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apendicitis

12 pag.

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 APENDICITIS Proceso inflamatorio del apéndice cecal o vermiforme.

Es la principal indicación de cx de emergencia: 1º en el mundo, 2º causa no obstétrica en el embarazo, 3º en la niñez. Aunque fue un
estudio realizado en la población pediátrica es importante recalcar que se manifiesta principalmente entre los 10 + o - 3 años, o en edad
escolar y adolescentes. A medida que avanza la edad, hay más falsos positivos en el dx de apendicitis

Se conoce como vermiforme por su parecido con una lombriz

- Mide en promedio 9-10cms o el tamaño del dedo índice
- Funcionalmente no se ha definido nada, pero se supone que sirve como reservorio de flora
bacteriana intestinal y en la secreción de IgA
- Su diferencia histológica con el resto de estructuras luminales abdominales es que tiene tejido
linfoide y neurosecretor

- Es una estructura intraperitoneal, ubicada normalmente en el CID; normalmente para su ubicación vamos a encontrar su punta en el
60% de los casos retrocecal, pelvico en el 30% y retroperitoneal en el 10% restante o por que en su base convergen las 3 tenias
del colon (tenia libre o coli, tenia epiploica, omental o antimesenterica y tenia mesentérica o mesocólica)

El conocimiento de estas variaciones anatómicas es importante, (La relación de la base del apéndice con el ciego permanece constante, en
tanto que la punta puede encontrarse en posición retrocecal, pélvica, subcecal, preileal o pericólica derecha), ya que la posición variable de la
punta del apéndice origina diferencias en la presentación clínica y en la localización de las molestias abdominales asociadas. Por ejemplo, los
pacientes con apéndice retroperitoneal presentan dolor dorsal o lumbar, mientras que los que tienen la punta apendicular en la línea media
de la pelvis pueden experimentar dolor supra púbico.

- Irrigación: Arteria mesentérica superior => Arteria Ileocólica => Arteria apendicular
- Inervado por fibras del nervio vago que pasan a través del plexo celíaco (parasimpática) y fibras de nervios esplácnicos (simpática)
- El mesoapendice es por donde transcurren sus vasos y nervios y va unido al íleon.

Fisiopatología
La obstrucción proximal de la luz provoca una obstrucción cerrada y la continuación de la secreción normal por la mucosa apendicular da
lugar a una rápida distensión. (La capacidad luminal del apéndice normal es de sólo 0.1 ml. Una secreción tan pequeña como de 0.5 ml de
líquido en un punto distal respecto de una obstrucción eleva la presión intraluminal a 60 cmH2O).

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La distensión del apéndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor vago, sordo y
difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo. Asimismo, se estimula el peristaltismo por la distensión bastante súbita, de tal manera que
al inicio del curso de la apendicitis pueden superponerse algunos cólicos al dolor visceral. La distensión aumenta por la continuación de la
secreción mucosa y la multiplicación rápida de las bacterias que residen en el apéndice generando gases. La distensión de esta magnitud
suele causar náuseas y vómitos reflejos, y el dolor visceral difuso se torna más intenso. A medida que asciende la presión en el órgano, se
excede la presión venosa. Se ocluyen capilares y vénulas, pero continúa el flujo arteriolar de entrada, lo que da por resultado ingurgitación
y congestión vascular. El proceso inflamatorio incluye en poco tiempo la serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región, lo cual
suscita el cambio característico del dolor hacia el cuadrante inferior derecho.

La mucosa del tubo digestivo, incluido el apéndice, es susceptible a un deterioro del riego y en consecuencia se altera temprano su integridad
en el proceso, lo que permite una invasión bacteriana. Conforme la distensión progresiva afecta primero el retorno venoso y luego el flujo
de entrada arteriolar, sufre más el área con la irrigación más deficiente: se desarrollan infartos elipsoidales en el borde anti mesentérico
(por que por el mesentérico es por donde entra la arteria apendicular).

Al progresar la distensión, la invasión bacteriana, la alteración del riego y el infarto ocurre perforación, las más de las veces a través de una
de las áreas infartadas en el borde anti mesentérico. Por lo regular, la perforación tiene lugar justo después del punto de obstrucción, no
tanto en la punta por el efecto del diámetro sobre la tensión intraluminal.

1. Fase congestiva
Apendicitis simple o catarral: cuando se obstruye la luz del apéndice el moco que segrega y comienza a acumularse en su interior. Esto
hace que las bacterias se multipliquen en exceso y comience el proceso inflamatorio. El apéndice tiene un aspecto exterior normal y
sólo se puede identificar la inflamación al microscopio.

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 2. Fase fibrinopurulenta
Apendicitis flemonosa o fibrinosa: poco a poco el apéndice se distiende. Llega un momento que la presión es tanta que la sangre no
puede irrigar correctamente el apéndice. El aspecto del apéndice es inflamatorio: rojo y agrandado.

3. Fase necrosada o gangrenada

Apendicitis gangrenosa: las paredes del apéndice se van debilitando, falta de riego sanguíneo. Hay partes que empiezan a necrosarse
y se vuelven de color negro pudiendo segregar pus.

4. Fase perforada
Apendicitis perforada: finalmente las paredes se rompen y se libera todo el pus y las heces hacia el interior de la cavidad abdominal,
dando lugar a una peritonitis.
Todas estas etapas ocurren en el transcurso de 24-36 horas desde el inicio del proceso en los adultos.

● Hiperplasia linfoide folicular ● Cuerpo extraño

● Impactación fecal y fecalito (principal causa) ● Neoplasias
● Bacterias y parásitos

Bacterias habitualmente aisladas en la apendicitis perforada

Pacientes (%)
Tipo de bacteria
Bacteroides fragilis 80
Bacteroides thetaiotaomicron 61
Anaerobias
Bilophila wadsworthia 55
Peptostreptococcus spp 46
Escherichia coli 77
Streptococcus viridans 43
Aerobias
Estreptococos del grupo D 27
Pseudomonas aeruginosa 18

Anamnesis:
● Referir dolor abdominal difuso, habitualmente periumbilical en origen
● Son frecuentes la anorexia y las náuseas, con o sin vómitos.
● También se registran diarrea o estreñimiento.
● A medida que la afección progresa (24 horas) y la punta apendicular se inflama, el dolor se concentra en su localización clásica,
en el cuadrante inferior derecho.
● Puede tener presentaciones atípicas.

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 Este fenómeno continúa siendo el indicador más fiable de la apendicitis y sirve para elevar el índice de sospecha
Las náuseas y la anorexia (con o sin emesis) como consecuencia de la distensión de la pared intestinal.

Presentaciones atípicas: pacientes con apéndice retroperitoneal exhiben en ocasiones un cuadro subagudo, con dolor en la espalda o el
costado, mientras que los que tienen la punta apendicular en la pelvis experimentan a veces dolor suprapúbico, indicativo de infección
urinaria
La enfermedad puede progresar a perforación y peritonitis dentro de los 2 a 3 días posteriores al inicio de los síntomas.

¿Dolor abdominal generalizado? ¿Dolor intenso en el lado inferior derecho del abdomen?

¿Presencia de nauseas o vómitos? ¿Pérdida de apetito?

Cuestionario rápido

¿Malestar general? de síntomas ¿Estreñimiento o diarrea?

¿Fiebre baja persistente (entre 37,5 – 38)? ¿Abdomen distendido o exceso de gases?

Exploración física:
● Aspecto general enfermo, a menudo se mantienen inmóviles (cualquier movimiento sea doloroso).
● La fiebre es un hallazgo constante, pero puede estar ausente al comienzo de los síntomas.
● Signos de sepsis: Taquicardia e hipotensión. Deshidratación leve.
● La exploración abdominal suele revelar un abdomen con sensibilidad dolorosa y defensa en la palpación del cuadrante inferior derecho.
● La sensibilidad al rebote, provocada por una percusión suave → irritación inflamatoria del peritoneo → Signo de Blumberg

1. Signo de McBurney: Dolor a la palpación, con mayor frecuencia en el cuadrante inferior derecho
2. Signo de Dunphy: técnica útil en los niños incluye hacerlos saltar o toser
3. Signo de Rovsing: dolor abdominal en el lado derecho provocado por la palpación abdominal en el lado izquierdo.
4. Signo del obturador: dolor en el cuadrante inferior derecho por rotación interna de la cadera
5. Signo del Psoas: dolor por extensión de la cadera ipsolateral
6. Signo de Bassler: Dolor agudo que aparece al comprimir el apéndice entre la pared abdominal y la cresta ilíaca
7. Signo de Aaron: Dolor/presión en epigastrio o tórax anterior al aplicar presión firme y persistente sobre el punto de McBurney

Los resultados del tacto rectal suelen ser normales. No obstante, a veces se notan una masa palpable o sensibilidad en la palpación si la punta
apendicular se localiza en la pelvis, o en presencia de un absceso pélvico.

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3) Fiebre 3) Dolor a la presión en el punto
Mc Burney

● Hemograma: la leucocitosis, a menudo con «desviación a la izquierda» (predominio de neutrófilos), está presente en el 90% de los casos.
● Análisis de Orina. (para determinar si los hallazgos en el EF son de origen urológico
● La prueba de embarazo es obligatoria en las mujeres en edad de procrear.
● PCR? >20 mg/L 25 % de los pacientes presentó un valor normal de PCR
Según Schwartz → es un indicador potente de apendicitis, sobre todo en la apendicitis complicada
Según Sabiston → no es sensible ni específica en el diagnóstico de la apendicitis

Calificación de Alvarado Calificación de respuesta inflamatoria en la apendicitis

Datos clínicos Puntos Datos clínicos Puntos
Dolor migratorio en la fosa iliaca Vómito 1
1
derecha Dolor en la fosa inferior derecha 1
Anorexia 1 Rebote o rigidéz muscular
Náusea o vómito 1 - Leve 1
Hipersensibilidad dolorosa: fosa iliaca - Media 2
2 - Fuerte 3
derecha
Temperatura corporal >38,5 1
Rebote en fosa iliaca derecha 1 Leucocitos polimorfonucleares
Fiebre >36,3 1 - 70-84% 1
!
Leucocitosis >10 x10 células/L 2 - >85% 2
Neutrofilia 1 Recuento de leucocitos
Calificación: 10.0 – 14.9 x 10! células/L 1
<3 = baja probabilidad de apendicitis >15.0 x 10! células/L 2
4-6 = considerese mas pruebas de imagen Concentración de proteina C reactiva
>7 = alta probabilidad de apendicitis 10-49 g/L 1
>50 g/L 2
Calificación:
0-4 = baja probabilidad. Seguimiento ambulatorio
5-8 = grupo indeterminado: observación o laparoscopia diagnóstica
9-12 = alta probabilidad. Exploración quirúrgica

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 Las radiografías simples carecen de sensibilidad y
especificidad en el diagnóstico de apendicitis, por lo que
rara vez resultan útiles. pueden mostrar la presencia de un
fecalito. Una radiografía torácica es útil para descartar el
dolor referido por un proceso neumónico en el lóbulo inferior
derecho.

ECOGRAFIA
→ sonda ecográfica se aplica a la zona de dolor en el
cuadrante inferior derecho, Su máxima utilidad parece centrarse
en la evaluación de pacientes pediátricos y mujeres gestantes, en × Apéndice inflamado y engrosado con TC.
los que la exposición a radiación asociada a la TC es inapropiada. × Diámetro superior a 7 mm.
barata y no tiene exposición a la radiación. × Pared y con realce mural o «signo de la diana>>.
× El líquido o el gas periapendiculares

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TAC ABDOMINO PELVICA
Sensibilidad del 90-100%, especificidad del 91-99% → El diagnóstico de apendicitis por TC se basa en la observación de un apéndice
inflamado y engrosado con TC, con «trabeculación», indicativa de inflamación. Diámetro superior a 7 mm, con una pared y con realce mural
o «signo de la diana>> FOTO. El líquido o el gas periapendiculares son altamente indicativos de apendicitis y perforación. En general la CT es
más sensible y específica que la ecografía para el diagnóstico de apendicitis. PERO la CT es costosa, expone al paciente a radiación significativa
y tiene una utilidad limitada durante el embarazo.

RESONANCIA MAGNETICA
Se reserva habitualmente para las pacientes embarazadas, y se realiza sin agentes de contraste. La técnica presenta excelentes resolución
y precisión diagnóstica para la apendicitis. Los criterios para el diagnóstico por RM comprenden aumento del diámetro apendicular (> 7 mm),
engrosamiento (> 2 mm) y presencia de inflamación. sensibilidad del 100% y especificidad del 98%.. mayor costo en relación con la TC

Gastrointestinal Genitourinario Pulmonar Ginecológico

Linfadenitis mesentérica Pielitis Neoplasia volvulopulmonar Salpingitis
Ileitis terminal Pielonefritis Neumonía Ruptura de foliculo ovárico
Diverticulitis Litiasis renal Pleuritis Embarazo ectópico
Gastroenteritis aguda Prostatitis Infarto pulmonar Torsión de quiste de ovario
Colecistitis Epididimitis Endometriosis
Pancreatitis Torsión testicular
Obstrucción intestinal Tumor de Wilms
Úlcera duodenal

o La apendicitis ha de considerarse en cualquier paciente (sin apendicetomía previa) que presente dolor abdominal agudo.
o Depende de la edad y sexo: En los niños se valoran otras posibilidades, como gastroenteritis aguda, invaginación intestinal, diverticulitis
de Meckel, enfermedad intestinal inflamatoria y, en los varones, torsión testicular.
o En mujeres: Los problemas ginecológicos pueden confundirse con la apendicitis, y generan una tasa de apendicetomías negativas
superior a la de los hombres. Algunos obedecen a quistes ováricos rotos, dolor pélvico intermenstrual, endometriosis, torsión ovárica,
embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria pélvica
o En los ancianos se ha de prestar atención a la diverticulitis aguda y la enfermedad maligna como posibles causas de dolor abdominal
inferior.

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 El tratamiento básico es de soporte:
® Corregir estado de hidratación
® Reposición de electrolitos si es necesario ® Uso de Sonda Nasogástrica solo si hay distensión abdominal
® Control de la fiebre ® Uso de antibiótico previo al procedimiento quirúrgico

● En caso de apendicitis no complicada (en las primeras fases de la evolución), se recomienda el uso de antibioticoterapia, cubriendo
aerobios y anaerobios. Cefotaxima + Metronidazol.

ESE MANEJO DE LA AGUDA NO COMPLICADA ES SOLO EN PACIENTES QUE TENGAN ALTO RIESGO QUIRURGICO, DE RESTO SI O
SI SE VA PARA APENDICECTOMÍA

Tratamiento general del paciente con posible apendicitis

Sospecha clínica de apendicitis

Síntomas durante <48h Síntomas durante >48h

Hombre Seguimiento del algoritmo de presentación retardada

Mujer
Presentación clásica Presentación equívoca
Peritonitis localizada
¿Embarazada?

Apendicectomía laparoscópica TC
No Si

(+) para apendicitis (-) para apendicitis Otro Dx Seguimiento de

algoritmo de embarazo
Apendicectomía lap. Breve observación Tratamiento según
lo indicado

Sin mejoría Mejoría

Laparoscopía diagnóstica Alta

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 Tratamiento general del paciente con presentación retardada de posible apendicitis

Peritonitis difusa presente

Si No

Reanimación, antibióticos y quirófano para controlar el origen

TC

Otro diagnóstico Apendicitis confirmada

Tratamiento según lo indicado

Absceso Flemón

Drenaje con TC viable Antibióticos

Si No

Drenaje con TC, antibióticos Drenaje laparoscópico, antibióticos

Adulto Niño

Consideración de apendicectomía de intervalo

Colonoscopía tras el alta

Normal Neoplasia

Consideración de Seguimiento de algoritmo para

apendicectomía de intervalo neoplasia apendicular

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LA APENDICECTOMÍA A INTERVALO: es un tratamiento conservador con una apendicectomía de intervalo seis a 10 semanas después,
El tratamiento inicial consiste en antibióticos intravenosos y reposo intestinal. para evaluar la posterior necesidad de apendicectomía.

APENDICECTOMÍA ABIERTA APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

● Ligar el muñón. ● Incisión en el ombligo.
● Sutura en bolsa de tabaco o en Z. ● Incisión suprapúbica.
● Con un material no absorbible. ● Disección de la base del apéndice.
● Obliterar la mucosa. ● Disección del Meso Apendicular.
● Irrigación y cierre por planos. ● Valoración de la hemostasia.
● Irrigación y retirada.

El muñón del apéndice puede tratarse mediante ligadura simple o ligadura e inversión con una sutura en bolsa de tabaco o en Z. En tanto
sea viable con claridad el muñón y no esté afectada la base del ciego por el proceso inflamatorio, es posible ligar con seguridad el muñón
con un material no absorbible. Con frecuencia se oblitera la mucosa para evitar que se forme un mucocele. Se irriga la cavidad peritoneal y
se cierra la herida por planos.
En cada incisión se pone un Trocar para ingresar por este.
Cuando está afectado el mesoapendice por el proceso inflamatorio, suele ser mejor cortar el apéndice primero con una engrapadora lineal
y a continuación el mesoapendice inmediatamente adyacente al apéndice con pinza.

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 ● EMBARAZADAS
● EDAD AVANZADA
● INMUNODEPRIMIDOS

En el embarazo la apendicitis tiene una presentación clásica

solo en el 50% de los casos
Hay un desplazamiento del apéndice a una posición más
cefálica en el abdomen.

El estudio inicial de elección es la ecografía con compresión

gradual.

Lo principal es considerar el diagnóstico diferencial ampliado

propio de estos pacientes. Otros posibles diagnósticos
comprenden, entre otros, diverticulitis aguda
(complicada o no), neoplasia maligna, isquemia intestinal, colitis
isquémica, infección urinaria complicada y úlcera perforada.

40-70% terminan perforadas. Apendicectomía urgente.

La clave en la evaluación de esta población es el

mantenimiento de un alto índice de sospecha, ya que la
incapacidad para generar respuesta inmunitaria provoca
ausencia de fiebre, leucocitosis y peritonitis. Por ello se
aconseja el uso temprano de la TC, que favorece la
confirmación del diagnóstico

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● Hemorragia.
● Infección de las heridas quirúrgicas.
● Oclusión intestinal.
● Absceso intraabdominal.
● Sepsis abdominal.
● Fístulas enterocutáneas.
● Hematoma y absceso retroperitoneal.
● Absceso y celulitis de miembro inferior derecho.
● Evisceración.
● Fallecimiento.

● Tasa de complicaciones de la apendicectomía del 4 al 15%.

● El riesgo de mortalidad por apendicitis aguda es inferior al 0,5%.
● Los niños menores de cinco años de edad tienen una tasa de apendicectomía negativa de 25% y perforación apendicular de 45%.
● La tasa de apendicitis perforadas en general es del 25,6%.

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