UTIP

CASO CLNICO
DR. MUNAICO MR. OCAMPO MR. ECHAVARRIA MR. ESPRITU

ANAMNESIS

ANAMNESIS

Nombre: c.o.c FN: 26/10/2012 EDAD: 10 meses LN: lima clinica cayetano FI HSB: 26/08/13 18:00 PROCEDENCIA: Cercado de Lima

RELATO DE LA ENFERMEDAD

PRESENTACIN DEL CASO

Lactante mujer de 10 meses, previamente sana, acude con TE aprox. de 7das caracterizado por sntomas respiratorios altos, fue medicada con sintomticos. 2dai recibe b2 agonistas mas corticoides sistmicos con mejora de sntomas. 1dai cursa febril (39), acompaado de dificultad para respirar, acude a clnica recibe b2 agonistas, azitromicina y sintomticos. El da del ingreso presenta fiebre de 40, dificultad para respirar marcada, acude a clnica recibe b2 agonistas en NBZ, corticoides sistmicos y SSF 20cc/kg, no mejora, por deterioro clnico se coordina referencia a HSB para manejo en UTIP.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES
PERSONALES:
PRENATALES: CPN: 6 (Clnica ), 3 mes: dx de clculo renal NATALES: Producto de 1 gestacin, parto x cesrea x ITU materna/calculo renal ?, Apgar 9-10; PN: 2870gr ; T=50cm; PC=34 POSTNATALES:
LME:6m , luego AC DPM: Normal Hospitalizaciones: a los 5m x infeccin viral en clnica CH, por 3 das NBZ: A los 7m, una sola vez, o sabe dx. INHALDORES :(-) VACUNAS: Influenza 1 dosis, resto completas

FAMILIARES:
Madre: 23a , niega enf. Padre: 30, niega enf. AP: 60, PIV, contacto con la pcte hace 9 das.

GENERALES:
Ninguno contributorio

EXAMEN FSICO

EXAMEN FISICO DE INGRESO 17:30

FUNCIONES VITALES:
FC: 180 x FR: 48-80x T: 38.5C PA: 110/82 mmHg PAM:91

AMEG, REH,REN, despierta, activa Piel: palidez ++/+++ caliente, elstica, llenado cap, menor a 2seg, no cianosis. AR: MV disminuido en bases de acp, subcrepitantes bilaterales, tiraje IC, SC, SCl. ACV: RCR, bi, no soplos. ABD: B/D, RHA(+), no VMG

DIAGNSTICOS DE INGRESO A EMG

DESHIDRATACIN SEVERA CON SHOCK SOB SEVERO: BRONQUIOLITIS D/C NEUMONA VIRAL D/C INFECCIN POR AH1N1

PLAN DE TRABAJO
Pasa a trauma shock Hospitalizacin

EXAMEN FISICO EN TRAUMA SHOCK 18:10 FUNCIONES VITALES:

FC: 128-130 x FR: 78-80x PA: 110/82 mmHg PAM:91

AMEG, MEH,REN, palidez con aleteo nasal, taquipneica, c/O2 x mascara con bolsa de resevorio, va salinizada permeable. Piel: palida, mucosas secas, frialdad distal c/ llenado cap. Ms de 2 seg. AR: trax asimtrico, ligeramente abombado anterior, MV pasa disminuido en bases de ACP, subcrpitos bilaterales, tiraje IC, SC, SCl, aleteo nasa y quejido inconstante. BYP=910 ACV: RCR, bi, no soplos. ABD: B/D, RHA(+), no VMG SNC: despierta, conectada con la madre, tono y FM conservados.

DIAGNSTICOS PLANTEADOS
DESHIDRATACIN SEVERA C/SHOCK SOB SEVERO: BRONQUIOLITIS ATELECTASIAS BILATERALES D/C NEUMONIA VIRAL D/C INFECCIN POR AH1N1

PLAN DE TRABAJO
NPO BOLO SSF 20cc/Kg. Terapia de crisis con b2 agonistas + anticolinrgicos Oxigeno suplementario AGA, Rx torax F-P, Hemograma, PCR, e-, hemocultivo, IFI viral. I/C UTI

UTIP-EMG 18:30
FUNCIONES VITALES
FC: 200x SATO2: 80%

Paciente en muy mal estado general, palidez marcada, cianosis central, distress marcado, respiracin boqueante, se indica bolo SSF 20CC/kg, se realiza premedicacin con midazolam, ketamina y vecuronio, se coloca TET. Paciente persiste plida (llenado cap =4seg), se indica 2 bolo de SSF, se evidencia diuresis, FC: ; satO2: 98%.

INGRESO A UTIP (19:15)

EXAMEN FSICO (20:00) Paciente en MEG, palidez generalizada, conectada a VM A/C , CVC SCD, LA femoral D, va salinizada MSI Piel: palidez ++/+++, llenado cap 3seg. No cianosis. TCSC: no edemas TYP: amplexacin simtrica, MV pasa en AHT, subcrpitos difusos en AHT, sibilantes I/E ACV: RCR, bi, no soplos, PP(+) ABD: B/D, RHA(+), hgado a 2cm. RCD, bazo no palpable GU: sonda vesical permeable SNC: Bajo sedacin

FUNCIONES VITALES FC: 161x FR: 30x SATO2: 100% VMP A/C PEEP:5 PS:25 I:E: 1:2 Ti: 0.67 FiO2: 40%

PLAN DE TRABAJO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

MONITOREO Y MANEJO INTENSIVO SEDACIN VMP A/C MANEJO CON B2 AGONISTAS Y AC CORTICOIDES SISTEMICO CORREGIR TRASTORNO HE COBERTURA ATB SS HEMOGRAMA, PCR, TP, PTTA, G, U, C, CA, P, MG, PT, PF, EX. CO, HEMOCULTIVO, LACTATO, AGA, TGO, TGP 9. RX TORAX

GASOMETRA
FECHA
26/08/1 3 17:51 26/08/13 19:52 (V) 26/08/13 20:09 26/08/13 22:33 26/08/13 22:38 27/08/13 01:04 27/08/13 10:12 27/08/13 18:13 28/08/13 07:37

FiO2 PH PCO2 PO2 HCO3 EB D(A-a)

PaO2/Fi O2

100% 7.22 50 42 19.7 -7.2 608.5 42 15.3 140 2.9 105

40% 7.31 39 39 19.1 -6.1

40% 7.35 34.7 69 18.8 -5.6 173 172.5

40% 7.28 37.7 35.4 17.2 -8.3 129 88.5 9.8 139 2.8 112

40% 7.33 35.1 152 18.3 -6.4 92.2 380 13.7 138 3.3 106

40% 7.35 32.8 112 18 -6.3 132.2 280 8 137 3.8 111 0.7

40% 7.32 38.7 80,7 19.6 -5.4 156 201 4.4 137 3.8 113 0.8

40% 7.39 33.2 119 19.9 -3.5 124.7 297.5 6.1 137 3.9 111 0.8

40% 7.51 25.3 112 23.8 -2.6 141.5 281 7.8 135 3.7 107 1

AG Na K Cl Lactat o

15.9 140 2.8 105

12.2 139 2.9 108 1

EXMENES HEMATOLGICOS
FECHA HEMATOCRIT O HEMOGLOBIN A LEUCOCITOS ABASTONADO S SEGMENTADO S EOSINFILOS BASFILOS LINFOCITOS MONOCITOS PLAQUETAS T. P PTTA PCR 26/08/2013 25.7 8.2 14 800 (19%) 2812 (69%) 10 212 (00%) (00%) (11%) 1628 (01%) 148 451 000 14.2 39.6 25 27/08/2013 49.9 15,8 13 530 (11%) 1488 (53 %) 7170 (00%) (00%) (29%) 3923 (07%) 947 366 000 18.8 46 28/08/13

BIOQUMICA SANGUNEA
FECHA GLUCOSA UREA CREATININA PROT. TOTALES ALBMINA GLOBULINA TGO TGP Ca Inico Na K Cl Ca Mg P 26/08/2013 127 9 0.44 5.17 3.02 2.15 40 21 1.27 141 3 106 8.01 1.57 2.86 1.86 2.52 28/08/13 111 5 0.46 3.84 2.28 1.56 35 16 1.19 138 3.6 111

EXAMEN ORINA
FECHA DENSIDAD Ph ALBUMINA GLUCOSA UROBILINA PIG. BILIARES HEMATES C. CETONICOS CEL. EPIT LEUCOCITOS CIL. HEMTICOS CIL. LEUCOC 2+ 0-2 1-3 26/08/2013 1025 6 1025 6.5 3-5 1-2 1-2 -

26/08/2013

26/08/2013

26/08/2013

27/08/2013

DIAGNSTICOS DE INGRESO

SHOCK SPTICO PP PULMONAR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SOB SEVERO: BRONQUIOLITIS NEUMONA VIRAL VS BACTERIANA D/C INFECCIN POR AH1N1 ANEMIA AGUDA MODERADA HIPOKALEMIA