APENDICITIS AGUDA Y

COLECISTITIS AGUDA Y CRÓNICA

NATALIA ESTHER GAULT MARENCO

MEDICINA IX
 APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda consiste en la
inflamación y posterior infección La apendicitis aguda es la causa más frecuente de
del apéndice cecal dolor abdominal agudo que requiere cirugía.

Esta patología ocurre más frecuentemente en la segunda y

tercera década de la vida, con una edad pico entre los 10 y 30
años.

afecta entre el 7 y el 12 % de la población general a lo largo de la vida,

y el riesgo global de sufrir apendicitis es del 8,6 % para los hombres y
del 6,7 % para las mujeres en todos los grupos de edad .
 APENDICITIS AGUDA
Órgano linfoide ubicado
directamente en conexión
con el intestino grueso,
específicamente en el
ciego.

 IRRIGACION: Arteria apendicular, rama de

la Art. Ileocolica que a su vez es rama de la
Art. Mesentérica superior
 Los linfáticos del ciego drenan a la cadena
ganglionar ileocolica.
 La posición depende de la longitud del
apéndice y la movilidad del ciego.
 Un órgano vestigial que permitió en algún momento la degradación de celulosa,
tal como sucede en algunos animales
FUNCIONES
Protección ante patógenos gracias al tejido linfoide que aquí se encuentra. Existe
también liberación de IgA

Visible por 1vez en la 8va semana del desarrollo.


Apendicolitos/fecalitos
Hiperplasia linfoide
Tumores
Cuerpo extraño, parásitos
cálculos)
EDEMATOSA < 12H
Obs en asa cerrada y la
continuación de la secreción
normal por la mucosa
apendicular da lugar a una
rápida distensión.
fibras viscerales aferentes de estiramiento.
ETIOPATOG
ENIA
obstrucción de la luz
una secuencia predecible de
apendicular, aumentando
su frecuencia a medida acontecimientos que conduce a
que se agrava proceso la rotura final del apéndice.
inflamatorio.
FIBRINOPURULENTA 12 -18 H GANGRENOSA 18-24H
La distensión, la secreción Irrigación más
mucosa y la multiplicación rápida deficiente: se
de las bacterias que residen en el desarrollan
Apéndice, así como la infiltración de Infartos
neutrófilos generando un Elipsoidales en el
exudado fibropurulento. borde anti-
mesentérico.
P.I > P.V, pero continua el flujo arteriolar.
Inflamación de la serosa y peritoneo parietal.
 PLASTRON APENDICULAR
PERFORADA 24-48H

Al progresar la distensión, la El apéndice se cubre de tejidos vecinos

invasión bacteriana, la
alteración del riego y el
infarto ocurre perforación, en
las zonas donde hay mas
tensión.
(intestino delgado, epiplón y ciego) formando
una masa heterogénea local,
dura y dolorosa, que bloquea el
proceso infeccioso y puede causar obstrucción
intestinal.

MICROORGANISMOS
COMUNES

DOLOR ABDOMINAL (95%)
• Difuso en el
epigastrio bajo o en el área
umbilical, en ocasiones con
cólicos.
• Posteriormente (4-8h):
cuadrante inferior derecho.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ANOREXIA(90%), NAUSEAS ALT.
Y/O VOMITOS (80%) GASTROINSTESTINALES
En frecuencia de una o dos veces, lo
Antecedente de estreñimiento
cual se debe a estimulación neural y
que inicia antes del dolor
presencia de íleo paralitico. si preceden
abdominal. Algunos pacientes,
al dolor o son abundantes debe tenerse
en particular los niños,
en mente otros diagnósticos como
presentan diarrea
pancreatitis u obstrucción intestinal.

Dolor abdominal Hiperestesia cutánea en FID

TRIADA DE TRIADA DE Defensa muscular en FID

Nauseas y/o vómitos DIEULAFOY
MURPHY

Fiebre Dolor provocado en FID

 EXAMEN FISICO
S. McBurney S. Blumberg S. Psoas
Defensa muscular

S. Aaron S. Obturador S. Rovsing S. Dunphy

 DIAGNOSTICO
Exámenes de rutina que se pueden ver alterados:
HEMOLEUCOGRAMA:
leucocitosis(>10.000) acompañada de neutrofilia
(75%)
BILIRRUBINA:
Discretamente elevados, tienen una sensibilidad
del 70% y una especificidad mayor al 80% para
perforación apendicular

PROTEINA C REATIVA:
Si los niveles son altos debe sospecharse de una
complicación.

SEDIMENTO URINARIO:
nos permite descartar otras enfermedades una
Piura leve y una micro hematuria aunque no
descarta apendicitis
 IMÁGENES
RX SIMPLE DE
ABDOMEN
ECOGRAFIA
 TAC DE
ABDOMEN

RESONANCIA MAGNETICA
1. en niños con sospecha clínica de
apendicitis
2.mujeres gestantes con sospecha de
apendicitis
 TRATAMIENTO
MANEJO INICIAL:
Solicitud de paraclínicos si se amerita
Toma de signos vitales
Se sugiere profilaxis antibiótica preoperatorio con 2g de
cefoxitina intravenosa en el momento de la inducción
anestésica a todos los pacientes.
Via oral.
Líquidos IV: se inician líquidos cristaloides . situaciones especiales
(pacientes deshidratados, cardiópatas o con nefropatías)
Profilaxis gástrica: se puede utilizar ranitidina o bloqueaderos
de la bomba de protones por vía IV.
PLASTRON APENDICULAR
• Hospitalizar
• Nada de vía oral si hay intolerancia, si no, vía oral
normal o con restricción de acuerdo a
comorbilidades
• Líquidos IV si se requiere supresión de vía oral
• Analgésicos
• Antibióticos: ampi/subaltam3gr/6hrs (si no ha
recibido antibiótico previo) si no,
piperacilina/tazobactam 4,5grs/6hrs
• Laparotomía en caso de empeoramiento de síntomas
o de los parámetros inflamatorios en 48-72 hrs
• Si hay adecuada rta inicial con el manejo medico, se
programara una apendicetomía selectiva.
 TECNICAS DE LOCALIZACION
1.Si no se identifica fácilmente el apéndice se
APENDICECTOMIA ABIERTA localiza el ciego.

2.convergencia de las tenias hasta la base del

apéndice.

3.desplazamiento limitado del ciego para

favorecer una mejor visualización.

se diseca con el corte del mesoapéndice,

teniendo cuidado de ligar la arteria
apendicular
el muñón viable y no esté afectada la base del
ciego por el proceso inflamatorio se puede
La incisión debe centrarse ligar sin riesgo el muñón
en cualquier punto de
hipersensibilidad máxima o oblitera la mucosa, se irriga la cavidad
masa palpable. peritoneal y se cierra la herida por planos.
APENDICECTOMIA CERRADA
El apéndice se identifica
de la misma forma que en A través del trocar
la cirugía infra umbilical, se
abierta siguiendo la tenia diseca suavemente
libre del colon hasta la el mesenterio en la
base del apéndice. base del apéndice y
se crea una ventana.

Se aplica grapa en la base del apéndice, y

luego se efectúa la sutura automática del
mesenterio.
examina con cautela el muñón
para asegurarse de la hemostasia.
Incisión peri Extracción apéndice a través del trocar
umbilical infra umbilical en una bolsa de
recuperación
 COLECISTITIS AGUDA
90-95% 5-10% COLECISTITIS
INFLAMACION DE
COMPLICACION ALITIASICA
LA VESICULA
DE LA ETIOLOGIA
BILIAR MULTIFACTORIAL
COLELITIASIS

Su mortalidad total esta en

torno al 10% pero es mayor CONTAMINACION
en las formas acalculosas en BACTERIANA
pacientes de 75 años o mas SECUNDARIA 15-30%
y en presencia de ciertas
comorbilidades ( diabetes
mellitus, inmunosupresión
etc..)
 obstrucción del drenaje vesicular
secundario a la incrustación de un
cálculo en el conducto cístico
si la obstrucción es completa y continua, se
produce un aumento en la presión dentro de la
luz

aumento de la presión dentro

de la luz
trauma generado por los cálculos
sobre el epitelio vesicular,
llevan la liberación de
prostaglandinas I2 y E2

Proceso inflamatorio mediado por toxina mucosal lisolecitina

favorece aún más el proceso inflamatorio
 SE PRESENTA
EL PROCESO CUANDO COLECISTITIS
INFLAMATORIO PERMANECE GANGRENOSA
OBSTRUIDA AGUDA Y SE
PROGRESA DEL SOBREVIENE
5-10% Y FORMA UN
UNA ABSCESO O
CONDUCE A INFECCION EMPIEMA
ISQUEMIA Y BACTERIANA DENTRO DE LA
NECROSIS SEUNDARIA VESICULA

 Escherichia coli,
 Klebsiella pneumoniae
 Enterococcus faecalis
 Streptococcus faecalis.

 en los casos más graves anaerobios como:

Bacteroides fragilis o Clostridium perfringens .
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

COLECISTITIS
AGUDA

80% TIENE ANTECEDENTES

DE COLECISTITIS CRONICA

ATAQUE DE COLICO BILIAR CUADRANTR SUPERIOR FIEBRE

DERECHO O EPIGASTRIO
-No disminuye el dolor ANOREXIA
-SUPERIOR DERECHA DE LA
-No desaparece ESPALDA NAUSEAS
-Puede persistir varios días -INTERESCAPULAR VOMITO
 Leucocitosis leve a
moderada 12.000-
15.000

Leucocitosis >20.000
colecistitis complicada,
gangrenosa, perforación o CALCULOS EN EL
colangitis COLEDOCO
OBSTRUCCION EN LOS
CONDUCTOS BILIARES

Detención de la Bilirrubina sérica

inspiración con la <4mg/ml
palpación profunda
del área subcostal
derecha.
Incremento de
fosfatasa alcalina,
transaminasas y
amilasa
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ECOGRAFIA
●Colelitiasis PRODUCEN UNA PARED ENGROSADA
●Barro biliar SOMBRA ACUSTICA INDICA COLECISTITIS
●Vesícula biliar • se mueven a los • colecistitis
●Engrosamiento de la cambios de posición aguda(capa de
pared vesicular (3-5mm) • pueden formar edema)
capas, sedimento o • vesícula biliar
●Liquido pericolecistico lodo contraída y
●Calculo impactado en gruesa(colecistitis
bacinete crónica)

SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
>90%
 TAC
SON INFERIORES A LA ECOGRAFIA

DEFINE EL CURSO Y ESTADO DEL ARBOL BILIAR

EXTRAHEPATICO

AFECCION MALIGNA DE LA VESICULA

BILIAR,SISTEMA BILIAR EXTRAHEPATICO,
PANCREAS
COLANGIOPANCRETOGRAFÍA RETRÓGADA
ENDOSCÓPICA (CPRE)
Criterios diagnósticos
Diagnóstico y Evaluación de la Gravedad
mediante las Guías TG-13

• COLECISTITIS GRADO I
• Ceftriaxona 1-2 g/ 24 h IV
durante 3 días
• Alternativas: o Alergia a
betalactámicos: Aztreonam 1
g/8 h IV.
• Sospecha de E. Coli (BLEE):
Ertapenem 1 g/24 h IV.
TERAPIA ANTIMICROBIANA
COLECISTITIS GRADO II
• Ceftriaxona 1-2 g /24 h IV+ Metronidazol 500
mg/8 h IV de 10 días a 2 semanas.
• Alternativas: o Alergia a betalactámicos:
Aztreonam 1 g + Metronidazol 500 mg /8 h IV
• Sospecha de E. coli BLEE: Ertapenem 1 g/24 h
IV.
COLECISTITIS GRADO III
• Piper- Tazo 4 g / 0,5 mg/6h en perfusión
intravenosa extendida
• Alternativas: o Alergia a betalactámicos
o sospecha de E. coli Blee: Ertapenem 1
g/ 24 h IV.
• ingresado previo >48 h por otro motivo
o se ha realizado maniobras sobre la vía
biliar :Meropenem 1g/8h IV.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Cálculos biliares en la vesícula (colelitiasis)

COLECISTECTOMIA • Cálculos biliares en las vías biliares (coledocolitiasis)
• Inflamación de la vesícula (colecistitis)
• Inflamación del páncreas (pancreatitis) debido a los
Abierta Cerrada
cálculos biliares.

• Cirugía previa del abdomen

superior
• Embarazo
• Cirrosis
• Obesidad
 COLECISTECTOMIA
ABIERTA Anterograda Retrograda

comenzando la disección
Desde fondo hacia el ligamento
medialmente en el ligamento
hepatoduodenal
1. Disección del peritoneo que cubre el triángulo de hepatoduodenal
Calot .
2. Arteria y el conducto han sido ligados y 3. La vesícula es liberada desde el plano cístico por
seccionados. el plano subseroso.
 un procedimiento de mínima invasividad,
CIRUGIA dolor y cicatrización menores y regreso temprano a la actividad
LAPAROSCOPICA completa.

Tratamiento de falla
Leve colecistectomía
orgánica múltiple, además
(grado I laparoscópica
Grave de drenaje de la vesícula y/o
temprana
(grado III colecistectomía temprana,
luego de que haya mejoría
del estado general del
Moderado colecistectomía laparoscópica
paciente. La colecistectomía
(grado II) temprana. En caso de
electiva tardía se debe
inflamación grave, se
realizar en caso de estar
recomienda drenaje biliar
indicada.
transhépatico percutáneo o
colecistoctomía quirúrgica.
Luego de resolverse la
inflamación grave, se haría
colecistectomía tardía.
 COLECISTITIS CRÓNICA
 INCREMENTO
PROGRESIVO DE LA
 CRISIS RECURRENTES TENSION DE LA PARED AL INICIO LA MUCOSA
DE DOLOR VESICULAR. ES NORMAL O
HIPERTROFIADA PERO
 APARECE CUANDO  ALTERACIONES LUEGO SE ATROFIA
UN CALCULO ANATOPATOLOGICAS CON
OBSTRUYE EL INFLAMACION CRONICA ( SENOS DE ASCHOFF-
LEVE DE LA MUCOSA A
CONDUCTO CISTICO ROKITANSKY)
UNA VESICULA CON
FIBROSIS TRASMURAL
 CUADRO CLÍNICO
Aumenta de intensidad desde Dolor intenso y se presenta de
Dolor los primeros 30 min y dura de forma súbita durante la noche y
1 a 5h después de comida grasosa

Es común que la
enfermedad por cálculos
Un calculo impactado sin
biliares se presente
colecistitis tiene como
en forma atípica. Sólo en
resultado hidropesía de la
50% de los pacientes se
vesícula biliar
relaciona con las
comidas.
 TRATAMIENTO
colecistectomía laparoscópica
electiva. Mientras
Pacientes con cálculos biliares aguardan la intervención
sintomáticos quirúrgica, o si ésta se
pospone, se sugiere
a los enfermos que eviten
grasas en la dieta o comidas
abundantes
• GUIA DE PRACTICA CLINICA PROFILAXIS
ANTIMICROBINA. Clínica de Medellín.
• GUIA PARA MANEJO DE URGENCIAS
3 EDICION TOMO II. Ministerio de salud
y protección social.
• APENDICITIS AGUDA: HALLAZGOS
RADIOLÓGICOS Y ENFOQUE ACTUAL DE LAS
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS.