QUISTES HEPÁTICOS

GIGANTES
Caso clínico
 OBJETIVOS
- Revisión de caso clínico
- Evaluación de manejo en quiste hepático
- Revisión de MBE

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 FILIACION

✘ FI: 10/09/18
✘ NOMBRE: S. B. D.
✘ EDAD 81 AÑOS
✘ SEXO: MASCULINO
✘ GI: PRIMARIA INCOMPLETA
✘ OCUPACION: MECANICO
✘ PROCEDENCIA: PUEBLO JOVEN - GUADALUPE
 ENFERMEDAD ACTUAL

✘ TE: 6 meses FI: insidioso C: progresivo

✘ Paciente varón de 81 años, sin comorbilidades aparentes, refiere que hace

6 meses presenta dolor tipo opresivo en hipocondrio derecho, de
moderada intensidad, no irradiado, asociado a sensación de “bulto” en
región mencionada, por lo que acude a centro de salud de su localidad,
donde realizan diagnóstico ecográfico de “quistes hepáticos”, y brindan
tratamiento sintomático.
 ENFERMEDAD ACTUAL

✘ 4 DAI: paciente refiere dolor en hipocondrio, acompañado de fiebre

cuantificada (38.5°) y aumento del perímetro abdominal, por lo que acude
nuevamente a centro de salud, donde brindan terapia antibiótica (no
especifica) y posteriormente es internado.

✘ DI: por intensificación de dolor, es referido a HRDT, con diagnóstico de

“peritonitis generalizada por rotura de quiste hepático”.
✘ FUNCIONES BIOLOGICAS: SIN ALTERACIONES

✘ ANTECEDENTES PATOLOGICOS: NIEGA

✘ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PREVIAS: NIEGA

✘ INGESTA DE MEDICAMENTOS Y ALERGIAS: NIEGA

✘ ANTECEDENTES FAMILIARES: NO REFIERE

 EXAMEN FISICO
PA: 100/60 FC: 95 FR:20 T:36.5° SO2(FIO2 21%): 95%
✘ AREG, REN, REH, ventilando espontáneamente
✘ RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR: no contributorio.
✘ ABDOMEN: globuloso, distensión asimétrica (hemiabdomen superior),
ruidos hidroaéreos presentes. Dolor a la palpación en hipocondrio derecho
y epigastrio. No signos de irritación peritoneal.
✘ NEUROLÓGICO: Glasgow: 15 puntos. No déficit motor. No
focalización.
 LABORATORIO 09/09/18 12/09/18 13/09/18

Hematocrito 39% 38%

Hemograma 5280(5-82-0-0-5-8) 5050 (1-80-0-0-11-8) 5910 (2-85-0-0-6-7)

Plaquetas 150 000

Glucosa 119 114

Creatinina 0.6 0.5

TP - INR 16.8 - 1.38 19.9 - 1.58

AFP 1.60

CEA 2.34

Bilirrubina 1.3 (0.9 – 0.4)

Amilasa 58

TGO - TGP 42 - 46 20 - 29

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 IMÁGENES

✘ ECOGRAFÍA (02/03/2018, TOMONORTE): Hígado con ecogenicidad

hepática heterogénea, morfología alterada, con evidencia de múltiples
imágenes quísticas simples que alteran toda la estructura hepatica,
comprometiendo incluso hipocondrio izquierdo, las más grandes se
evidencian a nivel de hipocondrio derecho, de 850 cc de volume y en
hipocondrio izquierdo de 920 cc, las más pequeñas distribuidas a nivel de
todo el parénquima restante, oscilando de 9.6 a 15.6 mm de diámetro, en
número aproximado de 8-9.

CONCLUSIÓN: QUISTES SIMPLES MULTIPLES INTRAHEPÁTICOS

 IMÁGENES

✘ ECOGRAFÍA(10/09/18 HRDT): Hígado de tamaño normal, bordes

irregulares, parénquima heterogéneo por la presencia de múltiples
imágenes quísticas distribuidas de manera difusa por todo el parénquima,
ecogenicidad incrementada que impide parcialmente la visualización de
estructuras profundas. No lesiones ocupantes de espacio. Vías biliares
intrahepáticas de calibre conservado.

CONCLUSIÓN: HEPATOPATIA CRONICA DIFUSA ASOCIADO A

MULTIPLES LESIONES QUISTICAS
 IMAGENES
TAC ABDOMINAL (10/09/18): Hígado de tamaño aumentado, la superficie es lisa, los bordes son
agudos. Presenta múltiples efectos de masa focales de densidad líquida (entre 3.4 y 4 UH), las de
mayor diámetro con efecto de masa de 24.8 x 18.1 x 22.06 cm en el segmento IV de paredes
engrosadas y de 11.24 x 14.94 x 16.9 cm en segmento II-III.

✘ CONCLUSIONES:
- DERRAME PLEURAL LAMINAR CON ANEUMATOSIS SUBYACENTE EN LAS BASES
PULMONARES.
- LIQUIDO LAMINAR EN GOTERAS PARIETOCOLICAS.
- POLIQUISTOSIS HEPATICA, ALGUNAS CON EFECTO DE MASA; COMPLICADA LA
UBICADA EN EL SEGMENTO IV.
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 FECHA EVOLUCIONES INDICACIONES

09/09/2018 1. Reposo
2. DB+LAV
3. CFV+BHE+SF+SNG+O2 húmedo para SatO2 >92%
4. NACL 09% a 30gotas
EVOLUCIÓN E INDICACIONES 5.
6.
Omeprazol 40mg EV C/24H
Ceftriaxona 1 g EV C/12H
7. Metronidazol 500mgEV C/8H
8. Metamizol y dimenhidrinato PRN
9. Tramal 1Apm+dimenhidrinato 1Amp+ Nacl 09% 100cc>
EV C/8H
10. Ss hematología y bioquímico de ingreso.
11. Ss Rx de torax AP, RX de Abdomen decúbito y de pie.
12. Ss riesgo quirúrgico.
10/09/2018 (S) Paciente refiere leve dolor en hemiabdomen 1. Reposo
derecho. 2. DB+LAV
(O) FC:100, FR:20,T°: 36,7 3. CFV+BHE+SF+SNG+O2 húmedo para SatO2 >92%
AREG, AREN, AREH, ventilando espontáneamente. 4. NACL 09% a 30gotas
Abdomen: RHA: +, B/D, dolor a la palpación 5. Omeprazol 40mg EV C/24H
profunda en hemiabdomen superior derecha 6. Ceftriaxona 1 g EV C/12H
(hipocondrio derecho) 7. Metronidazol 500mgEV C/8H
Neurológico: ECG: 15pts 8. Metamizol y dimenhidrinato PRN
(A) Paciente varón de 81 años, sin comorbilidades 9. Tramal 1Apm+dimenhidrinato 1Amp+ Nacl 09% 100cc>
previas con diagnostico de tumoración quística EV C/8H
hepática, con signos vitales estable. 10. Ss ecografía abdominal y RQ
(P) Seguir indicaciones medicas.
 FECHA EVOLUCIONES INDICACIONES
11/09/2018 (S) Paciente refiere leve dolor en hemiabdomen derecho. 1. Reposo relativo
(O) FC:90, FR:20,T°: 36,8 2. DB+LAV
Abdomen: RHA: +, B/D, dolor a la palpación profunda en 3. CFV+BHE+SF+SNG+O2 húmedo para SatO2 >92%
hemiabdomen superior derecha , se evidencia aumento de 4. CS
tamaño del lado derecho. 5. Omeprazol 40mg EV C/24H
(A) En su 3er día de hospitalización, y no tener agente 6. Dextrosa 5% 1l+ KCL 20% (2)+ gluconato de CA 10%(1)
etiológico se le solicita exámenes auxiliares como western blot > EV 20 gotas
para hidatidosis hepática. 7. Metamizol y dimenhidrinato PRN
(P) Continuar ATB. 8. Tramal 1Apm+dimenhidrinato 1Amp+ Nacl 09% 100cc>
EV C/8H
9. Ss western blot para hidatidosis, CEA,CA19.9

12/09/2018 S) Paciente refiere leve dolor en hemiabdomen derecho. 1. IDEM el día anterior.
(O) FC:82, FR:20,SatO2: 98%, PA: 100/60 2. Medición de la PIA
Abdomen: RHA: +, B/D, dolor a la palpación profunda en 3. Ss HTO, HM, G,U,CR, TPT, Aga y e, plaquetas, Proteinas
totales y fraccionadas, BT y Fx , TGO, TGP
hemiabdomen superior derecha , se evidencia aumento de
4. Provide Gold 30cc VO C/8H
tamaño del lado derecho. 5. Ss: riesgo cardiológico y neumologico
(A) Se agrega a western blot,marcadores CEA y CA19.9
(P) Continuar ATB.

13/09/2018 (S) Paciente refiere leve dolor en hemiabdomen derecho, 1. Reposo relativo
refiere no realizar deposición. 2. DB+LAV
(O) FC:8, FR:20,T° 36.8 3. CFV+BHE+SF
4. CS
(A)Se indica medición de la PIA, obteniendo un valor de
5. Omeprazol 40mg EV C/24H
20cmH20(equivale a 14,7 mmhg) grado I de aumento de 6. Dextrosa 5% 1l+ KCL 20% (2)+ gluconato de CA 10%(1) > EV
presión abdominal, se le indica además lactulosa, se obtiene 20 gotas
riesgo quirúrgica de II/IV 7. Metamizol y dimenhidrinato PRN
(P) A espera de exámenes de lab. Solicitados. 8. Ss Rx torax AP
9. Provide Gold 30cc VO C/8H
10. Metoclopramida 10mg EV C/8H
11. Lactulosa 15cc VO C/12H
12. Insitir PCR y VSG
FECHA EVOLUCIONES INDICACIONES
14/09/2018 (S) Paciente refiere leve dolor en hemiabdomen 1. Reposo relativo
derecho,ya realiza deposiciones. 2. DB+LAV
12:00 3. CFV+BHE+SF
(O) FC:86, FR:19,SatO2: 98%, PA: 100/60, T° 36.8 4. CS
(A) cuenta con riesgo quirúrgico y neumológico; PIA 5. Omeprazol 40mg EV C/24H
normal 6. Metamizol y dimenhidrinato PRN
(P) Seguir indicaciones Medicas. 7. Provide Gold 30cc VO C/8H
8. Metoclopramida 10mg EV C/8H
9. Lactulosa 15cc VO C/12H
10. Insitir PCR y VSG y exámenes: Western Blot, CEA, CA19.9.

14/09/2018 S) Paciente intubado en mal estado general

14:45 (O) FC:60 ,SatO2: no se evidencia, PA: no audible
MEG, IOT con pobre esfuerzo respiratorio,
hemodinámicamente inestable con vasopresor por vía
periférica.
Respiratorio: crepitantes en 2/3 inferior de HTI y
disminución de MV en HTD.
Neurológico: pupilas no foto reactivas, anisocoricas.
(A) Presento 2 episodios de paro cardiorespiratorio, por
lo que se le realiza 2 RCP, además de intubación y
colocación de CVC, se conversa sobre la situación
desfavorable de paciente con familiares.
(P) Monitorización estricta.

15/09/2018 Se acude ha llamado de enfermería, al llegar a se

01:35 evalúa a paciente: no presenta esfuerzo ventilatorio, no
se ausculta latido cardíaco, reflejos corneales ausentes.
Se constata fallecimiento.
Revisión

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 Clinical management of polycystic liver
disease
René M.M. van Aerts, Liyanne F.M. van de Laarschot, Jesus M. Banales, Joost P.H.
Drenth

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 Management of Giant Liver Cysts
Mathew J. Mazoch, B.S., Hany Dabbous, M.D., Hosein Shokouh-Amiri, M.D., Gazi B.
Zibari, M.D

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Background
Liver cysts are often asymptomatic. Symptomatic liver cysts are uncommon and can be managed by
percutaneous aspiration, laparoscopic/open marsupialization, or resection. Our aim is to review our experience
with management of giant liver cysts (GLC).

Materials and Methods

An IRB approved chart review of patients with liver cysts between 1995–2009 was performed. There were 34 GLC
in 24 patients, 20 (83%) were females (mean age of 59.2 y). Pain was the main symptom in 20 patients. The
average cyst size was 15.66cm (6–32cm) with 14 cysts over 15cm in size. Two patients with GLC (11 and 15cm)
decided not to have surgery; 16 patients underwent laparoscopic surgery with one recurrence. One patient with
laparoscopic marsupialization at another center was managed by open marsupialization and repair of the bile
leak. Four of the patients underwent open marsupialization and one underwent open resection. Four patients with
prior percutaneous aspiration had recurrences (100%), three underwent laparoscopic and one open
marsupialization. An 8-wk pregnant patient underwent percutaneous aspiration of a 32cm cyst to alleviate
symptoms until delivery.

Results
The mean hospital stay for laparoscopic marsupialization was 5.57 d compared with 9.2 d for open procedure.
Three (18.7%) postoperative complications (bile leak, recurrence, bleeding) occurred in the laparoscopic group,
and one (20%) bile leak in the open group, with a mean follow-up of 41 mo.

Conclusion
Laparoscopic marsupialization of GLC is as effective and safe as open procedures in preventing cyst recurrence
regardless of cyst size and location, and affords a relatively shorter hospital stay.
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The Management of Liver Cysts
A. Castillo, S.L. Orloff

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Background:
Liver Cystic lesions including simple liver cysts, polycystic liver disease, cystadenomas and echinococcal cysts are
commonly encountered benign lesions. Their incidence vary from 0.01% to 3–5%. Liver cysts are often found
during workup of other abdominal diseases and are usually asymptomatic, but when symptoms exist they are due
to size, vital structure compression, abnormal liver enzymes, bleeding, and infection. Complications (hemorrhage,
infection, torsion, rupture, biliary obstruction, or portal hypertension) are more common in giant cysts (>10 cm).

Technique:
After a hockey stick incision, liver mobilization of the desired lobe is done. In giant cysts, initial decompression with
a purse-string sutured gallbladder trocar is warranted. Fluid is sent for cytologic analysis/culture. After mobilization
and assessment of vasculature and biliary tree proximity with intra-operative ultrasound, the cyst(s) in question are
approached. Aspiration by a small fenestration, then partial cyst wall resection (approximately 50%) with linear
staplers is performed to prevent wall regrowth. Biliary communications are assessed, over-sewn with 5-0 Maxon,
then sclerosis with lap pads soaked in a mix of betadine/5% hydrogen peroxide, or 70% ETOH, for 10 minutes per
cavity, careful protection of surrounding tissues is done.

Conclusion:
Percutaneous/laparoscopic cyst aspiration or simple fenestration have a high rate of recurrence (up to 85% in
polycystic liver disease and 29% in simple cyst). Our 20 year experience of >150 cyst treated shows a single
recurrence attributed to a complex biliary cystadenoma. Aspiration, partial resection, marsupialization and sclerosis
of liver cysts is an effective and long-term solution to a commonly encountered problem.

41
Gracias

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