h durante 4 horas luego ClNa 0.9% x1lt
250cc/h durante 4 horas
• Estado normal de la volemia .ClNa 0.45% x1lt 250 -500cc/h en las
siguientes horas si el sodio corregido >145 mEq o Na+ normal.
• ClNa 0.9% 250 x 1lt a 250-500 cc/h en las siguientes horas si Na
corregido <135 mEq
• Posterior al inicio de soluciones isotónicas iniciar Dextrosa 5% si
glicemia sérica baja a 250 mg/dl o soluciones al 1/2normal con potasio
verificando diuresis

• Referencia: Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y tratamiento de Crisis

Hiperglicémicas.
Tratamiento
Sodio corregido para los niveles de glucosa

Medida de Na + 1.6 X glucosa plasmática (mg/dl) – 100 /

100

Medida de Na + 1.6 X glucosa plasmática (mmol/L) – 5.5 /

5.5
 FLUIDOTERAPIA - CAD
Determinar estado de hidratación, ClNa 0,9% 1L/h ó 15-20 ml/Kg/h

Shock hipovolémico Hipotensión moderada Shock cardiogénico

ClNa 0.9% 1-2 L/Hora y/o Evaluar Na+ corregido Monitoreo hemodinám.
expansores plasma

Na+c alto Na+c normal Na+c bajo

ClNa 0.45% 4-14 ml/Kg/h ClNa 0,9% 4-14 ml/Kg/h

Según estado hidratación Según estado hidratación

Si Glicemia<250 mg/dl

Cambiar a Dextrosa 5% ½ N. 150-250 ml/h. Insulina 0.5-0.1 UI/Kg/H

infusión EV ó 5-10 UI/SC/2 hras Mantener glicemia 150-200 mg/dl
PÉRDIDAS HIDROELECTROLÍTICAS MEDIAS EN CAD

Necesidades de Mantenimiento Pérdidas

Agua 1.500-2.000 ml/m2 100 ml/kg (60-100)
Sodio 45 mEq/m2 6 mEq/kg (5-13)
Potásio 35 mEq/m2 5 mEq/kg (4-6)
Cloruro 30 mEq/m2 4 mEq/kg (3-9)
Fosfatoa 10 mEq/m2 3 mEq/kg (2-5)
Magnesiob 0.5 - 1.5 mEq/kg

a
1 mM/l = 1.8 mEq/L = 3.1 mg/dl
b
1 mM/l = 2 mEq/L = 2.4 mg/dl
Adaptado de Sperling, MA. Pedriat Clin Am 1984; 31:596
07/05/2020 Dra. E.G. Rodríguez Lay.

Insulinoterapia
• Iniciar con Insulina regular (R) a dosis de 0.1 U/kg
• Preparar la dilución 1U/1cc ClNa 0.9%:
• Insulina R 100UI en ClNa 0.9%100 ml pasar 0.1cc/kg en bolo luego
0.1cc/kg/hora titulable a reducción de glicemia entre 50 a 75 mg/hora.
• Reducir velocidad de infusión 0.02-0.05 U/Kg/hora (1.4-3.5 cc/h, para
una persona de 70 Kg si glicemia es < 200 en CAD o < 300 en EHH*
• Posteriormente titular la insulina para mantener glicemia objetivo de:
• CAD: 150-200 mg/dl
• EHH: 250-300 mg/dl

• Referencia: Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y tratamiento de Crisis

Hiperglicémicas. Servicio de Emergencia HNAL 2019
•
INSULINOTERAPIA EN CAD - EHH
INSULINA

VIA ENDOVENOSA VIA SC o IM

Insulina cristalina 0,2 Insulina cristalina 0,4 UI/Kg ½

UI/Kg bolo EV bolo EV y ½ IM o SC

0.1 UI/Kg/h insulina

0.1 UI/Kg/h infusión EV in
cristalina SC ó IM
sulina cristalina

Si Glicemia no disminuye 50-70 mg/dl en 1ra hora

Duplicar infusión horaria de Insulina horaria en bolo EV 10

insulina hasta glicemia UI hasta glicemia disminuya
disminuya 50-70 mg/dl 50-70 mg/dl
07/05/2020 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay

Tratamiento específico de factor

desencadenante

• Tratar el foco infeccioso con inicio de antibioticoterapia

• Tratar patología cardíaca descompensante:

a) Infarto de Miocardio (IMA)
b) Fibrilación auricular
c) Insuficiencia cardíaca congestiva
07/05/2020 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay

Eventos adversos o colaterales con el tratamiento

• Edema cerebral
• Uno de los principales efectos adversos
• Por lo general aparece entre 4 y 12 horas del inicio del
tratamiento. Reevaluar
a) Signos de exceso de hidratación
( Quemosis,edema,anasarca)
b) Hipoglicemia
c) Hiperkalemia: Arritmias cardíacas
d) Bicarbonato: Alcalosis metabólica
07/05/2020 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay

Efectos adversos desarrollados por la clínica de la

crisis hiperglicémica

• Inestabilidad Hemodinámica
• Transtorno del sensorio
• Arritmia cardíaca
• Dolor abdominal no explicado
• Crisis convulsiva
07/05/2020 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay

Criterios de alta de Emergencia

• Tolerancia oral comprobada
• Deseo de suspender la Infusión de Insulina
• Glucosa: entre 150 y 200 para Cetoacidosis
• entre 250 y 300 para Estado hiperosmolar
(criterios variables para glicemia)
Bicarbonato mayor de 18 mEq/lt
Seguimiento y pase a hospitalización por Medicina según
evolución del paciente.
Si es debutante seguir con un esquema de Insulina
Si es Diabético ya conocido mantener tratamiento anterior
(sujeto a evolución del paciente y criterio médico)
 Insulina NPH
• Iniciar cuando se haya asegurado la via oral y el paciente tenga
criterios de resolución.
• Se inicia con una dosis de 0,5 a 0,8 UI/Kg día, via SC fraccionado
2/3 mañana y 1/3 noche
• Permitir una superposición de dos horas entre la interrupción de
la insulina EV y la administración de la Insulina NPH
• BICARBONATO
• Sólo si el pH es< 6.9
Bicarbonato de sodio 8.4% 05 amp en agua destilada 400 cc +
KCL 20% 0.1 amp pasar 200 ml por hora por dos horas reevaluar
el pH*
*Guia de Práctica Clínica para diagnóstico y tratamiento de crisis hiperglicemicas
Servicio de Emergencia HNAL 2019
 Potasio – CAD
(diuresis mayor de 30 cc/hora)

POTASIO

K+ <3.3 mEq/L K+ 3.5-5.5 mEq/L K+ > 5.5 mEq/L

40 mEq K+/hora 20-30 mEq/ K+ x litro No dar K+

(2/3 ClK y 1/3 de fluído EV
PO4K) hasta Control cada 2 horas
Llevar K+: 4-5 mEq/L
K>=3,3mEq/L
Bicarbonato -CAD
Indicaciones para considerar terapia con Bicarbonato

• Ph< 6.9 o HCO3 < 5.0 meq/l

• Hiperkalemia K+> 6.5 meq/l
• Hipotensión que no responde al reemplazo de fluidos
• Severa falla ventricular Izquierda
• Acidosis hiperclorémica tardía
 BICARBONATO-CAD
pH ARTERIAL

pH < 6.9 pH 6.9-7.0 pH > 7.0

50 mEq/h No dar
50 mEq/h
bicarbonato bicarbonato
bicarbonato diluídos
diluído en 200 cc
en 200 cc x 2 horas
en 1 hora

Repetir administración de
bicarbonato cada 2 horas
hasta que pH > 7.0
Kitabchi-ADA. Diabetes Care;2001,24.
 POTASIO-HHS
POTASIO

K+ <3.3 mEq/L K+ 3.5-5.3 mEq/L K+ > 5.3 mEq/L

40 mEq K+/hora 20-30 mEq/ K+ x litro No dar K+

(2/3 ClK y 1/3 de fluído EV
PO4K) hasta Control cada 2 horas
K>=3,3mEq/L Llevar K+: 4-5 mEq/L

Control cada 24 horas

Kitabchi-ADA. Diabetes Care;2001,24

HOJA DE MONITOREO

CAD / EHH
DIA: HORA
Peso (diario)
Estado mental (A;C;S;C)
Temperatura °C
Pulso x min
FR x min
PA mmHg
Glicemia mg/dl
Cetonas (s)
Cetonas (o)
ELECTROLITOS
Na+(mEq/L)
K+(mEq/L)
Cl-(mEq/L)
HCO3-(mEq/L)
BUN_Urea(mg/dl)
Osm efect.
Anion gap
AGA
pH (a)
pO2
pCO2
O2 sat
INSULINA
Unidad/hora
Vía
FLUIDOS
ClNa 0,45% (ml)
ClNa 0,09% (ml)
Dext 5% (ml)
KCl (mEq)
PO4 (mMol)
HCO3 (mEq)
PERDIDAS
Diuresis
otros
 COMPLICACIONES

• Edema cerebral (mayormente en niños)

• Hipoglicemia (evitable con el control de HGT horario)
• Hipokalemia (controles cada dos horas)
• Síndrome aspirativo ( alteración del estado de conciencia)
• Sindrome distress respiratorio del adulto
• Arritmias cardíacas y paro cardio-respiratorio.
07/05/2020 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay.

Criterios de ingreso a Unidad Crítica de Emergencia

UCE
• CAD severa y EHH
• Recomendaciones de la guía para el control de CAD del
Reino Unido:
• a) Pacientes que requieren inserción de línea Central
• Edad de 18 a 25 años
• Adulto mayor
• Gestantes
• Falla cardíaca o renal
• b) Monitorización invasiva
• c) Glasgow menor de 12puntos
• e) Estado de shock y/o alteraciones de FC (>100 <60lpm)
• f) Anión GAP >16 puntos
 03/05/2020 Dra. Elba Giovanna Rodríguez Lay

Fuentes de información
1) Niyutchai Chaithongdi, José S. Subauste, Christian
A.Koch, Stephen A. Geraci. Diagnosis and management
of hyperglycemic emergencies. Hormones 2011,10(4)
250-260
2) Kitabchi, AE; Umpierrez GE, Murphy MB et al. 2006
Hyperglicemic crises in adult patients with diabetes a
consensus statement from the American Diabetes
Association Diabetes Care 29: 2739-2748
3) Guía de Practica Clínica para Diagnóstico y tratamiento
de Crisis Hiperglicémicas Hospital Nacional Arzobispo
Loayza Departamento de Emergencia y Cuidados
Críticos. 2019
Fecha actualizada (día, mes y año) Nombres y apellidos del docente.