Directrices de Tokio 2018: estrategias de manejo para el

drenaje de la vesícula biliar en pacientes con colecistitis aguda

Resumen

El drenaje percutáneo de la vesícula biliar debe considerarse como

la primera alternativa a la intervención quirúrgica en pacientes con
alto riesgo quirúrgico con colecistitis aguda.

El endoscopista experto puede considerar el drenaje endoscópico

transpapilar de la vesícula biliar o el drenaje endoscópico guiado
por ecografía de la vesícula biliar. En el abordaje transpapilar
endoscópico, se puede considerar el drenaje endoscópico de la
vesícula biliar o la colocación de stent en la vesícula biliar para el
drenaje de la vesícula biliar.

Introducción

TG13 declaró que la PTGBD (drenaje percutáneo de la vesícula

biliar) debería recomendarse como la primera alternativa a la
colecistectomía en colecistitis aguda. Sin embargo, algunos
estudios han evaluado la utilidad de la aspiración de la vesícula
biliar transhepática percutánea (PTGBA) sin la colocación de
catéter como un método de descompresión simple. Otro
procedimiento alternativo es el drenaje endoscópico de la vesícula
biliar, que se puede realizar mediante un abordaje transpapilar o
transmural.

El primer método es el drenaje endoscópico de la vesícula biliar

transpapilar (ETGBD), que incluye el drenaje endoscópico de la
vesícula biliar (ENGBD) y la colocación de la endoprótesis en la
vesícula biliar (EGBS) mediante colangiopancreatografía
endoscópica retrógrada (CPRE), a través de la cual se drena la
vesícula biliar a través del conducto cístico con un tubo nasal a
través de la papila. Este procedimiento parece ser especialmente
adecuado para pacientes con coagulopatía severa, trombocitopenia
o una ubicación anatómicamente inaccesible. Más recientemente,
se ha informado que el drenaje endoscópico guiado por ecografía
(EUS-GBD) es útil como un procedimiento alternativo de drenaje
de la vesícula biliar en pacientes con CA.

Q1. ¿Cuáles son los métodos estándar de drenaje de la vesícula

biliar para la CA en pacientes con alto riesgo quirúrgico?

Recomendamos PTGBD (drenaje percutáneo de la vesícula biliar)

como un método de drenaje estándar para pacientes con CA de
alto riesgo quirúrgico.

Sin embargo, ETGBD (drenaje endoscópico de la vesícula biliar)

transpapilar o EUS-GBD (drenaje endoscópico guiado por
ecografía) podrían considerarse en institutos de alto nivel cuando
los realizan endoscopistas expertos.

Drenaje percutáneo transhepático de la vesícula biliar

 Considerar como la primera alternativa a la intervención

quirúrgica en pacientes con CA de alto riesgo quirúrgico.
 Menos invasivo.
 Menor riesgo de eventos adversos en comparación con la
colecistectomía.
 Brevemente, después de realizar una punción de la vesícula
biliar transhepática guiada por ultrasonido con una aguja
18-G, se coloca un catéter de 6 a 10-Fr en la vesícula
biliar utilizando un alambre de guía bajo fluoroscopia.
 La PTGBD para los casos de grado III (grave) se relacionó
con una mayor mortalidad, mayores tasas de reingreso y una
estancia hospitalaria prolongada (OS).

Drenaje endoscópico

 Comparando PTGBD y ETGBD, los SR no han mostrado

diferencias significativas en cuanto a la tasa de éxito
técnico, la tasa de éxito clínico y la frecuencia de eventos
adversos entre PTGBD y EUS-GBD (SR).
 El drenaje interno obtenido con el drenaje endoscópico de la
vesícula biliar (EGBS / EUS-GBD) produce menos dolor
 después del procedimiento que con el drenaje externo de la
PTGBD.
 Estos procedimientos internos requieren técnicas
endoscópicas difíciles, estas técnicas endoscópicas aún no se
han establecido como procedimientos estándar.
 Por lo tanto, ETGBD y EUS-GBD deben ser considerados en
institutos de alto nivel por endoscopistas especializados en
pancreatobiliar; de lo contrario, se debe seleccionar PTGBD
como el procedimiento de drenaje estándar.

Aspiración percutánea de la vesícula biliar transhepática.

 Si bien el PTGBA (aspiración de la vesícula biliar

transhepática percutánea) sin la colocación de un catéter
parece ser un método de descompresión simple y fácil, la
aspiración podría fracasar debido a la sustitución de la bilis
por un lodo o pus biliar densos.
 Por lo tanto, el PTGBA no debe recomendarse como un
procedimiento estándar para todos los pacientes con CA.

Drenaje de la vesícula biliar en pacientes con coagulopatía o

que están recibiendo agentes antitrombóticos

 Las directrices de la Society of Interventional Radiology

sugieren que la PTGBD se puede realizar sin interrumpir el
ácido acetilsalicílico si los pacientes tienen un alto riesgo de
tromboembolismo.
 Sin embargo, también recomiendan suspender el clopidogrel
durante 5 días antes de la PTGBD.
 También recomiendan que la PTGBD en pacientes que reciben
anticoagulantes se realice con PT-INR <1.5 y sustitución de
heparina.
 Evitar la PTGBD para pacientes que reciben agentes
antiplaquetarios y anticoagulantes porque no hay datos
confiables en estos pacientes. El ETGBD debe considerarse
en tales condiciones cuando haya endoscopistas
 especializados en pancreaticobiliar que estén disponibles en
la institución.

Q2. ¿Qué procedimiento para el drenaje preoperatorio se debe

utilizar para el drenaje endoscópico de vesícula biliar
transpapilar? ENGBD o EGBS?

Sugerimos que se considere la ENGBD o la EGBS para el

drenaje de la vesícula biliar en función de los antecedentes del
paciente y la decisión del endoscopista.

Procedimientos detallados para ENGBD y EGBS.

El endoscopista experto podría considerar el drenaje endoscópico

de la vesícula biliar transpapilar en institutos de alto nivel.

ETGBD se puede dividir en dos métodos diferentes: ENGBD y

EGBS.

La ENGBD consiste en colocar un tubo de drenaje de la vesícula

biliar naso (NGBT) y, en general, no requiere esfinterotomía. Las
técnicas detalladas para ENGBD son las siguientes: Después de la
canulación exitosa del conducto biliar, se avanza una guía de 0,025
o 0,035 pulgadas hacia el interior del conducto cístico y,
posteriormente, hacia la vesícula biliar. A continuación, se retira
el catéter y el alambre de guía permanece en la vesícula biliar, y
un 5-Fr a 8,5-Fr GNTB pigtail se inserta en la vesícula biliar. En
comparación, el procedimiento EGBS es el mismo que para ENGBD,
pero en su lugar se coloca un stent interno de 6 a 10 fr en la
vesícula biliar. La colocación del stent no siempre es exitosa
porque el conducto cístico con frecuencia no es visible en la
colangiografía, la estenosis grave del conducto cístico y / o las
piedras impactadas en el cuello de la vesícula biliar pueden
bloquear el avance del alambre guía y el stent, y las válvulas
tortuosas de Heister pueden ser difíciles de atravesar con
alambres guía estándar.
Figura 1

Drenaje endoscópico transpapilar de la vesícula biliar versus

colocación de endoprótesis endoscópica en la vesícula biliar

 Recientemente, se han publicado varios informes que evalúan

la viabilidad, seguridad y eficacia de ETGBD.
 Este procedimiento parece ser especialmente adecuado para
pacientes con coagulopatía severa, trombocitopenia o una
ubicación anatómicamente inaccesible.
 TG18 sugiere que se puede considerar ENGBD o EGBS para
el drenaje de la vesícula biliar en función de los antecedentes
del paciente y la decisión del endoscopista.

Técnica especial: ecografía endoscópica con drenaje de vesícula

biliar.

Técnica

La vesícula biliar se perfora desde el cuerpo o antro del estómago

o bulbo duodenal bajo visualización directa EUS. Se inserta un
alambre guía de 0.035 pulgadas a través de la vaina externa, y
luego se realiza la dilatación del tracto mediante un dilatador
mecánico, un dilatador de electrocauterio o un dilatador de
globo. Finalmente, se inserta una endoprótesis plástica NGBT,
doble coleta (PS) o una endoprótesis metálica autoexpansible
(SEMS) en la vesícula biliar. Más recientemente, los stents
metálicos (LAMS) con lumen de aplicación, el extremo acampanado
de un SEMS cubierto, y los stents metálicos biflangados
proporcionan un drenaje efectivo y seguro de los contenidos de la
vesícula biliar.

Esquema de drenaje endoscópico guiado por ecografía.

Stents metálicos para drenaje endoscópico guiado por
ultrasonidos. ( a ) Stent de aplicación de lumen con lumen de 10
mm de diámetro y totalmente cubierto con bridas de anclaje
dobles. ( b ) Stent de metal completamente cubierto con bridas
de anclaje anchas y plegadas hacia atrás para la colocación de la
luz. ( c ) El extremo ensanchado de un stent metálico
autoexpansible cubierto. ( d ) Stent biflanqueado de metal