CIRUGIA II – UNIDAD 8 – CLASE 4 8.

Derrame Pleural
Acumulo de líquido en el espacio pleural

La Cavidad Pleural
Es un Espacio virtual: solo se hace evidente cuando acumula aire o liquido
 Escasa cantidad de líquido: 5 – 15ml en cada hemitórax
 Presión negativa
 Sirve para intercambio de líquidos
 Las pleuras viscerales y parietales están irrigadas por vasos
dependientes de la circulación sistémica, pero el drenaje es diferente:
 Capilares de la P. Visceral: drenan en las venas pulmonares
 Capilares de la P. Parietal: drenan en la vena cava.
 El liquido pleural fluye a un ritmo de 0,5 ml/hora.
 La circulación linfática: es primordial (principalmente la parietal) para
la absorción del líquido en la cavidad pleural.

Mecanismos de producción del derrame pleural (Sahn)

1) Aumento de la presión hidrostática a nivel de los capilares de la circulación pulmonar
2) Descenso de la presión oncótica en los capilares
3) Aumento de la presión negativa del espacio pleural
4) Aumento de la permeabilidad capilar a nivel de la pleura
 Por patologias propias de la pleura
5) Alteración del drenaje linfático:
 Por bloqueos o rotura del conducto torácico.
6) Paso de líquido desde la cavidad abdominal

En los traumatismos torácicos: pueden estar implicados varios de los mecanismos.

Etiología de los derrames pleurales

EXUDADO
Aumento de la permeabilidad capilar a nivel del epitelio
pleural, produciéndose el pasaje de proteínas a la
cavidad. Las causas más frecuentes son las infecciones
PLEURA ENFERMA
a) Enfermedades malignas: metástasis pleural,
carcinoma de pulmón, mesotelioma, linfoma
b) Infección Broncopulmonar: neumonía bacteriana,
TBC, neumopatía viral
c) Infarto pulmonar (TEP)
d) Traumatismo de tórax
e) Neumotórax espontáneo
f) Patología abdominal: pancreatitis, absceso
subfrénico, esplenectomía, trasplante hepático
g) Enfermedades sistémicas: LES, AR, pperiarteritis
nodosa, mixedema.
TRASUDADO
Son habitualmente bilaterales y originados en
enfermedades médicas
PLEURA SANA – PATOLOGIA SISTEMICA
a) Insuficiencia Cardiaca: por aumento de la presión
hidrostática capilar
b) Cirrosis: disminución de la presión coloidosmótica
por hipoalbuminemia severa
c) Síndrome nefrótico: disminución de la presión
coloidosmótica por hipoalbuminemia
d) Atelectasia, TEP
e) Obstrucción de la VCS

Síntomas
1) Disnea: síntoma mas frecuente, se produce cuando el derrame es importante (>1/3 del tórax)
 Puede aumentar con el decúbito contralateral, y con la presencia de dolor.
2) Dolor Pleurítico: por afectación de la PLEURA PARIETAL (la visceral no tiene inervación)
 Generalmente se refleja en la pared torácica, o en hombro y cuello (cuando
la lesión afecta el centro del diafragma, inervada por el N. Frénico).
3) Tos Seca: por irritación pleural.
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DIAGNOSTICO
1) Exploración Física: la semiología del derrame es evidente en una cierta cuantia;
 Inspección: Hemitórax afectado puede estar:
 ABOMBADO, poco móvil, en caso de derrames severos.
 Disminución de la expansibilidad torácica.
 Palpación: Disminución de la transmisión de las vibraciones vocales
 Percusión: Matidez a la percusión
 Auscultación: Abolición de la ventilación en la zona afecta
 En algunas ocasiones: roce o soplo en el límite superior del derrame

2) Medios de Imágenes:
 RX DE TÓRAX: son visibles derrames en posición AP, en cantidades de líquido >100 ml
 Velamieto/Borramiento a nivel del seno costo frénico inferior

Derrame Pleural Típico Derrame Pleural Masivo Derrame pleural atípico

Liquido pleural libre, forma de Produce desplazamiento Liquido en las cisuras
menisco, con concavidad SUPERIOR. mediastínico contralateral interlobares o subpulmonares

En los derrames de mediano volumen (500-1500 ml)

Los signos radiológicos son más notorios.
 La radiografía muestra habitualmente una opacidad homogénea, más densa
en la base, que borra el seno costofrénico lateral y la imagen diafragmática.
 En la parte superior se dibuja la curva de Damoiseau, consistente en un
contorno cóncavo hacia arriba y ascendente hacia afuera.

 TAC: es más sensible que el RX, pues el derrame es visible con mínima cantidad de liquido
 Indicado en casos de derrames encapsulados: para delimitarla patología pulmonar asociada al
derrame y detectar implantes neoplásicos (es análisis de derrame pleural con sospecha maligna).
 De acuerdo al doctor la TAC siempre es mejor por brindar mas detalles, para toma de decisiones.
 ECOPLEURA: tiene desventaja que es operador dependiente
 Útil para cuantificar con precisión el volumen del derrame pleural (en pacientes en
ventilación mecánica o que no se puede poner en bipedestación).
 También es usado para distinguir derrame de engrosamiento de pared.

En caso de VELAMIENTO COMPLETO DEL HEMITORAX, puede ser:

1. Derrame pleural masivo: desplaza el mediastino al lado
CONTRALATERAL del velamiento.
2. Atelectasia pulmonar completa: desplaza el mediastino al
MISMO LADO del velamiento.
3. Antecedente de cirugía de neumonectomia
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3) TORACOCENTESIS – PUNCIÓN PLEURAL: indicado en todo paciente con derrame pleural

 Se realiza el estudio del líquido pleural:

Citoquímico: criterios de light, se compara liquido pleural con la sangre, para definir si es exudado o trasudado.

Criterios de Light
Deben tomarse concomitantemente a la toracocentesis proteína y LDH en sangre
Basta 1 de los siguientes criterios para clasificar como EXUDADO PLEURAL
No deben tener ningún criterio para clasificar como TRASUDADO
1. Relación proteína pleural/ plasmática > 0.5
2. Relación LDH pleural/ LDH plasmático > 0.6
3. LDH líquido pleural > 200 UI o >2/3 del limite normal.

Glucosa: la presencia de baja concentración de glucosa en el líquido pleural, indica;

 < 60 mg/dL: probablemente tiene un derrame para-pneumonico complicado o maligno. Glucosa Pleural >50 de la glucosa
plasmática indica infección
 <29 mg/dL: causado por artritis reumatoidea y empiema pleural
Ph:
 Si el ph del líquido pleural es < 7.20: indicación de inserción de tubo de drenaje pleural (liquido infectado).
 Trasudados: 7,45 y 7,55
 Exudados: 7,30 y 7,45 Atención: en ph <7,3 en el contexto neoplásico,
indica bajo éxitos para pleurodesis

LDH: >1.000 indica infección

ADA: útil para diagnóstico de tuberculosis pleural (>40 U/L).

Para analizar si el líquido está infectado se debe tener en cuenta los 3 criterios:
1. Glucosa >50 de la glucosa plasmática
2. Ph <7.20
3. LDH >1000

Citología: si hay sospecha de neoplasia (primaria o secundaria), en busca de células atípicas.

 Se requiere al menos 10 ml de liquido pleural.

Bacteriología: se realiza gram y cultivo, se solicita cuando hay;

 Infecciones adquiridas en la comunidad: mas frecuente los AEROBIOS (Staphilococco aureus);
 Cuando existen comorbilidades: gram negativos.
 Infecciones intrahospitalarias: staphilococco aureus meticilino resistente, y gérmenes GRAM (-).

4) BIOPSIA PLEURAL: es necesario realizar en EXUDADOS de causa desconocida;

a) Biopsia pleural a ciegas con aguja (Abrams o COPE):
 Está indicada en sospecha de TBC pleural ya que en esta patología el compromiso sobre la
superficie pleural es homogéneo y en sospecha de derramen pleural maligno.
 Deben tomarse entre 4 y 6 biopsias: deben ser enviadas en un frasco seco para cultivo y las
otras se envían en un frasco con formol al 10% para biopsia.
 Complicaciones: dolor en sitio de punción, neumotórax, reacción vagal, hemotórax.
b) Guiada por imágenes (ecografía o TAC):
 Permite biopsiar engrosamientos pleurales (agujas 14 - 18G tipo tru-cut).
 No requiere necesariamente de la presencia de líquido pleural, pero sí de engrosamiento
pleural de al menos 2 cm a la ecografía y de 0,5 cm a la TAC.
 Tiene alto rendimento en casos de carcinomatosis pleural con citología negativa
 Complicaciones: neumotórax, el sangrado, el hematoma de pared.
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c) Toracoscopia: técnica endoscópica que permite visualizar la cavidad pleural, biopsias y tratamiento.
 Está indicada en el estudio de los exudados de causa desconocida y para hacer pleurodesis
en el derrame pleural neoplásico y en ocasiones en derrames pleurales benignos refractarios
 Puede ser realizada por neumólogos (toracoscopia médica), o por cirujanos (videotoracoscopia).
 Es el GOLD ESTANDAR PARA EL DIAGNOSTICO DE DERRAME PLEURAL MALIGNO.

Cuando se sospecha de derrame pleural neoplásico: con velamiento de hemitórax.

 Se puede realizar la PLEURODESIS (unión de las pleuras viscerales y parietales): deja de existir la cavidad
pleural, se realiza con talcos o frotes/abrasión de la pleura parietal.
 Posteriormente pueden ser manejados con catéteres sin sellado bajo agua, permitiendo el retorno a su Domicio.
 Se hace extracción de líquido cada 48-72 horas.

TRATAMIENTO
Trasudado: tratamiento medico
 Se debe corregir la causa que se originó: diuréticos, etc.

EXUDADO: ES INDICADO DRENAJE PLEURAL

 En situaciones que el drenaje no es suficiente (fases FIBRINOPURULENTA), se realiza la:
 DECORTICACIÓN PULMONAR: consiste en eliminar toda la fibrina adherida al pulmón, por el
proceso infeccioso, para eliminar el foco infeccioso, y reestablecer la expansión pulmonar.
 Es imposible sacar toda la fibrina, pero se logra retirar la mayoría.
 Antes de terminar la cirugía se debe retirar una muestra para biopsia (descartar TB).
 Se deja 1 o 2 drenajes pleurales.

 En casos de situaciones avanzadas como el FIBROTÓRAX: se realiza la;

 PLEUROSTOMIA – VENTANA PLEURO – PULMONAR: la cavidad pleural se deja
abocada a la piel, por una técnica llamada MARSUPIALIZACIÓN. Se resecan,
con anestesia local intercostal, segmentos de las costillas (8 a 10 cm) del lugar
más declive de la cavidad, y se realizan lavados, para drenaje.

Las 2 opciones de tratamiento serán explicadas en detalles en la clase de empiema.