Caso Clínico Pancreatitis

Objetivo:
 Rol del cirujano en las pancreatitis aguda.
 Manejo quirúrgico de las complicaciones de pancreatitis aguda severa:
necrosis pancreática.

1. Filiación: Paciente varón de 78 años, natural y procedente de Cajamarca,

católico, obrero, casado, filiación 25/05/2019

2. Antecedentes: HTA controlada, operado de catarata, alcohol (+) tomador

social, antecedentes familiares ninguno.

3. Relato.- Paciente que ingresa por el servicio de Emergencia del HRL,

refiriendo que hace aproximadamente tres meses (25/02/2019) presenta
caída a nivel, con contusión en hemiabdomen superior sin pérdida de
conciencia, tres días después empieza con dolor tipo cólico leve ubicado
en epigastrio por lo que se automedica con analgésicos cediendo
parcialmente el dolor, dos días antes del ingreso al Hospital Regional de
Cajamarca ( 11/03/2019) presenta dolor súbito en epigastrio, creciente hasta
llegar a una intensidad de 10/10 EVA, con irradiación en la región dorsal y que
se incrementaba con la ingesta de alimentos. Además, presenta náuseas y
vómitos alimentarios frecuentes e hiporexia, auto medicándose, pero como el
cuadro no cede, acude por el servicio de Emergencia del Hospital Regional de
Cajamarca el 11 de marzo del 2019. Donde le toman una tomografía
(únicamente trae informe de tomografía) y le manifiestan que tenía diagnóstico
de pancreatitis siendo derivado a Lima al Hospital Hipólito Unanue.

Informe de TEM abdominal con contraste del hospital de Cajamarca

(13/03/2019): Páncreas incrementado de volumen en la cabeza, con
parénquima heterogéneo y necrosis de cuerpo y cola y de la grasa peri
pancreática en un área de 21.9 cms. adyacente se aprecia colección
heterogénea con densidad aire en un volumen de 350 CC. Siendo el Dx. de
pancreatitis aguda severa Baltazar E con IST (Índice de Severidad
Tomográfica) 8, con necrosis de grasa y referido cinco días después al
Hospital Hipólito Unanue de Lima.

Trae informe de TEM abdominal con contraste del Hospital Hipólito

Unanue (04 de abril de 2019), que revela: VB con múltiples cálculos en su
interior, páncreas prominente de bordes imprecisos con colección
transpancreática y peri pancreática, signos de necrosis extensa con gas en su
interior; con pérdida de la configuración total del páncreas y compromiso de la
grasa mesentérica adyacente. Se observa colecciones peri pancreática a nivel
parietocólico izquierdo e interasas. Además, se observa patrón de
 condensación en los segmentos 8 y 9 del pulmón derecho, siendo el
diagnóstico: Pancreatitis aguda Baltazar E y colección peri pancreática a D/C
infecciosa, litiasis vesicular múltiple, derrame pleural bilateral con compromiso
del parénquima derecho. Permaneciendo Hospitalizado 42 días, recibiendo
antibioticoterapia (Imipenen/vancomicina) evolucionando favorablemente,
siendo contra referido el 29 /04/19 a Cajamarca para continuar tratamiento
ambulatorio. Paciente manifiesta permanecer un poco tranquilo el dolor ha
disminuido marcadamente.
Reingresando al HRC (Hospital Regional de Cajamarca) el día 9/5/19 donde
fue hospitalizado hasta el 25 de Mayo del 2019 y referido al Hospital Regional
de Lambayeque con nota de referencia.

4. Al Examen de ingreso al HRL: Paciente AREG, lúcido, orientado en ETP;

PA 130/80 mmhg, FC 92, PO2 95 %, FR 18 X minuto con venoclisis permeable

 Piel: Normo térmica, normocromica, llenado capilar menos de 2”

 Tórax: Murmullo vesicular presente en ambas bases, crépitos

escasos

 Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos no soplos

 Abdomen: RHA (+) B/D, doloroso ala palpación profunda en epigastrio.

 Neurológico: LOTEP

 Impresión Diagnóstica: (1) Síndrome dolorosa abdominal (2) Pancreatitis

Aguda Baltazar E.

Se solicita exámenes laboratoriales e imagenológicos:

 Hemograma (25/5/129): Hemoglobina: 13.5; Hematocrito: 37.7;

Leucocitos 10,700; Abt: 0; Plaquetas 325,000; TP: 14.3; INR: 1.13;
grupo sanguíneo O Rh (+); Glucosa: 110 mg/dl; Urea: 17, Creatinina:
0.43; Proteínas Totales: 6.46; Albúmina: 2.67; Globulina: 3.79; Bili
Totales: 1.43; BD. 0.47; BI: 0.6; TGO: 10; TGP: 5; F. Alcalina: 100;
GGT: 16; Amilasa: 32; Lipasa: 16
 Radiografía de tórax (25/5/19) sin informe
Hemograma (27/5/19): Hemoglobina: 11; hematocrito: 33.6; Leucocitos: 10,300;
ABT. 0, SEG:.86%; plaquetas: 251,000; glucosa: 93; urea 23; creatinina 0.39

TEM Abdominal con contraste en el Hospital Regional de Lamabyeque(28/5/19):

Páncreas: Extensa colección de paredes engrosadas, con captación periférica del

contraste, centro hipo denso, burbujas de aire que reemplaza las estructuras del
páncreas (cabeza, cuerpo y cola del páncreas), solo se visualiza parénquima
pancreático normal en aproximadamente 10 % en cabeza, vesícula biliar morfología
conservada.
Ecografía Abdominal 29/ 05 / 19: Colección homogénea de aprox. 5 x 4 cm. En
proyección retroperitoneal, bordes irregulares en íntimo contacto con la cabeza y
cuerpo pancreático, edema de tejido graso peri pancreático. Abundante gas
intestinal que dificulta el examen; VB: distendida (121 x 42 mm), pared delgada,
contenido denso en el fondo. Diagnóstico ecográfico: signos a considerar;
patología inflamatoria pancreática D/C Absceso, necrosis.

Hemograma (01/6/19) Hemoglobina: 10.2; hematocrito: 31.6; leucocitos 10,300;

ABT: 0%. SEG. 74; plaquetas 193,000; proteínas (1/6/19): PT 5.28; albúmina 1.88,
Gob.3.4, BT: 1.24, BD: 0.53, BI: 0.71, TGO:11, TGP: 19, Fosfatasa alcalina 922,
GGT: 163

Hemograma (4/6/19) Hemoglobina: 7.3; hematocrito: 21.7; leucocitos: 18,400 ABT.

0% SEG.85%;Plaquetas 425,000.

Evolución: paciente evoluciona desfavorablemente ingresando a la UCI del

Hospital Regional de Lambayeque, comienza hacer fiebre intermitente, llegando
hasta 38.5 C°, anemia moderada, hipoalbuminemia, exacerbaciones del dolor, es
evaluado por el servicio de cirugía general y programado para sala de operaciones
el día 04/06/2019.

Diagnóstico pre quirúrgico: Necrosis pancreática abscedada + Hidrocolecisto

Operación realizada: LE + drenaje de absceso pancreático + necrosectomía +
colecistectomía + drenaje mixto.

Hallazgos:
 Tumoración indurada que compromete casi la totalidad del páncreas, de
aproximadamente 10 X 12 cm, de diámetro con contenido necrótico
aproximadamente 100 gr. y secreción purulenta fétida de aproximadamente
40 cc.

 Vesícula biliar distendida de 12 x 5 x 5 cm, Paredes engrosadas 8 cms.

de grosor, con barro biliar y líquido claro.

 Anatomía Patológica: Muestra constituida por tejido pancreático necrótico

hemorrágico y escaso contenido inflamatorio agudo; vesícula biliar:
colecistitis aguda y crónica con áreas de necrosis que compromete la
mucosa.
Paciente evolucionó favorablemente, siendo dado de alta a los 10 días con
controles por consultorio externo.

NOTA DE REFERENCIA 24/5/2019 (Resumen) al HRL

Paciente varón de 78 años natural y procedente de Cajamarca, refiere que 5

días antes de su reingreso (09/05/2019) nota exacerbación del dolor en epigastrio,
tipo “transfixiante”, con intensidad de 10/10 en EVA que se incrementa con la
ingesta de alimentos con irradiación a todo el hemiabdomen superior, náuseas y
vómitos frecuentes.
Al examen: PA: 130/70 mmhg; FC 57; T° 36.9; SO2: 85%, FIO2: 24%. AREG,
AREN, con apoyo ventilatorio con cánula binasal a 1 litro X´
Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular pasa bien en ACP, crépitos basales
bilaterales. Abdomen globuloso, poco depresible, doloroso en hemiabdomen
superior
Exámenes Auxiliares: Orina: turbia; pH 5; densidad 1.025, amarillo; bioquímico:
negativo, sedimento: leucocitos 8 – 10X/c, hematíes 1 -2-X/C/dl, PCR 48 mg/ml
(14/05/2019);
Hemograma (17/05/2019): Leucocitos 10,300; Hb: 12.7 mg; plaquetas 314,000;
Glucosa 100; Urea 20 Cr.0.7

AGA y electrolitos (20/5/19): pH 7.45, pCO 242.7 pO2 82, Na+ 150, K+ 3.41,
Ca+ 1.14, Cl 98, HCO3-29.1, Anión Gap 16.3, Base 5.3.

Cultivo de secreción bronquial (14/05/2019): Staphafylococcus haemolyticus

sensible a Daptomicina, Tetraciclina, Vancomicina, Trimetroprim/Sulfametoxasol.
Video

Endoscopia Alta (16/5/19): Lesión en cuerpo gástrico, D/C infiltrarivo.

Ecografía Doppler Portal818/5/19): Sin alteraciones significativas.

TEM Abdominal Total (18/5/19): Pancreatitis Aguda Baltazar E con IST 8, con
necrosis de cuerpo y cola probablemente abscedada, pequeñas colecciones en
cabeza pancreática probablemente infectadas.

Diagnóstico:

a) Pancreatitis Aguda Baltazar E más necrosis de cuerpo y cola

(probablemente abscedada).

b) Neumonía Intrahospitalaria.

Indicaciones (20/5/19)

I. NPO
II. CFV + BHE.
III. Vía salinizada
IV. Vancomicina 1 gr. Ev c/8hrs.
V. N-Acetilsisteina600 mg. vo c/12 hrs.
VI. Tramadol 100 mg + Dimenhidrinato + NaCl 0.9% 100 cc pasar a bolos.
VII. Alprazolam 0.5 mg. VO C/24 hrs.

Siendo referido al Hospital Regional Lambayeque el 25 de mayo del 2019.

Ingresando por el servicio de Emergencia.