HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES:
Hospital: Félix Torrealva Gutiérrez
Lugar: Ica
Fecha: 18/07/2022
Servicio: Medicina Interna
Nº de cama: 314-A:

II. Anamnesis: Directa

A. Filiación:
 Nombre:Roxana
 Edad: 56 años
 Sexo: Femenina
 Raza: Mestiza
 Fecha de nacimiento : Ica
 Lugar de nacimiento: Ica
 Estado civil: Casada
 Ocupación: Ama de casa
 Religión: Católica
 Grado de instrucción: Secundaria Completa
 Idioma: Castellano
 Lugar de procedencia: Ica
 Domicilio actual:
 Fecha de ingreso: 18/07/2022
 Persona responsable: Hijo

B. Enfermedad actual
 Motivo de consulta: Fiebre, malestar general,dolor de garganta ,tos con
expectoración .
 Tiempo de la enfermedad:
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo
RELATO CRONOLÓGICO
Paciente femenino de 56 años refiere que presento calentura luego de haber tomado
un vaso de gaseosa helada, al transcurrir las horas tuvo malestar general y
posteriormente se acompaño con dolor de garganta junto con la tos con expectoración
de color amarillenta que apareció antes del ingreso, por lo que tomo paracetamol, al
no bajar la calentura y el malestar acudió al hospital hace 6 días llegando por
emergencia.
 C. Funciones biológicas:

 Apetito: Disminuido, come 2 veces al día.

 Sed: Conservada
 Orina: no hay presencia de orina hace 6 años desde que realizaron
nefrectomía en ambos riñones.
 Deposiciones: 2 veces al día
 Sueño: Conservada

III. ANTECEDENTES
A. ANTECEDENTES GENERALES
Vivienda
 Material: noble
 Piso: 2 pisos
 Techo: noble
 Nº habitaciones: 4 habitaciones
 N° de personas que habitan: 3 personas
 Agua: si
 Desagüe: si
 Luz: si
 Tipo de vivienda:
Urbano: X b) Rural…… c) Marginal………....
Alimentación:
 Desayuno: Carbohidratos
 Almuerzo: Proteinas y carbohidratos
 Cena: Proteina y liquidos
Vestimenta
 Frecuencia de cambio: 2 veces al dia
 Condiciones de conservación: adecuada
 Limpieza: adecuada
 Shampo: si
 Jabón: si
 Pasta dental: si
Ocupación:
Actual: Ama de casa
Hábitos nocivos:
 Alcohol: Niega
 Tabaco: Niega
 Te: Refiere tomar en 3 veces por semana en desayunos y 3 veces por semana
en cena.
 Drogas: Niega
 Café: Niega

B. Antecedentes personales fisiológicos

Desarrollo pre- natal
 Gestación:
Parto: Normal
Lugar de parto: Hosp.( ) Casa( ) Posta ( ) No refiere(X )

Atención de Parto: Med. ( ) Obst. ( ) Enf. ( ) Otras ( ) No refiere ( X )

Desarrollo post natal

 Tipo de lactancia: Materna
 Tiempo de lactancia: 2 años
 Primeros pasos: 1 año
 Inicio de dentición: 9 meses
 Crecimiento y desarrollo psicomotriz: Conservada
Desarrollo sexual
 Inicio de la actividad sexual: Niega
 Aparición de vello axilar y púbico: 14 años
 Cambio de voz: 16 años
 Ultima relación sexual: Niega
 Primera menstruación: 11años
 Ultima menstruación: 44 años

C. Antecedentes personales patológicos

 Enfermedad de la infancia: agenesia renal izquierdo

 Enfermedad de adolescencia, juventud, adultez: histerectomía a los 46 años
de edad
 Hospitalizaciones

Intervenciones quirúrgicas/ traumatismo:

 Alergias
Medicamentos: vancomicina
 Transfusiones sanguíneas: 5 a 6 veces
 Grupo sanguíneo: O-

D. Antecedentes familiares:
 Padre:
 Madre: viva 85 años enfermedades alguna.
 Hermanos:

EXAMEN FÍSICO
A. ECTOSCOPIA

Paciente Femenina 56 años que aparenta su edad cronológica, con estado de

conciencia, orientado en tiempo, espacio y persona. Somnolienta, colaboradora la
paciente adopta postura en decúbito dorsal activo, con posición semisentada de
reposo. Sin signos de deshidratación presenta facie depresiva.

B. FUNCIONES VITALES:
 PA: 160/70
 SAO2: 99%
 PULSO: 66
 FC: 71
 FR: 13
 PESO REAL: 46
 TALLA: 53
 Tº: 36,7
EXAMEN FISICO GENERAL
A. PIEL:
 Color: Blanca: ( ) Morena: ( ) Trigueña: ( x )

 Turgencia: disminuida Elasticidad: Disminuida

 LESIONES PRIMARIAS:
- Macula: no presenta
- Vesículas: no presenta
- Pápulas: no presenta
- Nódulos:no presenta
 LESIONES SECUNDARIAS:
- Costras: no presenta
- Escaras: no presenta
 - Cicatrices:
- Ampolla: no presenta
- Ulceras: no presenta
- Hematomas: No se observa hematomas
Faneras
Cabello:
 Color: Negro
 Forma: liso
 Cantidad: Adecuada
 Higiene: Regular
 Implantación: No hay desprendimiento a la tracción.
Uñas
- Forma: Convexa
- Color: Pálido
- Higiene: Regular
- Superficie: Lisa
- Consistencia: Dura
- Estrías: No presenta
- Llenado capilar: 3 segundos.
- Otros:

Manos: dedos pulgares (ambas manos) descamación

Pies: Turgencia disminuida
TCSC
 Edema: No presenta
 Signo de fóvea: negativo

Sistema linfático
 Retro auriculares: Adecuada sin presencia de alteraciones.
 Cervicales: Adecuada sin presencia de alteraciones.
 Submentonianos: Adecuada sin presencia de alteraciones.
 Supraclaviculares: Adecuada sin presencia de alteraciones.
 Axilares: Adecuada sin presencia de alteraciones.
 Inguinales: Adecuada sin presencia de alteraciones.
 Poplíteos: Adecuada sin presencia de alteraciones.

Examen físico regional

Cabeza:
 Forma de cráneo: Normo céfalo
 Diámetro: Normal
 Movimientos involuntarios: No presenta
 Deformaciones y prominencias: Sin alteraciones

Cara
Frente
- Forma: Simétrica en ambos lados.
- Tamaño: Amplia
- Arrugas: Propias de la edad.
- Presenta cicatriz

Cejas:
Forma: Simétricas
Tamaño: Cortas
Color: Negras
Cantidad: Pobladas
Distribución: Adecuada en relación a cabeza y cuerpo.

Ojos
Parpados
 Simetría: Simétricos
 Alteración: Presenta alteración ( catarata ojo izquierdo)
 Motilidad: Adecuada
Pestañas:
 Forma: Simétricas
 Cantidad: Poca cantidad
 Distribución: Uniforme
 Tamaño: Cortas

Conjuntiva
 Color: Pálidas
Iris
 Color: despigmentación del iris ojo izquierdo.
Pupilas
 Color: isocóricas reactivas, presencia de reflejo fotomotor, de
acomodación y consensual.
 Alteraciones: Ojo izquierdo Discorica,presencia de catarata.

Escleras
  Blancas no ictéricas

Nariz
Localización central, permeable, no secreciones, no lesiones, no masas, no cuerpos
extraños, no aleteo nasal, sin perforación de tabique nasal.

Mucosa nasal:
 Color: ——
 Humedad: —-
 Secreciones: —-
Fosas nasales
 Color: —-
 Permeabilidad: —-
Oidos:
Simétricos, sin deformaciones, ausencia de exudados. Agudeza auditiva conservada

Boca:
————

Cavidad bucal
——
Lengua
————.

Cuello
  Simetría: Simétrico
 Posición: Central
 Tamaño: Corto y ancho
 Movilidad: Adecuada flexión y extensión
 Ingurgitación yugular: No Visible
 Ganglios: No presenta inflamación
 Alteraciones: Sin presencia de alteraciones

Glándula Tiroides:
 Tamaño: Regular
 Consistencia: Blando y elástico
 Movilidad: Conservada

Sistema respiratorio
  INSPECCIÓN:

- Forma: Simétrico
- Deformaciones: No presenta.
- Coloración de la piel: trigueña
- Circulación colateral: No presenta.
- Tipo de tórax: longilinio
- Tipo respiratorio:
- Abovedamiento: No presenta.
- Ritmo: Regular
- Frecuencia respiratoria: 13 respiraciones por minuto.
- Amplitud respiratoria: Eupneica

 PALPACIÓN:

- Amplexación: conservada
- Vibraciones vocales: Adecuada

 PERCUSIÓN:

 Sonoridad pulmonar

 AUSCULTACIÓN:
 Crepitos bibasales

 Ruidos agregados
Crepitantes
Sistema cardiovascular:
Inspección

 Caja torácica: adecuado

 Lesiones o deformidades: No presenta.
 Ingurgitación Yugular Externa: No visible.
 Choque de punta: No presenta.

Palpación

 Amplitud: Conservada.
 Frémitos: No presenta.
 Palpitaciones: No presenta.

Percusión

 adecuado

Auscultación

 Ritmo: Regular
 Ruidos: 1° y 2° ruidos rítmicos y regulares.
  Ruidos Agregados: No presenta
 Soplos: No presenta.

Sistema Gastroenterológico:
INSPECCION:
- Piel: Trigueña, seca
- Tipo de abdomen: Plano
- Cicatricez:
- Circulación colateral: No presenta.
- Estrias:

AUSCULTACION:
- No presenta soplos abdominales
- No presenta frotes
- No presenta murmullo venoso

PERCUSION:

 Timpanismo adecuado en abdomen

 Matidez adecuada en órganos (hígado,bazo).

PALPACION:
- Tensión abdominal: abdomen blando, distendido.

- Palpación superficial: No presenta dolor en el área abdominal,

temperatura adecuada, no presenta hernias, no presenta
eventraciones

- Palpación profunda:
No presenta dolor a la palpación

- Hígado:
o Forma: Uniforme de tamaño adecuado.
o Superficie: Lisa.
o Borde: Agudo.
o Dolor: No presenta.
o Signo de Murphy: Negativo.

- Bazo: No palpable.
- Murphy: negativo
- Mathieu: Negativo
- Mc. Burney: Negativo

SISTEMA NEFROLOGICO
▪ Inspección: No hay presencia de los riñones.No se evidencia aumento de
volumen, ni presencia de tumoraciones a nivel de la región lumbar. No hay
presencia de edema ni otras características nefrológicas patogénicas.
▪ Palpación:
- Puntos doloros:
- Punto renoureteral superior: Negativo
- Punto renoureteral medio: Negativo

▪ Percusión:
- Puñopercusión lumbar: Negativo

▪ Auscultación: No se percibe soplos a nivel de puntos renoureterales.