APENDICITIS – DOLOR ABDOMINAL AGUDO

ANATOMIA
La relación de la base del apéndice con el ciego En la actualidad se sabe que es un órgano inmunitario que participa de forma activa en la
permanece constante, en tanto que la punta secreción de inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A (IgA).
puede encontrarse en posición retrocecal, EPIDEMIOLOGIA
pélvica, subcecal, preileal o pericólica derecha La tasa de apendicectomías durante la vida es de 12% en varones y 25% en mujeres y en
La longitud puede ser variable 1 cm a más de 30 casi 7% de todas las personas se efectúa una apendicectomía por apendicitis aguda
cm; casi todos los apéndices tienen 6 a 9 cm de durante el tiempo de vida
largo. Se han descrito ausencia, duplicación y No obstante, la tasa de apendicectomías por apendicitis permanece constante: 10 por cada
divertículos apendiculares. 10 000 pacientes al año
EMBRIOLOGÍA La apendicitis se observa con mayor frecuencia en sujetos de la segunda a cuarta décadas
El apéndice es visible por primera vez en la de la vida, con una edad promedio de 31.3 años y una edad mediana de 22 años. Se
octava semana del desarrollo embriológico como reconoce una ligera predominancia varones:mujeres (1.2-1.3:1)
una protuberancia de la porción terminal del ETIOLOGIA Y PATOGENIA
ciego El factor etiológico predominante en la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz.
Los fecalitos son la causa común de la obstrucción apendicular
FUNCIÓN Menos frecuentes son la hipertrofia de tejido linfoide, impacto de bario por estudios
radiológicos previos, tumores, semillas de verduras y frutas y parásitos intestinales
La frecuencia de obstrucción aumenta con la gravedad del proceso inflamatorio.
Se reconocen fecalitos en 40% de los casos de apendicitis aguda simple, en 65% de las apendicitis gangrenosas sin rotura y en casi 90% de los pacientes con apendicitis gangrenosa con
rotura.
La distensión del apéndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de
estiramiento y causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo.
Asimismo, se estimula el peristaltismo por la distensión bastante súbita, de tal manera que al inicio
del curso de la apendicitis pueden superponerse algunos cólicos al dolor visceral.
La distensión aumenta por la continuación de la secreción mucosa y la multiplicación rápida de las
bacterias que residen en el apéndice, esta puede causar náuseas y vómitos reflejos, y el dolor
visceral difuso se torna más intenso. Asociado al aumento de la presión en el órgano, se excede la
presión venosa; se ocluyen capilares y vénulas, pero continúa el flujo arteriolar de entrada, lo que
da por resultado ingurgitación y congestión vascular.
El proceso inflamatorio incluye en poco tiempo la serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la
región, lo cual suscita el cambio característico del dolor hacia el cuadrante inferior derecho.
La mucosa del tubo digestivo, incluido el apéndice, es susceptible a un deterioro del riego y en
consecuencia se altera temprano su integridad en el proceso, lo que permite una invasión
bacteriana.
Conforme la distensión progresiva afecta primero el retorno venoso y luego el flujo de entrada
arteriolar, sufre más el área con la irrigación más deficiente: se desarrollan infartos elipsoidales en
el borde antimesentérico, esto favorece la invasión bacteriana, y perforación (esta suele ocurrir
postrior a la obstrucción). Esta secuencia no es inevitable y algunos episodios de apendicitis aguda
remiten en apariencia de manera espontánea.
La marcada relación entre el retraso en la presentación y la perforación apendicular respaldó la
propuesta de que la perforación apendicular es la etapa avanzada de la apendicitis aguda, pero
estudios epidemiológicos recientes sugirieron que la apendicitis no perforada y perforada en
realidad podrían ser enfermedades distintas.
El examen anatomopatológico de los apéndices extirpados de estos individuos muestra engrosamiento y cicatrización, que sugieren inflamación aguda cicatrizada y antigua.
BACTERIOLOGÍA
La bacteriología del apéndice normal es similar a la del colon normal. La flora apendicular permanece constante toda la vida,
 Porphyromonas gingivalis Esta bacteria sólo se observa en adultos. La protección con antibióticos se limita a 24 a 48 h en casos de
apendicitis no perforada
Escherichia coli Los principales microorganismos aislados en el apéndice normal,
En una apendicitis perforada se recomiendan siete a 10 días.
una apendicitis aguda y la apendicitis perforada
Bacteroides fragilis.

Microorganismos anaerobios

AEROBIOS Y FACULTATIVOS ANAEROBIOS

Bacilos Gram negativos Bacilos Gram negativos
E. coli Bacteroides fragilis
Pseudomonas aeruginosa Otras especies de Bacteroides
Especies de Klebsiella Especies de fusobacterium
Cocos Gram positivos Cocos Gram positivos
Streptococcus anginosus Peptostreptococcus
Otras especies de Streptococcus
Enterococcus
Bacilos Gram positivos
Especies de Clostridium

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SINTOMAS
SIGNO PRINCIPAL: Dolor abdominal difuso en el epigastrio bajo o en el área umbilical, es moderadamente intenso y constante, en ocasiones con cólicos intermitentes superpuestos. Después de
un periodo variable de 1 a 12 h, pero por lo general en el transcurso de 4 a 6 h, se localiza el dolor en el cuadrante inferior derecho. Si bien ésta es la secuencia clásica del dolor, puede variar
SINTOMATOLOGIA VARIA DE ACUERDO A LA POSICION: Las diversas situaciones anatómicas del apéndice explican muchas de las variaciones del punto principal de la fase somática del dolor.
un apéndice largo con la punta inflamada en el cuadrante inferior izquierdo causa dolor en esta área;
un apéndice retrocecal origina sobre todo dolor en el flanco o la espalda
un apéndice pélvico suscita en especial dolor suprapúbico
un apéndice retroileal y puede ocasionar dolor testicular, tal vez por irritación de la arteria espermática y el uréter

ADULTOS: Se acompaña en la mayoría de anorexia, el 75% presentan vómitos (no son notables ni prolongados, cantidad 1 o 2 veces, se debe a estimulación neural y presencia del íleo. Se
menciona antecedentes de estreñimiento y refieren mejora con la deposición

NIÑOS: Estos suelen cursar con diarrea de tal manera que la función intestinal tiene poco valor en el diagnóstico diferencial

ANOREXIA
DOLOR ABDOMINAL
NAUSEAS / VOMITOS

SIGNOS:
Los signos vitales cambian muy poco en una apendicitis sin complicaciones.
La temperatura rara vez aumenta más de 1°C y la frecuencia del pulso es normal o apenas elevada.
Los cambios de mayor magnitud indican más bien una complicación o debe considerarse otro diagnóstico.
Los pacientes con apendicitis prefieren colocarse en posición supina, con los muslos, en especial el derecho, hacia arriba porque cualquier
movimiento acentúa el dolor. Si se les pide que se muevan, lo hacen con lentitud y cautela
La hipersensibilidad máxima suele encontrarse en el punto de McBurney o cerca de él. A menudo hay hipersensibilidad de rebote directo
Esta hipersensibilidad referida es más intensa en el cuadrante inferior derecho, lo que hace pensar en irritación peritoneal localizada

El signo de Rovsing, dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se ejerce presión a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo, señala también el sitio de irritación peritoneal.
La apendicitis aguda se acompaña con frecuencia de hiperestesia cutánea en el área inervada por los nervios raquídeos T10, T11 y T12 del lado derecho. En personas con apendicitis obvia, este
signo es superfluo pero en algunos casos iniciales puede ser el primer signo positivo.
A medida que progresa la irritación peritoneal, aumenta el espasmo muscular y se torna involuntaria, es decir, rigidez refleja verdadera por la contracción de los músculos situados directamente
abajo del peritoneo parietal inflamado.
SIGNOS SEGÚN VARIACIONES ANATOMICAS:
Apendice retrocecal Los datos en el abdomen anterior son menos notables y la hipersensibilidad puede ser más intensa en los flancos
Apéndice inflamado pende hacia la Es posible que no existan datos abdominales y se pase por alto el diagnóstico, a menos que se examine el recto
pelvis, Conforme el dedo que explora ejerce presión en el peritoneo del fondo del saco de Douglas, se observa dolor en el área supra púbica y dentro del recto
También puede haber signos de irritación muscular localizada
El signo del psoas indica un foco irritativo cerca del músculo
Una señal del obturador positiva de dolor hipogástrico al estirar el obturador interno señala irritación en la pelvis.
DATOS DE LABORATORIO:
CUADRO HEMATICO LEUCOCITOSIS: 10.000 – 18.000 Células/mm3
Acompañada de PMN
LEUCOCITOSIS >18.000 apéndice perforado con o sin absceso.

PARCIAL DE ORINA Descartar infección urinaria, puede existir varios glóbulos blancos o rojos debido a la irritación
PRUEBA DE EMBARAZO Tomarla en mujeres en edad fértil, descartar embarazos ectópicos, rupturas ováricas

DATOS DE IMÁGENES:
Poco útiles en el diagnóstico, sirven para descartar otras patologías
RAYOS X DE ABDOMEN Apendicitis aguda: patrón anormal de gas intestinal (Dato inespecífico)
Se usa con el fin de descartar procesos NEUMONICOS DE LOBULO INFERIOR DERECHO.
ENEMA DE BARIO Y GAMMA GRAMAS CON LEUCOCITOSIS Si se llena el apéndice en el enema de bario, se excluye la apendicitis. Por otra parte, cuando no se llena el apéndice no es
MARCADOS CON RADIOACTIVIDAD. posible tomar alguna determinación.27 Hasta la fecha, no se cuenta con suficiente experiencia en gammagramas con
radionúclidos para estimar su utilidad
EL DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE APENDICITIS AGUDA TIENE UNA SENSIBILIDAD PUBLICADA DE 55 A 96% Y
ECOGRAFÍA ABDOMINAL ESPECIFICIDAD DE 85 A 98%.
La técnica no es cara, puede llevarse a cabo con rapidez, no requiere contraste y puede emplearse incluso en mujeres
embarazadas.
Se identifica el apéndice como un asa de intestino no peristáltica que termina en forma ciega y surge del ciego.
Se considera que un gammagrama es positivo cuando se demuestra un apéndice no compresible de 6 mm o mayor en la
dirección anteroposterior
El engrosamiento de la pared del apéndice y líquido periapendicular son muy sugestivos.
La demostración ecográfica de un apéndice normal, que es una estructura tubular con terminación ciega fácilmente
compresible, de 5 mm de diámetro o menos, excluye el diagnóstico de apendicitis aguda.
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Descartar afecciones ginecológicas como una causa del dolor agudo del abdomen.
CT HELICOIDAL DE ALTA RESOLUCION El apéndice inflamado aparece dilatado (más de 5 cm) y la pared engrosada
Es posible observar con facilidad fecalitos, pero su presencia no es patognomónica de apendicitis en todos los casos.
Una anomalía sugestiva importante es el signo de punta de flecha
Desventajas del uso de este método de estudio en la valoración del dolor en el cuadrante inferior derecho es la alergia al
colorante.
92 a 97% de sensibilidad, 85 a 94% de especificidad, 90 a 98% de precisión y 75 a 95% de valores de predicción positiva y 95
a 99% de negativa.
La CT es costosa, expone a los pacientes a radiación considerable y no puede usarse durante el embarazo.
LAPAROSCOPIA La laparoscopia puede servir como maniobra diagnóstica y terapéutica en sujetos con dolor agudo del abdomen y posible
apendicitis aguda

IMAGEN DE UNA PACIENTE DE 10 AÑOS, CON CUADRO CLINICO DE NAUSEAS, VOMITO Y DOLOR ABDOMINAL,
SE TOMA ECOGRAFIA Y SE EVIDENCIA UN APENDICE MEDIA DE
10.0MM DE DIAMENTRO ANTEROPOSTERIOR
ESTUDIOS DE CT POSITIVOS PARA APENDICITIS. OBSÉRVESE EL APÉNDICE DE PARED GRUESA Y DILATADA (A) Y LAS ESTRIACIONES MESENTÉRICAS ASÍ, COMO LA “GRASA SUCIA” (B).

ROTURA APENDICULAR
Los niños menores de cinco años de edad y los pacientes mayores de 65 años tienen los índices más altos de perforación (45 y 51%, respectivamente)
No existe un medio preciso para determinar si antes de resolverse el proceso inflamatorio habrá rotura
La observación y los antibióticos pueden ser un tratamiento eficaz para la apendicitis aguda
Se debe sospechar la rotura cuando hay fiebre mayor de 39°C y la cifra de glóbulos blancos es superior a 18 000 células/mm3
Si el proceso de aislamiento no es eficaz para limitar la rotura se presenta peritonitis generalizada.
Los flemones y abscesos pequeños pueden tratarse de manera conservadora con antibióticos intravenosos; los abscesos bien localizados se tratan con drenaje percutáneo; en abscesos
complejos debe considerarse drenaje quirúrgico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ADENITIS MESENTÉRICA AGUDA:
La adenitis mesentérica aguda en niños es la enfermedad que con mayor frecuencia se confunde con apendicitis aguda.
Casi de manera invariable se encuentra una infección de las vías respiratorias superiores o que remitió en fecha reciente.
El dolor es difuso y la hipersensibilidad no se localiza con precisión como en la apendicitis.
En ocasiones existe hipersensibilidad pero rara vez hay rigidez verdadera
Observe linfadenopatía generalizada
La infección humana con Yersinia enterocolitica o Yersinia pseudotuberculosis, transmitida por alimentos contaminados con heces u orina, causa adenitis mesentérica, así como ileítis, colitis y
apendicitis aguda
La infección por Salmonella typhimurium causa adenitis mesentérica e íleo paralítico con síntomas similares a los de la apendicitis. El diagnóstico puede establecerse con pruebas serológicas.
S. Campylobacter jejuni causa diarrea y dolor, y simula al cuadro de la apendicitis. La bacteria puede cultivarse a partir de las heces.
TRASTORNOS GINECOLOGICOS
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
Es una infección bilateral, limitada a la trompa de Eustaquio derecha, simulando apendicitis aguda
Las pacientes con apendicitis aguda presentan náusea y vómito, pero sólo alrededor de 50% de las que tienen enfermedad pélvica inflamatoria.
Puede demostrarse la presencia de diplococos intracelulares en el frotis de la secreción vaginal purulenta
ROTURA DEL FOLICULO DE GRAAF
La ovulación a menudo produce derrame de una cantidad suficiente de sangre y líquido folicular para producir dolor abdominal inferior ligero y leve
Si proviene del ovario derecho, puede simular apendicitis
El dolor y la hipersensibilidad son más bien difusos
TORSION QUISTE OVARICO
Cuando los quistes del lado derecho se rompen o sufren torsión, las manifestaciones son similares a las de la apendicitis
Las pacientes presentan dolor, hipersensibilidad y rebote en el cuadrante inferior derecho del abdomen, fiebre y leucocitosis
La torsión amerita tratamiento quirúrgico de emergencia
RUTURA DE EMBARAZO ECTOPICO
Los blastocistos pueden implantarse en la trompa de Falopio (casi siempre la porción ampollar) y en el ovario
Las pacientes refieren el antecedente de irregularidades menstruales, ya sea por ausencia de uno o dos periodos o porque sólo notaron sangrado vaginal ligero
Es característica la presencia de una tumoración pélvica y niveles altos de gonadotropina coriónica.
Aunque el recuento de leucocitos se eleva un poco (hasta cerca de 14 000 células/mm3 ), el hematócrito cae como consecuencia de la hemorragia intraabdominal
GASTROENTERITIS AGUDA
La gastroenteritis aguda es común en la niñez pero a menudo es fácil diferenciarla de la apendicitis
Se caracteriza por diarrea profusa, náuseas, vomito.
Los cólicos abdominales con aumento de peristalsis preceden a las evacuaciones acuosas
OTROS TRASTORNOS INTESTINALES
Diverticulitis de Meckel
Enteritis de Crohn
Lesiones colonicas
Otros: Perforaciones intestinales por cuerpo extraño, obstrucción intestinal de asa cerrado, infarto mesentérico, hematoma de pared abdominal, epididimitis, torsión testicular, infección
urinaria, calculo uretral , peritonitis primaria, purpura de Henoch - Schonlein