Apendicitis aguda
Definición
Inflamación del apéndice cecal o vermiforme
Anatomía
Variación de posiciones
La unión del apéndice a la base del ciego es constante.
Sin embargo, la punta puede migrar a las posiciones:
La presencia de células linfoides B y T en la mucosa y
submucosa de la lámina propia hace que el apéndice sea
histológicamente distinto del ciego. Estas células crean
una pulpa linfoide que ayuda a la función inmunológica
al aumentar los productos linfoides como la IgA y operar
como parte del sistema de tejido linfoide asociado al
intestino. La hiperplasia linfoide puede causar
obstrucción del apéndice y provocar apendicitis. El tejido
linfoide sufre atrofia con la edad.
Epidemiología
 Urgencia quirúrgica abdominal más común
 Todas las edades. Más en segunda y tercera
década. Más en hombres (8,6%) que en mujeres
(6,7%).
 Rara en edad extrema pero más complicada.
Patogenia
Inflamación inicial de la pared apendicular  isquemia
localizada  perforación y absceso contenido o
peritonitis generalizada.
CAUSA PRINCIPAL: obstrucción apendicular, pero no
siempre se identifica. Puede ser causada por fecalitos
(masas fecales duras), cálculos, hiperplasia linfoide,
procesos infecciosos y tumores benignos o malignos. Sin
embargo, algunos pacientes con un fecalito tienen un
apéndice histológicamente normal, y la mayoría de los
pacientes con apendicitis no tienen un fecalito.
MECANISMO DE OBSTRUCCIÓN:
- Jóvenes: principal causa es la hiperplasia
folicular linfoide debido a una infección.
- Adultos: fibrosis, fecalitos o neoplasia
(carcinoide, adenocarcinoma o mucocele).
- Cualquier edad: parásitos.
OBSTRUCCIÓN AUMENTO DE PRESIÓN LUMINAL E
INTRAMURAL  TROMBOSIS, oclusión de pequeños
vasos y estasis de flujo linfático  hinchazón estimula
fibras nerviosas aferentes viscerales (T8-T10)  dolor
abdominal o periumbilical vago.  Dolor localizado
cuando inflamación afecta al peritoneo parietal
adyacente.  isquemia y necrosis.
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
Los organismos aeróbicos predominan temprano en el
curso, mientras que la infección mixta es más común en
la apendicitis tardía.
Los organismos comunes involucrados en la apendicitis
gangrenosa y perforada incluyen E. Coli,
Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis y especies de
Pseudomonas.
Las bacterias intraluminales posteriormente invaden la
pared apendicular y propagan aún más un exudado
neutrófilo. La afluencia de neutrófilos provoca una
reacción fibropurulenta en la superficie serosa, irritando
el peritoneo parietal circundante. Esto resulta en la
estimulación de los nervios somáticos, causando dolor
en el sitio de irritación peritoneal.
En las primeras 24h de sx, aprox el 90% desarrollan
inflamación y necrosis, pero no perforación.
El tipo de obstrucción luminal puede ser un predictor de
perforación de un apéndice con inflamación aguda. Los
fecalitos fueron seis veces más comunes que los cálculos
verdaderos en el apéndice, pero los cálculos se asociaron
con mayor frecuencia con apendicitis perforada o
absceso periapendicular (45 %) que los fecalitos (19 %).
Esto se debe presumiblemente a la rigidez de los cálculos
verdaderos en comparación con los fecalitos más suaves
y aplastables.
Inflamación y necrosis significativas  20% perfora en 24
h, 65% en 48 horas.
Diagnóstico
Clínica (80%)
- Dolor abdominal: sx más común. Cronología de
Murphy.
o Primero en hipogastrio y periumbilical
o Después de 8 a 10 horas en CID (fosa
ilíaca derecha)
- Náuseas, vómitos, anorexia
- Fiebre
 - Signos exploratorios

Signos de irritación Blumberg: dolor a la

peritoneal descompresión en la fosa
ilíaca derecha
Rovsing: dolor en fosa ilíaca
derecha al percutir la fosa
ilíaca izquierda. Contractura
abdominal.
McBurney: dolor en dos
tercios inferiores desde el
ombligo a la espina ilíaca - 0-4  riesgo bajo  observación
anterosuperior - 5-8  riesgo intermedio  Eco  TAC
Psoas Dolor en el CID a la extensión - 9-10  riesgo alto  Qx
pasiva de la cadera derecha
(dejar caer la pierna) que Criterios AIR
orienta hacia una apendicitis
retrocecal.
Obturador Dolor al flexionar la cadera y
la rodilla derecha (hacia el
pecho), orienta hacia una
apendicitis pélvica.
Dunphy Dolor en CID con la tos.
Tacto rectal doloroso

En muchos pacientes, las características iniciales son

atípicas o inespecíficas y pueden incluir:

- indigestión - 0-4  baja probabilidad

- Flatulencia - 5-8 indeterminado
- irregularidad intestinal - 9-12  alta probabilidad
- diarrea
- malestar generalizado Puntuación de apendicitis pediátrica (PAS)

Laboratorio

- Leucocitosis con desviación izquierda  leve al

inicio y más alta mientras progresa
- Bilirrubina elevada > 1 mg/dL: perforación
apendicular. S: 70, E: 86. No se usa.

El diagnóstico tardío o incorrecto puede conllevar a

múltiples complicaciones, como infección de la herida
quirúrgica (8 a 15%), perforación (5 a 40%), abscesos (2 a
6%), sepsis y muerte (0.5 a 5%). ≥6 = apendicitis, ≤5 = observar
La guía de Jerusalén compara 5 sistemas de puntuación.
Los criterios más utilizados y más útiles son Alvarado y
AIR.

Criterios de Alvarado
Puntuación de Raja Isteri Pengiran Anak Saleha
Apendicitis (RIPASA)
 • < 5 puntos (Improbable): observación del
paciente y aplicar escala nuevamente en 1-2 h, si
disminuye el puntaje, se descarta la patología, si
éste aumenta se revalora con el puntaje
obtenido.
• 5-7 puntos (Baja probabilidad): observación en
urgencias y repetir escala en 1-2 h o bien realizar
un ultrasonido abdominal. Permanecer en
observación.
• 7.5-11.5 puntos (Alta probabilidad de apendicitis
aguda): valoración por el cirujano y preparar al
paciente para apendicectomía, si éste decide
continuar la observación, se repite en una hora.
En caso de ser mujer valorar ultrasonido para
descartar patología ginecológica.
• > 12 puntos (Diagnóstico de apendicitis):
valoración por el cirujano para tratamiento o
bien referirlo de ser necesario.

Puntuación de apendicitis en adultos (AAS)

• Bajo riesgo (0-10 puntos), riesgo intermedio (11-

15 puntos), alto riesgo (≥16 puntos)

Imágenes

- Eco: 1° línea
o Diámetro mayor de 6 mm
o Ausencia de gas en la luz
o Apendicolitos
o Líquido libre periapendicular
o Luz no compresible en corte transversal
(signo de la diana)
o Grasa periapendicular hiper-ecogénica
o Acumulación de líquido compatible con
un absceso
o Dilatación local e hipoperistalsis
o Linfadenopatía
- TAC: 2°
o Diámetro apendicular agrandado> 6 mm
con una luz ocluida
o Engrosamiento de la pared apendicular (>
2 mm)
o Grasa periapendicular
o Realce de la pared apendicular
o Apendicolito (25% pacientes)
- RM: en caso la Eco salga no concluyente en niños
y embarazadas
Guías de Jerusalén
Tipos de apendicitis
 Catarral o mucosa  inflamación submucosa.
Macroscópicamente normal.
 Flemonosa  Ulceración mucosa
 Purulenta  Exudado purulento (luz y
periapendicular)
 Gangrenosa  Necrosis y perforación
o Peritonitis localizada/circunscrita:
absceso/ plastrón
o Peritonitis difusa
Tratamiento
Apendicitis no complicada
Apendicitis aguda que se presenta sin signos clínicos o
radiográficos de perforación.
- Apendicectomía inmediata
Todos: profilaxis ATB pre Qx  prevención de peritonitis,
disminuye los síntomas y los leucocitos.
- Dosis única de cefoxitina (2 g IV) o cefotetan (2 g
IV) o
- Cefazolina (2 g si <120 kg o 3 g si ≥120 kg IV)
MÁS metronidazol (500 mg IV) o
- En pacientes alérgicos a penicilinas y
cefalosporinas, clindamicina ADEMÁS de uno de
los siguientes: ciprofloxacina, levofloxacina,
gentamicina o aztreonam
apendicitis aguda. La tasa de perforación es más alta
entre los hombres y adultos mayores.
Los pacientes con apendicitis perforada pueden aparecer
gravemente enfermos y tener deshidratación significativa
y anomalías electrolíticas.
Plastrón apendicular
Masa palpable y más de 1 semana de evolución ATB IV,
qx después de 3 meses (de demora o intervalo), salvo
deterioro del paciente.
Situaciones especiales
Apendicitis en niños
El riesgo de perforación es más alto (30%). Más fiebre y
vómitos.
Apendicitis en ancianos
Riesgo alto de perforación y sintomatología inespecífica.
Apendicitis en embarazadas
Urgencia quirúrgica más frecuente en embarazadas, la
mayoría en segundo trimestre. En el primer trimestre se
puede realizar laparoscópica. En el segundo y tercer
trimestre es mejor cirugía abierta. La decisión depende
del cirujano.

Los antibióticos postoperatorios son innecesarios

Apendicitis perforada

La perforación se encuentra en 13 a 20 % de los

pacientes
que
presentan
 - Gastroent
eritis
aguda
- Apendici
tis
epiploica
- Rotura de
un
folículo
de Graaf
- Hematom
a de la
vaina de
los rectos

Complicaciones

Preoperatorias

- Perforación
- Absceso apendicular
- Peritonitis
- Pileflebitis

Postoperatorias

- Infección de la herida. Complicación más

frecuente.
- Abscesos intraabdominales.
- Íleo paralítico

Diagnóstico diferencial

- Diverticulitis
o A diferencia de la enfermedad
diverticular adquirida, que consiste en
una protuberancia de un subconjunto de
las capas de la pared entérica, la pared
apendicular contiene todas las capas de
la pared del colon: mucosa, submucosa,
muscularis (longitudinal y circular) y la
cubierta serosa
- Tumores apendiculares
o Mucocele
o Adenocarcinoma mucinoide
- Enfermedad Inflamatoria Pélvica Tumores apendiculares
- Torsión ovárica Suelen descubrirse incidentalmente durante una
- Embarazo ectópico
apendicectomía. En un 33% asocian tumores
- Endometriosis
colorrectales sincrónicos o metacrónicos (que aparecen
- Torsión testicular
- Epididimitis tras un año del dx).
- Pileflebitis: ictericia y sepsis Los tipos de tumores de tumores apendiculares son:
- Adenitis mesentérica
- Primarios
o Benignos: mucocele y pólipos
o Malignos:
 Carcinoide
 Adenocarcinoide o carcinoide mucinoso.
 Cistoadenocarcinoma mucinoso.
 Adenocarcinoma
 Otros: estromales, mesenquimales, linfomas,
etc.
- Secundarios
o Implantes peritoneales de tumores de ovario,
colon, melanoma.

Los tumores epiteliales pueden causar pseudomixoma

peritoneal.