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MONITOREO EN

VENTILACIN
MECNICA
Dr Jose Gabriel Felix Garza
Urgencias Medico Quirurgicas
Hospital General Regional # 1

Monitoreo de la Mecnica
Ventilatoria
Variables de Estudio:
Variables Estticas
Presin
Volumen
Compliance

Variables Dinmicas
Flujo
Constante tiempo
Resistencia
Trabajo

Parmetros Medidos
Flujo
Presin
Tiempo

Parmetros Calculados
Volumen
Compliance
Resistencia
Trabajo
Auto-PEEP

Concepto actual de la
Ventilacin Mecnica

MONITOREO DE ONDAS Y LAZOS


EN LA MECNICA VENTILATORIA
El monitoreo de las ondas y lazos nos sirve para:
Evaluar el modo ventilatorio utilizado en el
paciente
Es una manera precoz de ver problemas que
estn ocurriendo en el paciente en tiempo real
Evaluacin de tratamientos que estamos
aplicando al paciente y hacer cambios en el
momento (si fueran necesarios)

Utilidad de los Graficos en


Monitoreo Mecanica Ventilatoria
Confirma modos ventilatorios
Detecta auto-PEEP
Determina sincronia P-V
Evalua y ajusta niveles de disparo
Mide el trabajo respiratorio
Ajusta el Volumen Tidal y minimiza la
sobredistencion
Evalua el efecto de los broncodilatores

Utilidad de los Graficos en


Monitoreo Mecanica Ventilatoria
Detecta mal funcionamiento del equipo
Determina el nivel apropiado de PEEP
Evala el tiempo inspiratorio adecuado en una
ventilacin controlada a presin
Detecta la presencia y velocidad de las fugas
Determina el criterio de fin de inspiracin
durante la ventilacion a Presin Soporte
Determina el tiempo apropiado

MECANICA EN GRAFICOS
Presin
0

PIP
PEEP

+
_

Flujo
+

Insp.

Exp.

_
Volumen
0

+
_

Insp.

Exp.

Tiempo

Ondas ms usadas para el


monitoreo
Presin vs. Tiempo
Flujo vs. Tiempo
Volumen vs. Tiempo

Curvas de Presin

Descenso de la curva debajo de la lnea de base


Indica que hay esfuerzo inspiratorio

REFLEJA LA INTERACCION ENTRE :


CIRCUITO DEL PACIENTE, LA RESISTENCIA, LA COMPLIANCE,
DEL SISTEMA RESPIRATORIO DEL PACIENTE

Apertura de los alveolos

Es Pasivo
1RIO DETERMINADA POR RESISTENCIA DEL CIRCUITO
2RIO COMPLIANCE Y RESISTENCIA SIST.RESPIRATORIO

CURVA DE PRESION
Ventilacin Espontnea
PRESIN
4

(cm H2O)

3
2
1

-1

TIEMPO

-2

(seg)

-3
-4

Paciente mantiene el control


de todo el ciclo respiratorio
(la onda es sinusoidal)

PRESIN EN CMV

CURVA DE PRESION
Ventilacin Volumtrica

1. Asistida : ( - )
Controlada : (0)
2. Volumen
Presin de Va Area (Paw)
3. Final de la Inspiracin
Presin Pico

CURVA DE PRESION
Ventilacin PCV

1. El Disparo es Negativo cuando es Asistido


2. Fase Inspiratoria es constante (Onda Cuadrada)
3. Final de la Inspiracin

Presin Pico

CURVA DE PRESION

ESPONTANEA : F. Inspiratoria. ( - ) , F. Espiratoria ( + )


ASISTIDA : DISPARO (-) , Curva de Presin es ms amplia

CURVA DE PRESION
Ventilacin con PEEP

NIVEL DE PRESION BASE DIFERENTE A CERO


ESTE CASO ES SIMV / PEEP / CPAP

CURVA DE PRESION
Disparo por Presin

Se produce por el esfuerzo del paciente

< Valor Absoluto

> Sensibilidad

SE PROGRAMA

< Esfuerzo Inspiratorio

CURVA DE PRESION
Paw determinada :
Compliance
Resistencia del Sistema
Volumen Corriente (Vt)

Con > Resistencia:


PRESION PICO

CURVA DE PRESION
Presin Pico

AUMENTA PRESION PICO INSPIRATORIA

Presin en va area:
Efecto Resistencia
Efecto flujo

PRESIN

Presin en alveolo:
Efecto compliance

cm H2O

Pausa Insp.
Inicio Inspiracin

NORMAL

TIEMPO

Fin Inspiracin

RESISTENCIA

FLUJO

COMPLIANCE

CURVA DE PRESION
Presin Plateau

Presin requerida para distender los alveolos

de la Resistencia
= del Presin Pico,
con Presin Plateau
conservada
de la Compliance
= de la Presin Pico
Con de la Presin
Plateau

CURVA DE PRESION
Presin Pico

AUTOPEEP / SOBREDISTENSION

Presin Pico

SE OBSERVA AUTOPEEP

Asincrona Paciente/Ventilador
El paciente respira sobre el flujo fijado

Extravasacin de Aire

Paw
Seg

cmH2O
1
-20

Curvas de Flujo

Las Ondas del flujo son


similares en ventilacin
espontnea y en Ventilacin
Mecnica
Inspiracin por encima de la
lnea base, la espiracin por
debajo de ella
El flujo inspiratorio es menor
que el flujo espiratorio

Fin Inspiracion
Inicio Espiracion
Fin Espiracion

Inicio Inspiracion

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMAS DE ONDA : FLUJO

DESCENDENTE (FISIOLOGICA)

CUADRADA

SINUSOIDAL

ASCENDENTE

Patrones de Ondas de Flujo


Flujo Cuadrado

Flujo Decreciente

Flujo Sinusoidal

Onda de Flujo
120
Inspiracin

Pausa Insp.

LPM

120

Seg

Espiracin

Curvas de Flujo

Representa la velocidad del gas


Grfico en Espontneo es igual al grfico en Ventilacin Mecnica

Curvas de Flujo

Cambia de sentido segn la fase de la respiracin:


Inspiracin ( + )
Espiracin ( - )

Ondas de Flujo Constante


Fase Inspiratoria
1.- Inicio
2.- Flujo Inspiratorio Pico
3.- Final de la Inspiracin
Ti : Tiempo Inspiratorio
Ttotal : Tiempo Total

Ondas de Flujo Constante


Fase Espiratoria
1.
2.
3.

Inicio
Flujo Pico Espiratorio
Final Espiracin

T.Total Espiratorio.

Ondas de Flujo Constante


Normalmente es PASIVA,
determinada por la
compliance del circuito
Cuando es ACTIVA:
Flujo Pico Espiratorio
Tiempo espiratorio total

ONDA DE FLUJO

OBSTRUCTIVO
NORMAL

ESPIRACION PASIVA
(NORMAL)
ESPIRACION ACTIVA

Curvas de Volumen
800 ml

Inspiracin

VT

SEC

Curvas de Volumen
800 ml

Espiracin
VT
SEC

Curva Volumen Tpica


t inspiratorio
t espiratorio
O,6

VT
Litros
-0.2

seg

A = Volumen inspiratorio
B = Volumen espiratorio

Fuga o Atrapamiento de aire

0,6
A

VT
Litros

seg

-0.2
A = espiracin no retorna a cero

Escape de Aire - Fuga

Volumen

Tiempo

Bucles / Lazos

Volumen

Flujo

Espir.

Insp.

Espir.

Insp.

Presin

Volumen

Asa FLUJO - VOLUMEN


Ploteo flujo sobre
volumen, en sentido
horario
Es similar en
Ventilacin mecnica
y espontnea
Mecnica Ventilatoria Inspiracion Hacia
arriba y a la derecha,
espiracin hacia abajo
y a la izquierda

Flujo

Inspiracin

Volumen
Espiracin

Asas Flujo-Volumen
Normales

Flow -Volume Loops


Volume Control
Volumen Tidal (Vt)

Peak Inspiratory Fl

Flujo

Peak Expiratory Flo

Inspiration
Volume
Espiracin

ASA FLUJO - VOLUMEN


PATRN OBSTRUCTIVO
Flujo
(L/min)

Inspiracin

Volumen
(L)

Espiracin

Flujo

Patrn Obstructivo

Evalua Terapia Broncodilatadora


Flujo Espiratorio es
reducido debido a
obstruccion de via
aerea.

Flujo

Volume

Flujo
Obstructivo
Flujo

Flujo Espiratorio
mejora, lo cual indica
respuesta favorable a
broncodilatador.

Volume

Respuesta a Broncodilatores
ANTES
3
2

Volumen

(LPS)

-1
-2
-3

(Litro)

Respuesta a Broncodilatores
ANTES

DESPUS

(LPS)

(LPS)

-1

-1

-2

-2

-3

-3

Peor

Volumen
(L)

Respuesta a Broncodilatores
ANTES

DESPUS

Peor

INSPIRACIN

(LPS)

(LPS)

(LPS)

-1

-1

-2

-2

-2

-3

-3

-3

Mejor

ESPIRACIN

FUGA EN EL SISTEMA TET


Flujo

Inspiracin

Volumen

Espiracin

Fuga del Sistema:


Volumen Espirado
respecto al inspirado

DETECCIN DE FUGA EN VIA AEREA


FLUJO

FUGA

VOLUMEN

DETECCIN DE SECRESIONES EN LA
VA AREA
Flujo

Inspiracin

Volumen

Espiracin

Deteccin de Secresiones
en la va Area

Obstruccin De Va Area
F

Antes de Aspirar

Despus de Aspirar

Lazo de Presin - Volumen


VT
LITROS

0.6

Espiracin

Punto de
Inflexin
Superior
(PIS)

0.4

Inspiracin

0.2
Punto de Inflexin Inferior
(PII)

Paw
cmH2O -60

-40

-20

20

40

60

Asa PRESION - VOLUMEN


Ventilacin Mecnica:
VOLUMEN

Ploteo en direccin contra


las agujas del reloj
(Antihorario)

Espiracin

Compliance representado
por inclinacin de la linea
Ancho (hysteresis) indica
resistencia

Inspiracin
PRESIN

Asa Presin-Volumen
VT
LITROS

0.6

0.4

0.2

Paw
cmH2O -60

-40

-20

20

40

60

Ventilacin Espontnea
VT

A favor del RELOJ

Litros

0.6

0.4

Inspiracin

0.2

Paw
cmH2O

-60

-40

-20

20

40

60

Ventilacin Espontanea
VT

A favor del RELOJ

Litros

0.6

0.4

Inspiracin

Espiracin
0.2

Paw
cmH2O -60

-40

-20

20

40

60

Asa de Presin - Volumen


VT
LITROS

0.6

0.4

Inspiracin
0.2

Paw
cmH2O -60

-40

-20

20

40

60

Asa de Presin - Volumen


VT

Antihorario

LITROS

0.6

Espiracin
0.4

Inspiracin
0.2

Paw
cmH2O -60

-40

-20

20

40

60

Ventilacin Mecnica Asistida


VT
Litros

0.6

0.4

Ventilacin Asistida

0.2

Paw
cmH2O

-60

-40

-20

20

40

60

Ventilacin Mecnica Asistida


VT
Litros

0.6

0.4

Ventilacin Asistida

0.2

Inspiracin

Paw
cmH2O

-60

-40

-20

20

40

60

Ventilacin Mecnica Asistida


VT

De favor a Contra el RELOJ

Litros

0.6

Espiracin
0.4

Ventilacin Asistida

0.2

Inspiracin

Paw
cmH2O

-60

-40

-20

20

40

60

Bucles tpicos de
Presin - Volumen
Volumen

Volumen

Presin

Presin

Controlado

Asistida

Volumen

Presin

Espontneo

LAZOS
Presin por Volumen

Ordenada ( Y ) : Volumen
Medidas simultneas
La interaccin es bsica

Abcisa ( X ) : Presin

LAZOS
Presin por Volumen: A/C
CONTROLADA :
Todo el Ciclo es POSITIVO
SENTIDO ANTIHORARIO

ASISTIDA :
El inicio es NEGATIVO

Inspiracin
Espiracin

LAZOS
Presin por Volumen : PCV

Curva presin constante


Sentido antihorario
Rpido crecimiento de la onda
< Presin espiratoria : por
retraccin pasiva torcica.

Inspiracin
Espiracin

LAZO
Presin Por Volumen

PERIODO DE FLUJO NULO. Se ubica entre INSPIRACION Y ESPIRACION.


Se ve como recta horizontal.

PENDIENTE DEL PLATEAU


Fin de Pausa Inspiratoria

Punto para observar


Pendiente de Plateau
(Inicio de Pausa
Inspiratoria)
Punto de Inflexin
Superior

rea para observar Resistencia


Punto de Inflexin Inferior

LAZO
Presin Por Volumen
Cambios en Mecnica Respiratoria

LAZOS
Presin Por Volumen
Aumento en La Resistencia
V

> RESISTENCIA: Alejamiento de la linea central por la curva.


Lo representa la distancia entre la pendiente del lazo y la curva P / V.

LAZOS
Presin Por Volumen
Disminucin en La Resistencia
V

ACERCAMIENTO DE LA CURVA P / V A LA CENTRAL


Distancia entre la pendiente del lazo y la curva lo indica.

LAZOS
Presin Por Volmen
Cambios en La Compliance

> COMPLIANCE: Izquierda


< Presin para llegar al
volumen
(Pulmn ms complaciente)

< COMPLIANCE: derecha


> Presin para llegar al volumen
(Pulmn duro)

Atelectasia
Luego de retiro
del tapn

Con Atelectasia
V

Clculo del PEEP ptimo


VOLUMEN
(L)
0,6

0,4

0,2

Punto de Inflexin Inferior


5

10

15

20

25

30

35

40

PRESIN
(cm H2O)

PII 12

Clculo del PEEP ptimo


VOLUMEN
(L)
0,6

Se recomienda aplicar PEEP


= Pto. Inflexin Inferior + 2

0,4

0,2

10

15

20

25

30

35

40

PRESIN
(cm H2O)

PEEP ptimo
V

PEEP: 3 cmH22O

PEEP: 8 cmH22O

500

1000

750

Vt
ml
40

Paw
cm H2O

15

20

VOLUMEN
Presin de
aplicacin
apropiada

Volumen
Tidal
Mecnicamente
Util

PRESION

Volumen Tidal
Mecnicamente
Inapropiado

Sobredistencin Pulmonar

Pico de Pingino

Sobredistencin
La Sobredistencin
ocurre cuando el lmite
del volumen de algunos
componentes del
pulmn se ha excedido
Brusco disminucin en
compliance en el fin de
la inspiracin
Resulta en un Pico de
Pingino del bucle de
P/V

Volumen

Presin

Espero no haberlos aburrido!