CAPÍTULO II:

CIRUGÍA DE TORAX

CLÍNICA QUIRÚRGICA III

UNIV. DAVIS REYES, YORYI
STARLING
IX CICLO
INFECCIONES
PLEUROPARENQUIMALES
PATOLOGÍA PLEURAL
CIRUGÍA DE TUBERCULOSIS
PLEURA Aspectos Generales
 P. Visceral
Raíz Pulmonar
Cavidad
Pleura
Pleural
Ligamento Pulmonar
P. Parietal

CAVIDAD PLEURAL
En su interior existe
líquido seroso a baja
presión (vacío pleural),
que adosa ambas hojas
en forma perfecta.

PLEURA Aspectos Generales

Ligamento Pulmonar
 PLEURA VISCERAL
La pleura visceral se aplica íntimamente a las caras pulmonares
(costal, mediastinica y diafragmática), así como a las caras
interlobares de los diferentes lóbulos pulmonares. Forma parte
integrante de la superficie pulmonar mediante prolongaciones
conjuntivo-fibrosas que la unen a los tabiques interlobulillares. Es
delgada y transparente; no puede ser disecada ni separada del
parénquima pulmonar subyacente.
 PLEURA PARIETAL
Tapiza el interior de la cavidad torácica y reviste las paredes del espacio donde se
encuentran los pulmones.

Recesos Porción Costal

Pulmonares

Porción
Diafragmática

Recesos
Porción
Pulmonares Mediastínica
PLEURA PARIETAL Es la parte de la pleura parietal que recubre la
Porción Costal superficie interna de las costillas. Esta aplicada:

Anteriormente, al esternón, al músculo

transverso del tórax y a los vasos
torácicos internos.

Lateralmente, a la superficie interna de

las costillas y los espacios
intercostales.
Inferiormente al borde inferior del
pulmón, la pleura parietal costal se
aplica directamente sobre la pleura
parietal diafragmática.
PLEURA PARIETAL
Porción Costal
Posteriormente, a las partes laterales
de la columna vertebral, desde el
fondo del canal costovertebral hasta
el borde posterior de la cara
mediastínica del pulmón.

La porción costal de la pleura parietal está

separada de los elementos sobre los que se
aplica por un tejido conjuntivo: la fascia
endotorácica.
 PLEURA PARIETAL
Porción Diafragmática
Cubre al hemidiafragma correspondiente, y adhiere a él
íntimamente, en especial a nivel del centro tendinoso.

La pleura parietal tapiza el diafragma a

ambos lados del mediastino.

Receso
Costodiafragmático

Porción Diafragmática Diafragma

de la Pleura
 PLEURA PARIETAL
Porción Mediastínica Lado Derecho
La pleura mediastínica recubre los órganos del mediastino, desde el
esternón hasta la columna vertebral. Estos órganos son:

 El pericardio
 El nervio frénico y los vasos pericardiofrénicos
 Los vestigios del timo
 El tronco braquiocefálico y la vena
braquiocefálica derecha
 Venas cavas superior e inferior
 La tráquea
 El esófago
 La vena ácigos
 Nervio vago derecho
PLEURA PARIETAL
Porción Mediastínica Lado Izquierdo
La pleura mediastínica recubre los órganos del mediastino, desde el
esternón hasta la columna vertebral. Estos órganos son:

 El pericardio
 El arco de la aorta
 La arteria carótida común izquierda
 El nervio vago izquierdo
 El nervio frénico izquierdo
 La vena braquiocefálica izquierda
 La aorta torácica descendente
 El esófago
 Las venas hemiácigos
 El conducto torácico (superiormente)
 PLEURA PARIETAL
Porción Mediastínica

Entre el esófago y la vena

ácigos a la derecha y entre el
esófago y la aorta a la izquierda,
forma una prolongación en
forma de fondo de saco cuya
profundidad aumenta
progresivamente de superior a
inferior. Son los recesos
pleurales vertebromediastínicos
derecho e izquierdo
 Vascularización E Inervación de la Pleura
La pleura parietal costal y la parte periférica de la
pleura parietal diafragmática están inervadas por
La pleura parietal dispone de una red relativamente poco densa de
ramos de los nervios intercostales.
arterias que provienen de las regiones inmediatamente adyacentes:
 arterias intercostales
La parte central de la pleura parietal diafragmática y
 arterias frénicas superiores.
 arterias mediastínicas. de la pleura parietal mediastínica está inervada por
ramos de los nervios frénicos.
La pleura visceral dispone de una rica red arterial procedente de las
arterias bronquiales, las que llegan a la superficie por los tabiques
lobares. También recibe ramos a nivel del hilio y del ligamento En cuanto a la pleura visceral, posee gran
pulmonar destinados a la cara medial del pulmón.
sensibilidad y la superficie pulmonar puede ser el
Los vasos linfáticos de la pleura son tributarios de los punto de partida de reflejos pleurales
ganglios linfáticos vecinos.
Relaciones de la Pleura y los Pulmones
Anterior Posterior
Relaciones de la Pleura y los Pulmones

Lateral Derecha Lateral Izquierda

Cúpula Pleural y sus Relaciones
 PATOLOGIA DEL ESPACIO PLEURAL
Pleura: Espacio virtual limitado por pleura visceral y parietal.
• El espacio pleural, delimitado por la pleura parietal y visceral
en condiciones normales está ocupado por una fina capa de
líquido (1 – 20ml). La formación – absorción de líquido pleural
depende de la combinación de presiones hidrostáticas y
osmóticas.
PATOLOGIA DEL ESPACIO PLEURAL:
.- NEUMOTORAX.
- DERRAMES SEROFIBRINOSOS.
-HEMOTORAX.
-QUIILOTORAX.
EMPIEMA PLEURAL.
• Fisiopatología: La presión pleural en reposo es de
-5cmH2O. Durante la inspiración la presión pleural de
hace más negativa (-4, -8) y en espiración más positiva
(-4, -2). Lo mantiene expandido.
• Ante diversas situaciones puede tornarse positiva, y
colapsar al pulmón, o formarse derrame pleural.
• Fisiopatología: La presión pleural
en reposo es de -5cmH2O.
Durante la inspiración la presión
pleural de hace más negativa (-4,
-8) y en espiración más positiva
(-4, -2). Lo mantiene expandido.
• Ante diversas situaciones puede
tornarse positiva, y colapsar al
pulmón, o formarse derrame
pleural.

Schema showing normal pleural liquid turnover. The initial

microvascular filtrate in the parietal and visceral pleura is
partly reabsorbed (dashed arrows). The remaining low-
protein interstitial liquid flows across the leaky pleural
mesothelial layers into the pleural space. The pleural liquid
exits the pleural space via the parietal pleural lymphatic
stomata.
 NEUMOTORAX

Es la presencia de gas en la cavidad pleural, debido al

pasaje por perforación de la pleura visceral o parietal.
• ESPONTANEO: perforación pleura visceral.
Incidencia: hombres jóvenes (pico 20 años) por bullas
subpleurales, o mayores (70 años) por EPOC.
• TRAUMATICO: perforación pleura parietal por fractura costal,
HAB, HAF. Asociado NTX en general con HTX.
Abierto: soluciòn de continuidad entre la pared toràcica y el
tòrax.
Cerrado: Blebs sobpleurales, rotura costilla, etc...
• IATROGENICO: toracocentesis, BP, punciòn subclavia, punciòn
percutànea de nòdulos, FBC. Son complicaciones de maniobras
DX o terapèuticas.
• Clínica:
- Dolor en puntada de costado, brusco
- Tos seca
- Disnea. Variable
- Asintomático
• Semiología respiratoria: Disminución de MV, hipersonoridad,
disminución de Vibraciones vocales.
• Radiología. (Ver Clasificación).
• TAC: Más sensible. Pero para la mayoría de los casos no es
necesaria
• TRATAMIENTO:
1er episodio:
• Reposo: NTX pequeños. Se reabsorbe paulatinamente el aire
el 1% por día.
• Avenamiento pleural bajo agua: de elección!!. (técnica).
Oscila y burbujea.
Colocado el drenaje, se lo deja por 5 días.
2do episodio: Tto quirúrgico.
1) Pleurodesis: Lograr una buena sìnfisis pleural que impida la
recidiva. (Abrasiòn con gasa; hidròxido de sodio; elèctrica).
2) Bullectomía: Resecciòn de la zona afectada. Se utilizan
endosuturas o sutura manual.
• Videotoracoscopía.
• Toracotomía. (T.A.V.A).
 DERRAME PLEURAL

Es la acumulación de líquido en el espacio pleural.

• El espacio pleural, delimitado por la pleura parietal y

visceral en condiciones normales está ocupado por
una fina capa de líquido (1 – 20ml). La formación –
absorción de líquido pleural depende de la
combinación de presiones hidrostáticas y osmóticas.
EPIDEMIOLOGÍA
Representa aproximadamente el 4 – 10% de la
patología neumológica.
En USA la incidencia anual es de 1535000 derrames
pleurales / año, con una prevalencia de 414 / 100000
habitantes.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia anual aproximada efusión pleural USA
Insuficiencia Cardiaca 500000
Paraneumónico 300000
Malignos 200000
Embolismo Pulmonar 150000
Enfermedad Viral 100000
Cirrosis 50000
Enfermedad gastrointestinal 25000
Colageno vascular 6000
Tuberculosis 2500
Exposición asbesto 2000
Mesotelioma 1500
NEJM 2002;346:1971-1977
FISIOPATOLOGÍA
El mecanismo del derrame pleural, se debería
a:
1. Aumento de las presiones hidrostáticas.
2. Descenso de presión oncótica en la
microcirculación.
3. Aumento de la presión negativa en el espacio
pleural.
4. Aumento de la permeabilidad en la
microcirculación.
5. Deterioro del drenaje linfático.
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
CUADRO CLÍNICO

Los síntomas asociados al derrame pleural pueden ser,

por el propio derrame:
Disnea
Dolor torácico
Tos
O en relación a la patología subyacente:
Fiebre
Astenia
Hiporexia
Baja ponderal
• Clínica: dolor, tos, disnea.
• Semiología: abolición del MV, matidez del pulmón y columna.
• Radiología: Rx tórax (FyP). Se requieren 100ml de líquido en posición
vertical, para verlo. Línea de Damoiseu: imagen de concavidad superior.
En decúbito dorsal: Opacificación de todo el hemitorax comprometido con
respecto al normal.
• Ecografía: muy útil. Guía para punción.
• TAC: más sensible. Se ve derrames loculados, peel pleural. Guía para
punción.
TORACOCENTESIS
Alto rendimiento 75%
Escasa morbilidad:
3 – 5% neumotórax
15% reacciones vagales
Indicada cuando hay suficiente cantidad de líquido
pleural (>1cm en Rx. tórax lateral)
Toracocentesis evacuatoria no > 1500cc
TORACOCENTESIS
TORACOCENTESIS
 Fluido Pleural
VALORES NORMALES DEL LIQUIDO PLEURAL
Volumen 0,1- 0,2 ml / Kg.
Células por milímetro cúbico 1 000-5 000
% células mesoteliales 3-70%
% monocitos 30-75%
% linfocitos 2-30%
% granulocitos 10%
Proteínas 1-2g/dl
% albúmina 50-70%
Glucosa similar a nivel plasmático
LDH <50% de nivel plasmático
pH =plasma
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
Características líquido pleural:
Características líquido pleural:
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
Características líquido pleural:
 TEST SENSIBILIDAD PARA DISTINGUIR
EXUDADO / TRASUDADOS

TEST Sensibilidad Especificidad

exudados exudados
%
Criterios Light 98 83
Prot. Pleural / sérico > 0.5 86 84
DHL Pleural / sérico > 0.6 90 82
DHL Pleural > 2/3 limite sup. Sérico 82 89
Colesterol Pleural > 60mg% 54 92
Colesterol Pleural / sérico > 0.3 89 81
Albúmina sérica – pleural  1.2 g/dl 87 NEJM 2002;346:
92 1971 - 1977
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
Recuento celular y diferencial:
Neutrófilos > 50% proceso infeccioso agudo
Embolia pulmonar
Pancreatitis
Linfocitos > 50% Cáncer
Tuberculosis
Eosinofilia >10% Aire o sangre
Reacción fármacos
Churg Strauss
Asbestosis
Paragonimiasis
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
Gram y cultivo líquido pleural:
Cuando se sospecha infeccioso bacteriano
Bk 10 – 20% directo líquido pleural
Bk 20 – 40 % cultivo líquido pleural
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL

EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO

GLUCOSA LIQUIDO PLEURAL
< 60 mg% Empiema
> fcte
Neoplasia
Artritis Reumatoide
Tuberculosis
LES
Hemotórax
Churg Strauss
Paragonimiasis
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
DHL LIQUIDO PLEURAL
Se correlaciona con el grado de inflamación pleural
CITOLOGÍA
Adenocametastasico 70%
Linfoma 25 - 50
Sarcoma 25
Mesotelioma 10
Carcinoma cel. escamosas 20
Biopsia Pleural
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL

EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO

En pacientes con insuficiencia cardiaca que están
recibiendo terapia diurética el estudio liquido pleural
por los criterios de Light puede dar falsos exudados.
Gradiente albúmina Sérica – pleural <1.2g/L.

Am J Med. 2001;110:681 – 686

 EFUSION PLEURAL

Obturación seno
Efusión pleural enquistado
costodiafragmático
EFUSION PLEURAL
ECOGRAFÍA TORÁCICA
TRATAMIENTO
El tratamiento depende del control de
síntomas, etiología, volumen de derrame y
de sus parámetros pronósticos.
TRATAMIENTO DERRAME PLEURAL
TRASUDADO

Insuf. Cardiaca Control causa, BHE negativo: diuréticos

Ascítico BHE negativo
Sínd. Nefrótico BHE adecuado y control osmoloridad
Urinotórax Corrección comunicación urinaria – pleura
Atelectasia Corrección si es reversible
TRATAMIENTO DERRAME PLEURAL
EXUDADO

Tuberculosis Tratamiento específico

TEP Anticoagulación
Traumático Drenaje y corrección qx. si procede
Quilotórax Tto. Etiológico, dieta, pleurodesis
Colagenopatias etiología subyacente, corticoides
Maligno Tto. Neoplasia, drenaje, pleurodesis
Empiema Antibiótico,TDT,fibrinolíticos, decorticación
Asbesto No exposición ambiental, seguimiento
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
Se observa hasta en 57% de los casos de las neumonías
Menos del 5% van hacia empiema
Microbiología:
Streptococcus pneumoniae
Staphilococo aureus
Bacilos gram negativos
Anaerobios
Factores Riesgo:
Ancianos
Diabetes
Alcoholismo
Aspiración
Caries dental
 DERRAME PLEURAL
PARANEUMÓNICO
Clínica:
En pacientes con neumonía que no respondan al
tratamiento, que persistan con alza térmica, deterioro
clínico.

Empiema pus en cavidad pleural

 EMPIEMAPLEURAL
Definición

 Antes de los 80: presencia de pus franco

 Durante los 80: presencia de liquido claro con presencia

demostrada de gérmenes en estudio bacteriológico

 Actualmente: presencia de liquido claro y examen físico

químico con valores de:

• PH < 7.20

• Glucosa 50% < a la del plasma

• LDH > 1000/ UI

 EMPIEMAPLEURAL
Etiología

Etiología del empiema pleural

Etiologia Casos %
Post neumonico 10 37%
Tuberculoso 6 22.2%
Pos quirurgico 5 18.5%
Trauma toracico 4 14.8%
Otras 2 7.4%
Total 27 100%
 EMPIEMAPLEURAL
Neumopatías agudas y crónicas
Bacteriana TB micóticas
Pulmonar
E
Obstrucciones bronquiales
t “tumores cuerpos extraño”
i
o
p Mediastinitis de origen torácico
a Foco Intratoracico Mediastinico “cirugía cardiovascular,
esofágica
Mediastinitis de origen cervical
t
“flemón de piso de la boca”
o
g
e Parietal
n
Osteítis bacteriana,
i tuberculosa
a
Foco extratoracico
Por Por vía
vía linfática
hemática
 Neumopatías agudas y crónicas
Bacteriana TB micóticas
Pulmonar

Obstrucciones bronquiales
“tumores cuerpos extraño”

Foco Mediastinitis de origen torácico

Intratora “cirugía cardiovascular
cico Mediastinico esofágica

Mediastinitis de origen cervical

“flemón de piso de la boca”

Parietal Osteítis bacteriana, tuberculosa

 EMPIEMAPLEURAL

Por vía hemática

Foco
extratoracico
 EMPIEMAPLEURAL Células mesoteliales son reactivas, hay
• Acumulo de fibrina y colonias bacterianas
1er Exudativo o de difusión < a 3 •Pleuras congestivas color rojizo
días •Liquido citrino abundante
Inflamación pleural aguda, •Proteínas y células bajas
exudativa, congestivo edematosa •Vénulas dilatadas e infiltrados difusos de
polimorfonucleares
p
A a 2do fibrinopurulento o de •Células mesoteliales hiperplacicas
•> Nº de células y proteínas
colección 3 a 15 días
n t Colección franca de derrame
•Presencia de polimorfonucleares y piocitos
•Pleuras tapizada de copos fibrinopurulento y
a o pleural necróticos
•Depósitos de fibrina poco adherente
•Inicio de fijación del pulmón
t l
3er Organización temprana 2da
o ó y 8va semana •Células mesoteliales francamente hiperplacicas
m g Proceso infeccioso localizado •Formación del peel pleural por deposito de fibrina
en capas e irreversible de mayor grosor
í i •Infiltrados a predominio de linfocitos
•Inicio de angiogénesis
a c 4to Organización tardía > a 8
semanas
Paquipleuritis fibrosa crónica
a
 EMPIEMAPLEURAL

Anatomía patológica
Células mesoteliales son
reactivas hay:
• Acumulo de fibrina y
colonias
1er Exudativo o de bacterianas
difusión < a 3 días •Pleuras congestivas color
Inflamación pleural
aguda, exudativa,
rojizo
congestivo edematosa •Liquido citrino abundante
•Proteínas y células bajas
•Vénulas dilatadas e
infiltrados
 EMPIEMAPLEURAL

Anatomía patológica
•Células mesoteliales
2do fibrinopurulento hiperplacicas
o de colección 3 a 15 •> Nº de células y proteínas
días •Presencia de
Colección franca de polimorfonucleares y piocitos
derrame pleural •Pleuras tapizada de copos
fibrinopurulento y necróticos
•Depósitos de fibrina poco
adherente
•Inicio de fijación del pulmón
 EMPIEMAPLEURAL

Anatomía patológica
•Células mesoteliales
francamente hiperplacicas
•Formación del peel pleural por
deposito de fibrina en capas e
3er Organización irreversible de mayor grosor
temprana 2da y •Infiltrados a predominio de
8va semana linfocitos
Proceso infeccioso •Inicio de angiogénesis
localizado
 EMPIEMAPLEURAL

Anatomía patológica Ѻ Concluye la neoformación

vascular
Ѻ Proliferación de
fibroblastos
hacia la pleura
4to Organización
Ѻ Desaparición del plano
tardía > a 8 semanas
de
Paquipleuritis fibrosa
clivaje
crónica
Ѻ Fijación y formación de
la
paquipleura
EMPIEMAPLEURAL

Diagnostico

Clínico
 EMPIEMAPLEURAL

Diagnostico

Clínico

Inicio variable según

•La causa
•La bacteriología
•El grado de respuesta del huésped
 EMPIEMAPLEURAL

Diagnostico clínico
Agudo Crónico
Sospechar Síntomas Signos
•Fiebre > a 7 días •Dolor en puntada de costado •Roce pleural
•Aparición de derrame •Tos irritativa seca pleurítica •Falta de
clínico o radiológico •Tos productiva excursión
•Persistencia de derrame > •Fiebre pulmonar en
a 7 días •Escalofríos bases
•Focos de infección en •Sudoración
•Murmullo
cabeza, cuello, amígdala, •Taquicardia
•Falta de apetito vesicular
retrofaringeo
•Deshidratación disminuido
•Oliguria •Vibraciones
vocales
 Diagnostico

Laboratorial Toracosentesis: Variable

oTinción de Gram Pus franco
oTinción de Ziel Serohematico
oCultivo y antibiograma Hematico
oEstudio fisicoquímico Citrino

Fisicoquímico Citología
pH < 7.20 Presencia de polimorfonucleares
Glucosa 50% < a la del alterados
plasma Linfocitos > 50% = TB
LDH > 1000/ UI Eosinofilos
Leucocitos > 30.000/mm3 Hemorrágico
Ac. Láctico > 45 mg/ml
 EMPIEMAPLEURAL
Diagnostico
Biopsia pleural
Estudio histopatologico
Examen funcional respiratorio
Determinación de gases en
sangre
Espirometria
Centellograma V/Q
Fibrobroncoscopia útil en:
CA de pulmón
Tumor benigno
Cuerpo extraño
Cepillado bronquial
Biopsia peribronquial
Lavado bronquial
Lavado bronquioalveolar
 EMPIEMAPLEURAL
Radiografía de tórax PA y lateral de pie
•Nivel hidroaereo ancho
•Loculaciones
Diagnostico •Fibrosis pleural
•Opacidad difusa homogénea
•Borramiento de los ángulos costodiafragmaticos
•Presencia de la linea de damoiseau

Tomografía computarizada de tórax

Partes blandas
Imagenologic Partes óseas
o Superficie lisa, fina en el empiema
Superficie irregular en el absceso pulmonar
Pleura parietal y visceral separadas en empiema
 EMPIEMAPLEURAL
Diagnostico diferencial
Característica Empiema Absceso

Nivel hidroaereo Toda la pared costal Localizado

Nivel hidroaereo Con bordes finos en Bordes irregulares

ángulos costo frénico y
costo diafragmático
Nivel hidroaereo Cruza una cisura No cruza
 EMPIEMAPLEURAL

Tomografía
computarizada de tórax
•Partes blandas
•Partes óseas
•Superficie lisa, fina en el
empiema
•Superficie irregular en el
absceso pulmonar
•Pleura parietal y visceral
separadas en empiema
 EMPIEMAPLEURAL

Formas clínicas
Hurtado Hoyo en 1994 las
clasifica en:
1. Leve
2. Moderado
3. Grave
 EMPIEMAPLEURAL

Formas clínicas
Hurtado Hoyo en 1994 las clasifica en:
Leve.
Cuadro localizado, bacteriano agudo, crónico
tuberculoso controlado con antibióticos y
 EMPIEMAPLEURAL

Formas clínicas
Hurtado Hoyo en 1994 las clasifica en:
Moderado.
Cuadro con repercusión general importante sin
sepsis o sepsis leve de fácil control, disfunción
ventilatoria moderada con alta morbilidad y baja
 EMPIEMAPLEURAL

Formas clínicas
Hurtado Hoyo en 1994 las clasifica en:
Grave.
Cuadro toxico infeccioso severo
generalizado,
sepsis, insuficiencia respiratoria
marcada con FR > 35/mim, pO2 <70 mmHg,
 EMPIEMAPLEURAL

Tratamiento
Objetivos
• Curación bacteriológica general
y local
• Curación anatómica
 EMPIEMAPLEURAL

Tratamiento medico
Precede, acompaña y continua al
tratamiento
quirúrgico
• Antibioticoterapia
• Medidas generales
EMPIEMAPLEURAL
 EMPIEMAPLEURAL

Tratamiento quirúrgico
1) Tratamiento quirúrgico
mínimamente invasivo
• EmpiemaDrenaje pleural
franco denso y grumoso
Indicaciones
• Síndrome deabsolutas
compresión endotoracico severo
Periodo de difusión y colección
• Pioneumotorax
• Empiema con sepsis progresiva
• Empiemas bilaterales
• Empiema con foco extratoracico
• Empiema post neumonectomia con o sin fistula bronquial
 EMPIEMAPLEURAL

Tratamiento quirúrgico
convencional Decorticación precoz
Indicaciones
• Periodo de colección
• Pus denso espeso
• Ausencia de fistula pleuropulmonar
• Pulmón subyacente rexpansible y vía
aérea permeable
• Estado nutricional bueno
• Sin falla multiorganica y o sistémica
 EMPIEMAPLEURAL

Tratamiento quirúrgico
convencional Decorticación tardía
Indicaciones
• Periodo de organización tardía
• Empiemas crónicos fibrosos
• Empiema complicado
• Peel pleural
• Empiema importante persistente
• Empiema que se agrava
• Empiema post quirúrgico
• Empiema tuberculoso
 EMPIEMAPLEURAL

Tratamiento quirúrgico
Ventana torácica o toracostomia
abierta
Indicaciones
Contraindicación temporal o definitiva
 EMPIEMAPLEURAL

Contraindicaciones de toracotomía
• Paciente deteriorado
• Paciente moribundo
• Paciente con patología
cardiopulmonar grave
 EMPIEMAPLEURAL

Evaluación pre operatoria

• Radiografía de tórax
• Tomografía de tórax
• Pruebas de función pulmonar
• Pruebas de ventilación perfusión
• Gasometría arterial
• Solicitar paquetes globulares para
transfusión
 EMPIEMAPLEURAL

Procedimiento quirúrgico
• Paciente en decúbito lateral
izquierdo o derecho
• Antisepsia de hemitorax amplia
 EMPIEMAPLEURAL

• Toracotomía
• Limpieza y decorticación pleural
minuciosa
EMPIEMAPLEURAL

• Control de aeroestasia
• Control de sangrado
EMPIEMAPLEURAL

• Drenaje torácico
• Cierre de pared por planos
 EMPIEMAPLEURAL

Toracostomia abierta “ventana

torácica”
• Paciente en decúbito lateral
• Antisepsia amplia de tórax
 EMPIEMAPLEURAL

Toracostomia abierta “ventana

torácica”
• Toracotomía
• Resección costal
 EMPIEMAPLEURAL

Tratamiento quirúrgico
convencional
Toracostomia abierta “ventana
torácica”
• Limpieza prolija de cavidad
torácica
• Confección de ventana torácica
 EMPIEMAPLEURAL

• Cierre Toracostomia
de pared torácica
abierta “ventana
Oclusión de ventana torácica
•torácica”
 EMPIEMAPLEURAL

Toracoplastia
• Con espacio pleural cerrado
• Con espacio pleural abierto
• Con transposición de un colgajo
muscular
• Como prevención en espacios pos
 EMPIEMAPLEURAL

Toracoplastia
• Identificación de musculo
adecuado
EMPIEMAPLEURAL

Toracoplastia
• Resección costal
• Movilización muscular
• Cierre de pared
 HEMOTORAX

Es la ocupaciòn de sangre en el
espacio pleural
• Etiologìa mas frecuente: TRAUMATICA.
• Otras:
• Pleural: complicación de neumotórax, tumores primitivos o
secundarios, enf. Hemorragíparas.
• Pulmonar: complicación de neumopatías, ca. De pulmón,
angiomas.
• Vascular: rotura de aneurisma de aorta, invasión vascular
tumoral.
• Clínica: misma que derrame pleural asociado o no a
síntomas hemodinámicos.

• Clasificación radiológica del hemotorax:

• 1er grado: llega hasta 4ta costilla.
• 2do grado: entre la 4ta y 2da costilla.
• 3er grado: masivo.
• TRATAMIENTO:
• Punción evacuadora.
• Avenamiento pleural: si viene mas de 300 por hora en
2 hs sucesivas o 1500ml en forma brusca:
TORACOTOMIA
TUBERCULOSIS

CIRUGÍA POR TUBERCULOSIS

(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95,
2000
 Bacteria intracelular
aerobia estricta.
Forma de
bastoncillo.
Mide: 0,5чm x
0,3чm.
Crecimiento:
Oxíígeno
– pH.
 Sensible:
Calor, luz
solar, luz ultravioleta.
 Multiplicacioí n:
muy
→ lenta (16-20
Resiste hrs) la
 Bacilon con alcohol
decoloracioí aí cido-
resistente:
y aí cido.
 1 nucleo=3bacilos
1tos=3000 nucleos
1nucleo infectivo
> 105 bacilos/mL ideal=5mcg

TBC => CAVITADA

MILIAR
Primoinfeccioí n
 Bacilo tuberculoso

Macrófagos
Curación sin Progresión local y
Infección diseminación

Desarrollo de
inmunidad celular e
hipersensibilidad retardada
Control de la Progresión a enfermedad
infección precoz o tardía (10%)
(90%)
F. Ghon C. Ranke C. Simon Licuefaccioí n
 Sd Loí bulo medio Cavernas

• Obstruccioí n y comprensioí n
del loí bulo medio en TBC

• Curso croí nico

caracterizado
por atelectasias , neumonitis
y bronquiectasias
Tuberculomas Bulas

1.Cavernas
3. Bulas
4. absceso
 • Efecto “booster”

1. Sospecha clínica
2. Prueba de la tuberculina
3. Radiología
4. Bacteriología.

Detección de M.tuberculosis en muestra

Baciloscopia Cultivo
Asociación de Tratamientos
Medicamentos Prolongados

• Inmunocompetentes, VIH
• Embarazadas
Evitar selección Matar diferentes • Otros
de resistencia Poblaciones • Abandono al Tx , Fracaso al Tx, suspensioí n al Tx
RESISTENCIA AL
TRATAMIENTO
QUIMIOPROFILAXIS

MDR-XDR
Inmunocompetente
•Primaria
• Secundaria

Inmunosuprimido

TRATAMIE
NTO QUIRURGICO
• La intervencion quirurgica es necesaria con mayor
frecuencia para tratar a las personas con infecciones por
microorganismos que causan MDRTB cuyos pulmones
muestran destruccion y existe persistencia de alguna
cavidadconparedesengrosadas

• El principio regulador de la intervencion quirurgica

para
macroscopica mientras se conserva cualquier tejido
infeccion micobacteriana , es eliminartodalaenfermedad
pulmonarnoafectado

• Deben usarse farmacos antimicobacterianos antes de la

intervencion quiruí rgica (durante unos tres meses) y
continuarse despues de la misma durante 12 a 24 meses.

• En general, mas de 90% de los pacientes que parecian

elegibles para intervencion quirurgica se cura cuando se
aplican los tratamientos medico y quirurgico adecuados.
TBC Pleural: Punto de Vista Quiruí rgico

Decorticacioí n pulmonar
 Decorticacioí n Pulmonar Pleurodesis
• Síínfisis de la
Corteza fibrosa sobre la superficie del pulmoí n que le • Procedimiento
pleura para
visceral y parietal. pacientes con
impide ventilar adecuadamente y reduce su volumen derrames pleurales recurrentes y sintomaí ticos
• La activacioí n de las ceí lulas mesoteliales y la migracioí n de
los fibroblastos al espacio pleural con la consecuente
Extirpar esa corteza realizando una intervencioí n que formacioí n de adherencias pleurales.
se denomina DECORTICACIOÓ N.

• Química: Tretaciclina- bleomicina- Talco de asbesto

Tec.Quirúrgica :
 Empiema tuberculoso
Infeccioí n TB Derrame Pleural Empiema TB

Presencia de Fluido Purulento en el Espacio Pleural con TB