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TEO: 8 - ROTE: 2 PATOLOGIA QUIRURGICA

DOCTOR: POMA
TEMA: PATOLOGIA COLONICA
FECHA: 07 / 08 / 22.
TRANSCRITA POR: ROCIO
PATOLOGIA COLONICA
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL COLON ENFOQUE GENERAL DRENAJE VENOSO DEL COLON

DRENAJE LINFATICO DEL COLON

HISTOLOGIA DEL COLON

IRRIGACION DEL COLON

- Colon ascendente
- Ciego
- Apéndice
- 2/3 proximales del
colon transverso

FISIOLOGIA DEL COLON

- Colon descendente  Absorción y secreción en el colon: principalmente
- Colon sigmoides absorber agua y secreción de moco
- 1/3 distal del colon  Motilidad cólica: mezclarlos
transverso  Defecación: expulsión de las heces

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La función de la secreción colica se puede resumir en:
 Evita la excoriación de la mucosa
 Asegura la cohesion de bolo fecal
 Protege a la mucosa de la acción bacteriana y
 Protege a la mucosa de la acidez del metabolismo
bacteriano
MOTILIDAD COLICA
Regula neuroendocrina
- Parasimpático: excitación colinérgica
- Simpático: inhibición noradrenergica
- Sist. Nervioso entérico: reflejo
gastrocolico, reflejo duodenocolico
- Estimulantes: gastrina, CCK, VIP
- Inhiben: glucagón
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Distribución anatómica en colon
 Mas frecuente en sigmoides (puede afectar a todo el
colon)
 El recto nunca está comprometido
 Congénitos (colon derecho o ciego), aislados y
constituidos por todas las capas del intestino
(adquiridos ausente capa muscular)
Incidencia
 10% autopsias
 Poco frecuente < 35 años
 Incidencia con edad (70% > 85 años)
Historia natural de la enfermedad
 La mayoría asintomáticos y diagnóstico es incidental
 En pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo
 Complicaciones afectan al sigmoides y son
inflamatorias
 Hemorragia digestiva se origina en colon derecho
 10 – 25% inflamación peridiverticular y la incidencia
aumenta con el tiempo de evolución
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA
Micro o macro perforación de un divertículo
 Inflamación (diverticulitis)
 Perforación libre
 Abscesos
 Peritonitis generalizada
 Obstrucción
 Fistulas
 Sangrado
Epidemiologia
 1 – 2% inflamación asintomática
 5 – 25% diverticulosis progresan a diverticulitis
 15% desarrollan complicaciones importantes
 41% ingresos urgencia en hospitales de colon
 10 – 20% ingresos requieren cirugía
Fisiopatogenia

DEFINICIÓN
Presencia de divertículos en
la pared del colon derivada Diagnostico
de una anormalidad de las Anamnesis:
capas musculares ‒ Antecedentes personales: habitos dietéticos (ingesta
ETIOLOGÍA de fibra, grasas, carne roja, etc), estilo de vida
(ejercicio físico, habito sedentario)
Historia de la enfermedad:
‒ Tiempo de evolución
‒ Características y localización del dolor
‒ Factores que alivian o exacerban el dolor
‒ Alteración del habito intestinal
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Síntomas Hinchey (1978) utiliza TAC
Diverticulosis sintomática ‒ Estadio I = Diverticulitis con absceso peri-cólico
‒ Dolor abdominal inespecífico en FII colico o continuo ‒ Estadio II = Diverticulitis con absceso distante
y se alivia con defecación o expulsión gases ‒ Estadio III = Diverticulitis a peritonitis purulenta
‒ Tras ingesta, distensión abdominal, fiebre, ‒ Estadio IV = Diverticulitis con peritonitis fecal
leucocitosis, nauseas, vomitos y estreñimiento Diagnóstico diferencial
(diarrea)  Carcinoma
‒ Dolor agudo, según inflamación, plastrón o absceso  Colitis ulcerosa
Examen físico  Enfermedad de Crohn
‒ Empastamiento o masa, dolor sin defensa, ni reacción  Colitis isquémica
peritoneal. Tacto rectal, dolor o masa de Douglas  Enfermedad pélvica inflamatoria
Enema con contraste hidrosoluble  Pielonefritis
‒ Extravasación contrastehidrosoluble  Apendicitis
fuera luz Complicaciones de la diverticulitis
‒ Trayecto paralelo a la luz ‒ Sangrado (3-27%), en ancianos causa frecuente HDB
colónica,"signo doble trayecto” junto a las angiodisplasias
(absceso en pared que conecta ‒ Divertículos situados en sigmoides
varios divertículos) ‒ Rotura vasa recta en cuello diverticular unida a serosa
‒ Irregularidades pared sigmoides con estenosis u y separada luz por mucosa y fibras musculares
obstrucciones ‒ Dolor abdominal súbito con deseos de defecar (no
Enema doble contraste permite diagnosticar la diverticulosis como causa del
‒ «Cuando cede inflamación delimita sangrado)
mejor mucosa ‒ Suelen sangrar durante varios días de forma
‒ «Abscesos locales, disección intermitente hasta resolverse de forma espontánea
intramural, fístulas y obstrucciones ‒ Obstrucción completa es excepcional
TAC con contraste Inflamación y compresión  obstrucción crónica
‒ Inflamación grasa Excluir neoplasia mediante colonoscopía:
pericólica + tratamiento quirúrgico
‒ Engrosamiento - dilatación endoscópica
pared colon (> 4 mm) ‒ Perforación
‒ Estenosis/abscesos Forma pequeño absceso paradiverticular
Exploraciones complementarias Se reabsorbe
‒ Ecografía (certeza diagnóstica Se drena espontáneamente en intestino
depende experiencia radiólogo) Libre  peritonitis aguda difusa grave
‒ Colecciones líquidas fondos saco neumoperitoneo
‒ Abscesos Retroperitonitis difusa es grave mortalidad ↑↓
Endoscopia ‒ Colecciones purulentas voluminosas
‒ Contraindicada en fase aguda Fll, Douglas, meso-colon y espacio subfrénico
‒ Tras proceso agudo para (retroperitoneal y exteriorizarse por la fosa lumbar)
diferenciar EII, lesión tumoral ‒ Fístulas comunica luz colon con un órgano
o evaluar la estrechez Fístula colovesical 65% más en hombres
‒ Otro segmento colon, intestino delgado, trompa,
CLASIFICACIÓN útero, vagina y pared abdominal (fístula entero
Minnesota (Clínica) cutánea)
‒ 0 = No inflamación Tratamiento médico
‒ I = Inflamación crónica Manejo ambulatorio
‒ II = Inflamación aguda con microabscesos  Dieta líquida 48-72 h normalización progresiva en 7-
‒ III = Absceso pericolítico o mesentérico 10 días
‒ IV = Absceso pélvico ‒ Progresivo en fibra hasta 32 g/día
‒ V = Peritonitis fecal o purulenta ‒ Salvado trigo y granola, heces blandas acelera
transito
 Analgésicos (paracetamol, metamizol evitar AINES)

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 Antibióticos durante 7-10 días (mejoría en 2-3 días)
‒ Ciprofloxacina (750 mg/12 h) + metronidazol
(500 mg/6 h)
‒ Amoxicilina-clavulámico (875-125 mg/8 h)
‒ Trimetroprin-sulfametoxazol (800-160 mg/12 h)
+ metronidazol
 Drenaje percutáneo absceso guiado Eco o TAC con
tubo
CIRUGÍA DIVERTICULITIS AGUDA
1. Dos o más episodios con dolor abdominal, fiebre,
masa abdominal y leucocitosis.
2. Un episodio con extravasación contraste, síntomas
obstructivos o urinarios.
3. Más 2 episodios confirmados que requieran
hospitalización
4. Inmunodeprimidos o consumidores crónicos
corticoides
5. Un solo ataque en personas menores de 50 años.
6. Urgente en peritonitis y retroperitonitis difusas,
abscesos intra y retroperitoneales
Resección electiva 6-8 sem tras episodio agudo.
Objetivos:
Control sepsis
‒ Resección tejido enfermo
‒ Restauración continuidad intestinal con/sin
ostomia
Procedimiento en dos tiempos si perforación y peritonitis
‒ Procedimiento de Hartmann
‒ Resección anastomosis primaria y ostomía
‒ Resección con anastomosis primaria.
Procedimiento en tres tiempos (rara vez se emplea):
1. Colostomía del transverso y drenaje del absceso
2. Resección del segmento con o sin anastomosis
3. Cierre colostomía
Endograpadoracircular
Cirugía laparoscópica
 Inicialmente en casos
dudosos
 Después en diverticulitis
perforada con peritonitis
 En la actualidad es procedimiento ideal para cirugía
electiva
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Tratamiento de las complicaciones
Hemorragia
 Conservador: Restablecer hemodinámica + SNG,
descartar HDA, Recto-sigmoidoscopia fuente
sangrado (paran 80-90%)
 Cirugía urgente, recurrentes y si no ceden
tratamiento conservador (10%)
 Endoscópico
‒ Pulverización adrenalina (hemostasia definitiva
95 %)
‒ Sonda de calor o electrocoagulación bipolar
‒ Inyección de sustancias en el cuello del
divertículo
‒ Aplicación de polímeros acrílicos
‒ Colocación de hemoclips
 Perforación, con peritonitis purulenta tratamiento
precoz
‒ Lavado peritoneal
‒ Resección + colostomía (Hartmann)
 Obstrucción
‒ Resección colon comprometido y reparación en
un tiempo
‒ Incompleta
‒ Tratamiento médico + intervención programada
‒ No resolución en corto plazo  Ca. colon
(Hartmann)
COLITIS ULCERATIVA
Proceso mucoso en el que se infiltran la mucosa y
submucosa del colon con células inflamatorias. La
mucosa puede ser atrófica y son comunes abscesos en las
criptas
La colitis ulcerosa siempre afectan al recto y se extienden
proximalmente de una forma continua para afectar parte
o todo el colon
No se ven lesiones salteadas
Aproximadamente entre el 20 y 50 % de pacientes
presentan pancolitis y el 50 % restante presentan
afectación distal
CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS
 < Infiltrados inflamatorios por neutrófilos, linfocitos,
células plasmáticas, macrófagos, eosinófilos y
mastocitos.
 Abscesos intracrípticos
 Distorsión de la arquitectura de la cripta
MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Displasia de alto grado o cáncer
La colitis ulcerosa es un trastorno recidivante que se  Hemorragia masiva
caracteriza por:  Megacolon tóxico o dilatación masiva del colon que
 Crisis de diarrea sanguinolenta con un material no responde al tratamiento médico
mucoide con hebras  Obstrucción colónica secundaria a estenosis por
 Dolor abdominal bajo fenómenos cicatriciales
 Cólico generalizado que se alivian temporalmente VOLVULO SIGMOIDES Y VOLVULO CECAL
con la defecación DEFINICION:
 Fiebre El vólvulo describe un estado en el que el intestino se
DIAGNÓSTICO torsiona sobre su eje mesentérico, situación que
Se sospecha por clínica y se confirma por colonoscopía e determina la obstrucción parcial o completa de la luz
histología intestinal y una afectación variable de su perfusión
 Colonoscopía sanguínea
 Como el recto se encuentra afectado de manera
invariable, puede ser adecuada una proctoscopia
 Enema de Bario (Menor sensibilidad que
colonoscopía)
 Biopsia (En fase crónica)
Laboratorios
 Anemia por deficiencia en hierro CAUSA:
 Trombocitosis, Eosinofilia, monocitosis e Cualquier zona del intestino grueso se puede torsionar si
hipoalbuminemia. se queda adherida a un mesenterio largo y colgante que
 Determinación de anticuerpos citoplasmáticos anti- se fija el retroperitoneo por una base estrecha
neutrófilo perinuclear (p-ANCA) tienen valor No obstante, la anatomía
predictivo positivo del 75% mesenterica explica que el vólvulo se
COMPLICACIONES dé mas frecuentemente en el colon
 Megacolon tóxico: se presenta en el 2% de los sigmoideo, con menos frecuencia en
pacientes con pancolitis el colon derecho e ileon terminal
 Perforación: tasa elevada de mortalidad VOLVULO DE SIGMOIDES:
 Hemorragia masiva: es una complicación rara y que  El volvulo sigmoideo justifica dos
amerita realización de colectomía urgente tercios de todos los vólvulos del
colon
 Estenosis
 Un segmento intestinal elongado
 Cáncer: riesgo del 13% después de 20 años de la
acompañado de un mesenterio
evolución y del 34% en pacientes con mas de 30 años
largo con una inserción parietal
de diagnóstico.
muy estrecha
 Displasia: deberá ser corroborada por dos patólogos
Factores predisponentes
TRATAMIENTO
1. Factores determinantes:
Farmacológico
a) Asa sigmoidea redundante
 5-aminosalicilatos (5-ASA) primera línea
Congénito: sigmoides tipo abdomino pelviano
‒ Sulfasalazina 3 a 6 g/día
Constipación crónica: Alimentación, destrucción
‒ mesalamina 2.4 a 4.8 g/día
o agenesia de plexos murales (Chagas –
 Esteroides; segunda línea
Hirschsprung), neuropatía autonómica
‒ Hidrocortisona 100 mg C/8hrs IV
(Parkinson, DM)
‒ Prednisona 40 a 60 mg/día
b) Estrechamiento de la base de implantación del
 Inmunosupresores meso
‒ Azatioprina Fibrosis retráctil frecuente de la base. Causa
‒ Ciclosporina A desconocida
 Terapia biológica 2. Factores agregados: mecánicos
‒ Infliximab: anticuerpo monoclonal quimérico  Masa genital: miomas, quiste ovárico, etc
contra el TNF - a
 Utero gravido
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
 Bridas post operatorias
 Perforación
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ETIOPATOGENIA  A la percusión revela hipersonoridad, con zonas de
 Mesenterio largo y móvil matidez en el abdomen inferior cuando se produce
 Colon sigmoides no solo elongado sino también una peritonitis
dilatado  SIGNO DE KIWULL: es el
 Presencia de adherencias o un proceso inflamatorio a sonido metálico que se
nivel del sigmoides o un post operatorio. obtiene a la auscultación
 Dietas pobres en proteína, con abundancia de cuando se percute al área
vegetales ricos en residuos (Maiz, cebada, tuna) timpanizada
 Estreñimiento Crónico EXÁMENES AUXILIARES
 Megalon Chagasico, dolicomegacolon, La Laboratorio:
enfermedad de Hirschsprung o megacolon  Hemograma: se puede evidenciar leucocitosis con
aganglionico neutrofilia
 Bioquímica sanguínea
 PCR elevado, en casos complicados
 Alteración electrolítica en estadios tardíos
 El acido láctico ayuda a la identificación de isquemia,
CUADRO CLINICO aunque no es sensible ni específicos para isquemia
 El dolor abdominal intenso, brusco, los vómitos y el mesentérica
estreñimiento normalmente aparecen de forma Imágenes
repentina Radiografia abdomen simple
 El abdomen muestra por lo general, gran distensión  Diagnostica en el 57 – 90% pacientes
asimétrica y timpanismo  Signo del grano de café, omega
 Ausencia de eliminación de heces y gases  Apice del loop sigmoideo bajo hemidiafragma
 A veces se presenta de forma intercurrente izquierdo
PRESENTACION TIPICA
 Fulminante: comienzo repentino, vomitos severos,
tempranos, rápidamente fatales
 Indolente: inicio insidioso, curso progresivo lento,
menos dolor, vomito tardío
 Recurrente (ambos tipos anteriores pueden repetirse
después de la detorsión espontánea o terapéutica)
DIAGNOSTICO
EXAMEN FISICO
 Historia clínica: Debe ser acuciosa, tener en cuenta SIGNO DE PASSMAN
antecedentes de estrechamiento, procedencia,etc SIGNO DE “PILA DE MONEDAS”
 Examen fisico: distensión abdominal asimetría
 SIGNO DE VON WARHL: Meteorismo abdominal
localizado, por distensión del asa suprayacente al Radiografia de colon por enema baritado
obstáculo, observado al comienzo de la oclusión  Las imágenes son características el recto disminuye
intestinal aguda su calibre de abajo hacia arriba y a nivel de la torsion
 A la palpación puede encontrarse una cierta se adelgaza y adopta una imagen de “PICO DE AVE”
resistencia de la pared abdominal, dolor evidente en
FID
 SIGNO DE BLUMBERG: signo del rebote
Dolor a la descompresión en FID. Nos indica irritación
peritoneal.

Rectosigmoidoscopia
 Debe preceder al enema
baritado. Se observa los pliegues
espirales de la mucosa rectal,
terminan en el punto de la obstrucción

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Tomografía axial computarizada  Si las condiciones lo permiten: Resección +
 La TC, aunque no es Anastomosis Primaria: Gold Standard.
necesaria para establecer el  Mortalidad 8%.
diagnostico, revelara  Recurrencia 1,2%
habitualmente una espiral
 Morbilidad 13 - 26%
mesentérica característica
Alternativas quirúrgicas
 Sigmoidopexia: Fijacion el colon a la pared
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
abdominal:
 Vólvulo de colon transverso
‒ Sigmoidopexia con bandas de Gore Tex
 Oclusión intestinal por nudo ileo sigmoideo
‒ Sigmoidopexia con sujetadores en T
 Peusoobstruccion del colon (síndrome de Ogilvie)
 Mesosigmoidoplastía: El objetivo de ésta, es reducir
 Síndrome de colon irritable
la longitud del mesosigmoides y ampliar su base
TRATAMIENTO
‒ Mesosigmoidoplastía
 El manejo del Vólvulo Sigmoides se deben tener
 Sigmoidostomía: con Sonda Foley
claramente dos situaciones completamente distintas:
Sigmoidopexia con bandas de Gore Tex
Vólvulo Sigmoides con o sin necrosis de asa:
 El objetivo del tratamiento del volvulo sigmoides no
estrangulado (sin necrosis)
 El hallazgo de NECROSIS es el elemento más
relevante al decidir una conducta terapeutica en el
volvulo sigmoides. En estos casos el paciente debe
ser intervenido lo mas pronto posible para proceder Sigmoidopexia con sujetadores en T
a la reseccion del segmento comprometido
1. Medico:
Sonda rectal: se introduce una forma bidigerida, se coloca
dos dedos en el canal rectal y dirigir a la zona de
obstrucción y aplicar enema por presion del agua forzaría
la destorcion, el liquido actua como disector. La sonda
rectal debe fijarse al muslo con esparadrapo y dejarse
colocada durante 1 o 2 dias para permitir una
descompresión continua y evitar la recidiva inmediata del
vólvulo Mesosigmoidoplastia
Rectosigmoidoscopia o descompresión endoscópica
La obstrucción se encuentra generalmente a unos 15-20
cm del ano y que se reconoce por los pliegues espirales
de la mucosa a dicho nivel
Tratamiento de elección en vólvulo sigmoides no
complicado
 70 – 80% efectividad
 90% recurrencia VOLVULO DE CIEGO
 5 – 35% mortalidad Consiste en una rotación axial del ileon
Tratamiento Quirúrgico terminal, ciego y colon ascendente con
 Indicado en falla al tratamiento endoscópico, torsion concomitante del mesenterio
necrosis intestinal y signos de sepsis. asociado
 Antibióticos de amplio espectro. (generalmente 360° alrededor del
 Resucitación hidroelectrolítica. pediculo mesentérico de la arteria
 Si HDN instable: cirugía inmediata. ileocolica)
 Hartmann v/s Resección + Anastomosis Primaria ETIOPATOGENIA
 Evaluar vitalidad intestinal, presencia de peritonitis El vólvulo cecocolico ocurre por la falta de fijación del
purulenta o fecaloidea, estado nutricional y ciego al retroperitoneo
hemodinámico

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 Los estudios con cadáveres han señalado que del 11
al 22% de las personas presentan un colon derecho
suficientemente móvil como para permitir el vólvulo
FACTORES PREDISPONENTES
 Los factores implicados en el vólvulo cecal
comprenden la cirugía previa, embarazo, la
malrotacion y las lesiones obstructivas del colon
izquierdo
 El vólvulo cecocolico es algo más frecuente entre las
mujeres, mientras que el sigmoideo afecta por igual
a ambos sexos
 El vólvulo cecocolico afecta a un grupo mas joven
(casi todos próximos a los 60 años), en comparación
con el sigmoideo
CUADRO CLINICO
 La presentación característica del vólvulo cecal
consiste en dolor y distensión abdominales bruscos
 En las primeras fases del vólvulo cecocolico, el dolor
adquiere una intensidad leve o moderada
 Si no remite el trastorno y ocurre una isquemia, el
dolor se acentua mucho
 Con la triada típica de dolor abdominal, distensión y
constipación, seguido de nauseas y vomitos
DIAGNOSTICO
 En la exploración física se observa una distensión
asimétrica del abdomen
 Con una masa timpánica palpable en la fosa iliaca
izquierda o en el mesogastrio
EXAMEN FISICO
 Historia clínica: Debe ser acuciosa, tener en cuenta
antecedentes de estrechamiento, procedencia,etc
 Examen fisico: distensión abdominal asimetría
 SIGNO DE VON WARHL: Meteorismo abdominal
localizado, por distensión del asa suprayacente al
obstáculo, observado al comienzo de la oclusión
intestinal aguda
 A la palpación puede encontrarse una cierta
resistencia de la pared abdominal, dolor evidente en
FID
 SIGNO DE BLUMBERG: signo del rebote
Dolor a la descompresión en FID. Nos indica irritación
peritoneal
 A la percusión revela hipersonoridad, con zonas de
matidez en el abdomen inferior cuando se produce
una peritonitis
 SIGNO DE KIWULL: es el
sonido metálico que se
obtiene a la auscultación
cuando se percute al área
timpanizada
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EXAMENES AUXILIARES
 Hemograma: se puede evidenciar leucocitosis con
neutrofilia
 Bioquímica sanguínea
 PCR elevado, en casos complicados
 Alteración electrolítica, en estadios tardíos
 El ácido láctico ayuda a la identificación de isquemia,
aunque no es sensible ni específicos para isquemia
mesentérica
Imagenologicos
Radiografia abdomen simple,
“signo del grano de cacao”
Radiografia de colon por enema
baritado
Las imágenes son características el
recto disminuye su calibre de abajo
hacia arriba y a nivel de la torsion se
adelgaza y adopta una imagen de
“PICO DE AVE”
Tomografía axial computarizada
La TC, aunque no es necesaria
para establecer el diagnostico,
revelara habitualmente una
espiral mesentérica característica
Colonoscopia diagnostica es útil en ocasiones y establece
la viabilidad de la mucosa colonica
TRATAMIENTO
 No quirúrgica: la devolvulacion mediante
colonoscopia o con enema de bario puede ser exitosa
en ocasiones (la descompresión endoscópica es el
procedimiento de elección en los vólvulos de sigma
previo al abordaje quirúrgico en pacientes estables,
sin compromiso isquémico del colon o perforación
pero la colonoscopia se demuestra menos eficaz en
los vólvulos de colon derecho y ciego.
 Quirúrgica: se conocen muchos
informes sobre la corrección del
vólvulo cecocolico mediante
cecopexia
El tratamiento definitivo, con un mejor control de los
síntomas a largo plazo, es la hemicolectomia derecha con
anastomosis ileotransversa primaria

Distintas incisiones Localización del tumor

para con exposición del
hemicolectomia colon derecho y la
derecha línea de Toldt

Diseccion a dos manos Siempre se debe

del parietocolico identificar el uréter
derecha derecho con la finalidad
de no incluirlo en la
resección

Liberación del epiplón La resección debe

mayor desde el incluir 15 cm del ileon
transverso izquierdo terminal, y la mitad del
hasta la zona de transverso
transeccion

Ileotransversostomia
Construcción de terminada, que debe
preferencia termino quedar sin tension
terminal en un plano alguna
extramucoso a puntos
de “colchonero” con
sutura no absorbible
calibre 2 – 0 o 3 – 0

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