ANAMNESIS

FILIACIÓN
➢ NOMBRE : D.S.R
➢ EDAD : 48 años
➢ SEXO : Femenino
➢ GRADO INSTRUCCIÓN: Superior (Tec. Enferm.)
➢ ESTADO CIVIL : Casada
➢ OCUPACION : Ama de casa
➢ RELIGION : Católica
➢ RAZA : Mestiza
➢ NATURAL : Lima
➢ PROCEDENCIA : Lima
 ANTECEDENTES
ANTECEDENTES GENERALES:
Residencia en Lima con servicios básicos.
No crianza de animales.
Hábitos nocivos: Niega.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

Menarquia: 13 años. RC: 5/30. Nº PS: 2.
1º RS: 16 años. FUR: Hace 22 años.
G3 P3003 (1er y 3er parto domiciliario).
FUP: 03.09.90.
Presentó sangrado profuso durante último parto
“casi me desmayo”, no dio de lactar último hijo “no
tenia leche”, no recibió transfusión sangre
 ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

DM2 (-) HTA (-) Hipotiroidismo (-) RAM (-)
Transfusión sanguínea (-)
ITU a repetición. Último episodio 2012, no
recuerda mes.
Episodio de secreción vaginal amarillento mal
oliente hace 2 meses, que se auto limita sin
aparente tratamiento.
Paciente niega intervenciones quirúrgicas previas.
Paciente niega hospitalizaciones previas.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Familiares aparentemente sanos.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito : Disminuido.
Deposiciones : 1 vez por día.
Orina : Conservado
Sueño : Aumentado.
Sed : Conservada.
Peso : Conservado.
 LE + Apendicetomía +
Lavado cavidad por
Hace 2 años: peritonitis difusa por
alopecia, 1 post cx
perforación uterina.
intolerancia
Fiebre,
al frío y
náuseas,
decaimiento EMEG
vómitos,
hiponatremia

3 dias a i

Fecha Ingreso:
Dolor abdominal
23/12/12 EMG
tipo cólico,
Inicio enfermedad:
(intensidad
Insidioso
8-9/10) .
Curso enfermedad:
Asociado a náuseas
Progresivo
Sd. Sheehan
 EXAMEN FÍSICO

GENERAL: AREG, MEN, REH.

PIEL: Pálida (++/+++),llenado

FUNCIONES capilar <2”. Piel seca, ausencia vello
VITALES axilar y escaso vello pubiano.
Pérdida de cabello.
PA : 95/50 mhg.
FC : 78 x min. Cuello: No se palpa tiroides. No
T° :36.2 °C. adenomegalia cervical.
FR : 20 x min.
TX y P: Mamas hipotróficas. MV
disminuido HTD. Roncantes difusos
ACP.
EXAMEN FÍSICO

CV: RC regulares, rítmicos. No

soplos.

ABD: B/D, Herida operatoria

cubierta con gasas con escasa
secreción seropurulenta.

GU: PRU (-). Presencia sonda foley

permeable.
NEUROLÓGICO: Glasgow 15. No
focalización, no signos meningeos.
EXAMENES DE LABORATORIO
23.12.12
Hb (gr/dl) 10.40
LEUCT (mm3) 14.400
ABAST (%) 61
SEGMT (%) 33
LINFT (%) 5
PLQT (mm3) 335.00
TP/ INR 16.4”/1.36
Glicemia 78
Urea 50
Creatinina 1.09
 EXAMENES DE LABORATORIO

EX. COMPL. ORINA 23.12.12

Densidad No se informó
ph No se informó
Glucosa No se informó
Leucocitos 5 - 10/ campo
Hematies No se observan
Células epiteliales Regular cantidad
Observaciones Filamentos mucoides
 Ecografía abdominal y pélvica (23.12.12)

 Líquido libre en cavidad peritoneal de 200 cc e

inter asas con plastrón en fosa Iliaca Derecha y
conglomerado de asas intestinales.
 Diagnóstico EMERGENCIA

1. Abdomen agudo quirúrgico:

D/C Apendicitis aguda.

 Primer tiempo operatorio (cirugía) 23.12.12.

 Dx pre operatorio: Abdomen agudo Qx – Apendicitis

aguda complicada.
 Dx post operatorio: Peritonitis difusa por perforación
uterina.
 LE + Apendicetomía + Lavado de cavidad.
 Procedimiento: Se evidencia salida de pus a tensión
de cavidad abdominal, aspirándose +- 600cc de pus
mal oliente. Perforación fondo uterino 7 – 10 mm
diámetro con zona isquémica necrosada.
Segundo tiempo operatorio (GINECOLOGÍA) 23.12.12.

 Dx pre operatorio: Abdomen agudo Qx–Apendicitis

aguda complicada.
 Dx post operatorio: Pelviperitonitis por perforación
uterina.
 Histerectomía abdominal sub total + Salpingo
oforectomia bilateral + Lavado de cavidad +
Colocación dren Pen Rose.
 EXAMENES DE LABORATORIO
03.01.13 08.01.13
Hb (gr/dl) 9.2 8.7
LEUCT (mm3) 4.920
ABAST (%) 2
SEGMT (%) 59
LINFT (%) 32
PLQT (mm3)
TP/ INR 14.9”/1.36
Glicemia 111
Urea 5
Creatinina 0.47
 EXAMENES DE LABORATORIO
AGA y e- (fio2: 21%) 26.12.12 07.01.13
pH 7.489 7.481
pCO2 23.6 37.1
pO2 89.1 (98.2%) 95.9 (98.4%)
HCO3- 18.2 28
Na+ 135.9 122.6
K+ 2.55 3.06
Cl- - 104.6
Ca++ 1.01 0.91
Glucosa 87 70
Lactato 1.6 1.7
A Gap 2
 INFORME ANATOMO PATOLÓGICO (27.12.12)

 MUESTRA: ÚTERO Y APÉNDICE CECAL

1. - Panmetritis aguda con restos de endometrio de tipo
proliferativo.
- No se observa neoplasia ni granulomas.
- No se observan cambios gestacionales.
- Embolos sépticos.
- Anexos derecho e izquierdo: Serositis aguda
perianexial. Ovario con cuerpos albicans,
perisalpingitis aguda.
2. - Periapendicitis aguda.
 EXAMENES DE LABORATORIO

03.01.13
HDL colesterol (mg/dl) 11
LDL colesterol (mg/dl) 53
Colesterol total (mg/dl) 112
Triglicéridos (mg/dl) 91
Proteínas totales (g/dl) 5.3
Albúmina (g/dl) 2.6
 Se aprecia en cavidad peritoneal colección focalizada
de 15 cc.
 EXAMENES DE LABORATORIO

CULTIVO 02.01.13
ORINA NEGATIVO

CULTIVO 03.01.13
SECRECIÓN DREN STHAFHYLOCOCUS AUREUS
EXAMENES DE LABORATORIO
24.12.12
HCG BETA (mUI/ml) 0.100

24.12.12 08.01.13
PCR (mg/dl) 4.72 3.85

08.01.13 11.01.13
AGLUTINACION
ES
TIFICO “H” 1/80 1/40
TIFICO “O” 1/40 1/40
P. TIFICO “A” NEGATIVO NEGATIVO
P. TIFICO “B” NEGATIVO 1/40
BRUCELLA 1/80 1/50
 EXAMENES DE LABORATORIO
07.01.13
TSH (0.27-4.2 uUI/ml) 3.14
T4 LIBRE (0.93- 1.71 ng/dl) 0.59
CORTISOL – AM (6.2-19.4ug/dl) 4.1
UREA (mg/dl) 7
CREATININA (mg/dl) 0.52

RX INFLAMATORIA - 07.01.13
HECES
RX INFLAMATORIA NEGATIVO
PMN NEGATIVO
MN NEGATIVO
 EXAMENES DE LABORATORIO
11.01.13
Hb (gr/dl) 8.53
LEUCT
6.110 11.01.13
(mm3)
ABAST (%) 3 ROSA BENGALA NEGATIVO
SEGMT (%) 60
LINFT (%) 31 05.01.13
PLQT (mm3) 519,00
0.3
TGO (U/L) 43 PROCALCITONINA
TGP (U/L) 15
F A (U/L) 215
 Diagnóstico Hospitalización
1. Hipopituitarismo parcial vs completo, etiología Sd.
Sheehan.

2. Trastorno Hidroelectrolítico:

Hiponatremia moderada.

Hipokalemia.

3. Sd. Febril: DC/ Absceso Residual.

4. PO Histerectomía Abdominal Sub total

5. PO Apendicetomía