UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE APLICACIÓN DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO MÉDICO SHOCK SÉPTICO FOCO
ABDOMINAL, DEL SERVICIO DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
(UCI) , DEL ES SALUD H. III JULIACA, 2019-V

ASIGNATURA
Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto II.

DOCENTE
Lic. Thania Armida Valencia Maquera.
Lic. Fany Adela Condori Cardoza.

ESTUDIANTE
S. L.R.C.

Juliaca, Junio de 2020

CAPITULO 1: Valoración
1. Valoración: 07 – 06 - 19

Datos personales:
• Nombre: F. C. R.
• Edad: 71
• Sexo: Femenino
• Estado civil: Casada
• Lugar de residencia: Av. Túpac Amaru 501
• Lugar de procedencia: Juliaca.
• Fuente de información: Familiares de paciente, historia clínica y valoración céfalo
caudal.
• Ocupación: Ama de casa.
• Raza: Mestiza
• Religión: Católica
• Fecha de nacimiento:
• Grado de instrucción: Primaria

Datos clínicos:
• Servicio: Unidad de cuidados intensivos (UCI).
• Número de cama: C
• Historia Clínica: 1063
• Fecha de ingreso (Hospitalización- medicina): 15-05-19
• Hora de ingreso: 15:34 p.m.
• Fecha de ingreso (UCI): 06-06-19
• Hora de ingreso: 18:39 p.m.
• Díaz de hospitalización: 1 día
• Diagnóstico médico de ingreso: Seudoquiste pancreático, neumonía bacteriana no
especificada, embolia pulmonar con mención de corazón pulmonar agudo,
enfermedad del hígado no especificada. Diabetes mellitus.
• Diagnóstico médico actual: Shock séptico foco abdominal.
1. Motivo de Ingreso:

Familiares refieren que paciente presentaba dificultad respiratoria en pequeño y gran

esfuerzo, acompañado de tos productiva y sat no cuantificada, presenta edema de
miembros inferiores y palidez, donde acude por emergencia a Es Salud y se ordena su
hospitalización en el servicio de Medicina-Neumología el día 15 de mayo de 2019
donde permanece hasta el 05 de mayo donde no muestra mejora, para luego ser
trasladada al servicio de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) el día 06 /06/19.

2. Situación problemática:
 Paciente adulta mayor de sexo femenino de 71 años de edad en su primer día de
hospitalización en Unidad de cuidados intensivos (UCI), en compañía de familiar,
posición semifowler, con Glasgow 12/15 puntos (ocular: espontanea, verbal: confusa,
motora: Responde al estímulo doloroso pero no localiza), estado emocional tranquila,
con piel pálida, tibia al tacto, cabeza móvil; rostro redondo simétrico, con
movimiento simétrico de todas las características faciales. Pupilas Isocóricas foto
reactivas a la luz /2mm ,conjuntivas pálidas, Pabellón auricular íntegro permeable de
forma simétrica ,tamaño normal, fosas nasales simétricas y sin lesiones, presencia de
sonda nasoyeyunal (25 /05/19) , Los labios se encuentran humectados, mucosas
orales intactas semihúmedas y secreciones regular cantidad, muco hemáticas a la
aspiración, lengua móvil integra, cavidad bucal con dentadura incompletas y
prótesis ,presencia de sonda orogástrica a gravedad (07/06/19) conectada a bolsa
colectora con secreción porracea 80cc, TET (06/06/19) a nivel de comisura labial Nro
20 , con apoyo ventilatorio conectado a ventilador mecánico Hamilton modo
controlado por presión ,VT:500 PEEP:5 ,FiO2: 60% ,polipneica; cuello cilíndrico
móvil; porta un catéter venoso central (CVC) perfundiendo en el lumen distal
Dextrosa 5% +CLK 20% 1 amp+ ClNa 20% 1 amp+ Sulfato de Mg 20% 1 AMP, 90
cc/ hora. En el lunen proximal Dextrosa 5% AD 100 cc + noradrenalina 8 mg 12
cc/horas EV, en el lumen medial Dextrosa 5% 100 cc + Fentanilo 0,5 mg 2cc/hora
EV, tórax con elasticidad y ampliación conservada, movimientos respiratorios a la
auscultación con murmullo vesicular con roncus bronquiales en ambos campos
pulmonares, frecuencia respiratoria alterada, abdomen globuloso: blando deprecibles,
a la auscultación ruidos hidroaéreos presentes, dren peritoneal con drenaje verde
oscuro; extremidades superiores : movilidad de miembros superiores con fuerza
muscular disminuida, en antebrazo del miembro superior derecho con vía periférica
permeable y equimosis; extremidades inferiores: movilidad de miembros superiores
con fuerza muscular disminuida ,en genitales presencia de pápula en labio exterior
izquierdo: con presencia de sonda vesical conectada a bolsa colectora con residuo
colúrico, deposición normal . Extremidades superiores, inferiores, tórax y abdomen
con edema +++.

3. Funciones vitales funciones biológicas y medidas antropométricas.

7 8 9 10 11 12
FR 24 24 23 24 27 35
FC 119 110 102 95 93 103
P/A 86/68 126/79 121/67 121/70 118/68 119/70
PAM 88 104 87 91 88 91
T° 38.9°c 37.5 37.0 37.0
Sat O2 96 94 97 100 99 99

o Peso: 55 kg
o Talla: 1. 45 cm
o IMC: 26.16 –sobrepeso
4. Trascripción de la última indicación terapéutica y de exámenes
complementarios.

 Dextrosa 5% +CLK 20% 1 amp+ ClNa 20% 1 amp+ Sulfato de Mg 20% 1

AMP, 90 cc/ hora.
 Imipenem 500 mg c/6 horas EV.
 Vancomicina 1 g c/12 horas EV.
 Omeprazol 40 mg c/24/ horas EV.
 Dextrosa 5% 100 cc + Fentanilo 0,5 mg 2cc/hora EV.
 Insulina cristalina 2 u stat SC.
 Insulina cristalina : escala móvil SC
 Suspender enoxaparina x 24 horas (40 mg SC).
 Lanatósido C 1 amp c/24 horas EV.
 Dextrosa 5% AD 100 cc + noradrenalina 8 mg 12 cc/horas EV
 Sildenfilo 50 mg c/12 horas x SNY.
 Sulfasalazina 500 mg c/24 horas x SNY.
 Prednisona 20 mg c/12 horas x SNY.
 Midazolan 2.5 mg PRN excitación EV.
 Furosemida 10- 20 mg PRN oliguria EV.
 Gluconato de Calcio 10% 1 amp c/8 horas EV.
 TET –VM

No tiene exámenes de hemograma.

Glucosa: 132 mg/dl
Examen de AGA: 06/06/19
Glóbulos rojos 4660000 xmm3

Glóbulos blancos 10910 xmm3

Hemoglobina 11.2 o/dl

Hematocrito 40.2%
Plaquetas 373000 xmm3
Eosinofilos 0.2%
Basófilos 0.4
Linfocitos 18.3
Monocitos 2.4
Neutrolfilo 78.7% Nutro filia
RBC 3.75
 MEDIDOS

PH 7.30
pCO2 45 mmHg
pO2 71 mmo Hg
Na+ 143 mmo l/L
K+ 3.8 mmo l/L
Ca++ 1.06 mmo l/L
Glu 132 mg/dl
Lac. 1.2 mmo l/L
HTC 38 %
HCO3 22.1 mmo l/L
BEecf -4.3 mmo l/L
BE (B) -4.3 mmo l/L
SO2c 92 %
THbc 11.8 g/dl
A-Ado2 229 mmHg

TAREAS A DESARROLLAR
1. Realizar por patrones funcionales
2. Realizar los 7 a 10 primeros diagnósticos de enfermería

3. Priorización de Diagnósticos de Enfermería:

4. Desarrollar los planes de cuidados