UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA-SEDE PASTO

SEMIOLOGIA GENERAL

HISTORIA CLINICA BASICA.

INSTRUCTIVO

LUGAR DE PRACTICA:______hospital o clínica.Servicio donde esta el paciente. FECHA:____Fecha de practica clinica

I -IDENTIFICACION PERSONAL

NOMBRE COMPLETO

EDAD:

GENERO

RAZA

DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: CC__ TI___ RC___ NUMERO:_______________________

ESTADO CIVIL:

OFICIO:

ESCOLARIDAD

REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL

RELIGION:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

PROCEDENCIA:

REMISION: SI____ NO_____ INSTITUCION_________________________________

:

INTERROGADOR:Nombre del (los) estudiante(s) que realizan la historia.

_______________________________________________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA: Queja principal del paciente, lo que lo lleva al centro medico u hospitalario.
Se escribe literalmente lo que el paciente dice, en sus términos, sin modificarlo, sin análisis.
Se coloca entre comillas
ENFERMEDAD ACTUAL: Descripcion del motivo de consulta(síntoma principal),cronológicamente,desde cuando
inicio,ubicación,factores agravantes y atenuantes,síntomas acompañantes con terminología medica,
Informar si ha recibido tratamientos anteriores por esta sintomatología, exámenes o medios diagnosticos, hasta el
momento de llegada al hospital o al centro de atención.
Es de gran ayuda NEGAR, síntomas o signos que podrían estar en relación con el motivo de consulta.

ANTECEDENTES PERSONALES. Situaciones clínicas que haya presentado anteriormente el paciente.

*Si el paciente NO los tiene, se deben enunciar y NEGAR-
PATOLOGICOS

- INFANCIA: Enfermedades que hay sufrido el paciente durante este periodo, como eruptivas,hepatitis,epilepsia,Neumonia

- ADULTO: Enfermedades que haya sufrido el paciente durante este periodo de la vida(mayor de 18 años) como Diabetes,
infarto de Miocardio,Cancer, Hipotiroidismo,TBC, etc.

- QUIRURGICOS: Procedimientos Quirurgicos que le hayan realizado anteriormente, describiéndolos en terminología Medica, y
fecha de realización, con o sin complicaciones.( ejemplo:
HERNIORRAFIA,HISTERECTOMIA,APENDICECTOMIA,NEFRECTOMIA, etc.)

- HOSPITALARIOS: Si ha sido hospitalizado anteriomente, fecha y por que motivo.

- TRAUMATICOS:Traumas en general, con perdida de conciencia o no, fecha y si hubo seculeas

- TOXICO-ALERGICOS:Consumo de Licor, cigarrillo, sustancias psicoactivas,desde hace cuanto, con que frecuencia.
Si existe reccion alérgica a algún medicamento,material o elemento Biologico.

- FARMACOLOGICOS: Si esta consumiendo algún medicamento prescrito o automedicado, dosis, motivo y desde hace cuanto.

- INMUNOLGICOS. Si tiene esquema de vacunación completo.

- TRANSFUSIONALES: Si ha donado o ha recibido hemoderivados, hace cuanto, si hubo o no complicaciones

- OCUPACIONALES: Si durante el desarrollo de su trabajo habitual, ha tenido accidentes laborales, o le han diagnosticado
Enfermedades realcionados con su trabajo.

- NUTRICIONALES.Que tipo de alimentación predomina,es decir si es balanceada, o predominan carbohidratos,grasas, etc

No es describir menú.

- GINECOLOGICOS:Menarquia( Fecha de primera mestruacion) fecha de ultima mestruacion, ciclos mestruales( 30x5, o 28x3,
etc).Fecha de realización ultima citología, si fue normal o no),si hay vida sexual activa o no, si planifica, con que método.
Enfermedades de trasmisión sexual.

- OBSTETRICOS: G gravides P partos V los que están vivos A abortos M mortinatos.

Si hubo Abortos,explicar si fue espontaneo o provocado y fecha.

Fecha del ultimo parto, Normal o instrumentado, cesarea, con sin complicaciones
ANTECEDENTES FAMILIARES. Afirmacion o negación de Enfermedades de tendencia familiar, como Hipertension,Infarto de
Miocardio, Epilepsia, Hipotiroidismo, Artritis, o Enfermedades mentales.

FAMILIOGRAMA- (3 GENERACIONES)
REVISION POR SISTEMAS: Signos y Sintomas,diferentes a los de la enfermedad
Actual, que estén presentes en el momento de la consulta o del ingreso hospitalario, o hasta 1 mes atrás.

SINTOMAS GENERALES: Astenia, adinamia,perdida de peso( cuantos kg. En cuanto tiempo)

PIEL Y ANEXOS:Ictericia,despigmentación,hiperpigmentacion,palidez,seborrea,prurito,alopecia,debilidad de uñas

CABEZA: Cefalea,mareo,deformidaes,prurito

OJOS: prurito, ardor,epifora,oculalgia,secreción purulenta,diplopía,hemianopsia,descamación palpebral

OIDOS: otalgia, otorrea, otoliquia,otorragia,hipoacusia,tinitus,acufenos, mareoa, vertigo

NARIZ. Cefalea frontal,rinorrea,epistaxis,anosmia,cacosmia,obstrucción nasal, ronquido nocturno

BOCA: sialorrea,sialosis,gingivorragia,odontalgia,gingivalgia,halitosis y glosalgia

GARGANTA: odinofagia,disfagia,tos,afonía,disfonía,y escurrimiento posterior

CUELLO: masas, torticulis,dolor,limitación de movilidad

RESPIRATORIO: Disnea ,tos, hemoptisis, dolor torácico, cianosis, espectoracion

CARDIOVASCULAR: Dolor precordial, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna ,angina, cianosis, palpitaciones,
edema de miembros inferiores

GASTROINTESTINAL: Dolor abdominal, vomito, diarrea, estreñimiento, epigastralgia, pirosis, hematemesis, rectorragia,
melenas, hematoquecia, flatulencia,distensión abdominal, eructos, prurito anal, pujo, tenesmo rectal

GENITOURINARIO: Disuria de ardor, polaquiria, tenesmo vesical, polaquiuria, nicturia, hematuria, lumbalgia,
goteo terminal, disminución chorro urinario, poliuria, anuria, oliguria. Leucorrea, dispareunia, menorragia,
metrorragia, oligomenorrea, dismenorrea, amenorrea, polimenorragia

ENDOCRINO: Hirsutismo, aumento o perdida de peso, diaforesis, mareo, estreñimiento, intolerancia al frio o al calor,
Palpitaciones, irregularidad mestrual.

OSTEOARTICULAR: Artralgia, inflamación articular, atrofia e hipertrofia muscularr y limitación funcional.

NEUROLOGICO: Cefalea, Plejia, paresia, disestesia, parestesia, alodinia, afasia, disartria, ataxia, adiadococinesia,
abarognosia, Convulsion, vomito, diplopía, amaurosis

- MENTAL: Cambios en el estado de conciencia,irritabilidad, llanto fácil, insomnio,

EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES:
TENSION.ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA: FRECUENCIA RESPIRATORIA T°

PESO: TALLA: IMC

 DEBE DESCRIBIR LOS HALLOSGOS CON TERMINILOGIA MEDICA. NO DEBE COLOCAR DIAGNOSTICOS

ASPECTO GENERAL: Estado de conciencia,actitud,postura,Facies,movimientos anormales, expresión oral

CABEZA:Configuracion general, simetría,presencia de masas, características del cabello y cuero cabelludo

PIEL Y FANERAS: Color, temperatura, textura,humedad, características de las uñas

OJOS: Apariencia de cejas y pestañas, simetría ocular,parpados,esclerótica,conjuntivas,pupilas,cornea, reflejos directo y

Consensual. Agudeza visual( tabla de Snell, Tabla de Rosembaum o cuenta dedos),perimetria y Fundoscopia

OIDOS:Implantacion, simetría,conducto auditivo externo,agudeza auditiva( chasquido de dedos) y Otoscopia.

NARIZ:simetría, alineación( laterorrinia),dorso de la nariz,fosas nasales permeables o no,aleteo nasal,digitopresion de senos

paranasales. Rinoscopia

BOCA:Simetria de labios, color de los labios, angulo de la boca, encías, dentadura, paladar blando, lengua,piso de la boca

GARGANTA: Paladar duro, amigdalas,pilares amigdalinos,uvulay farnge.

CUELLO: Simetria,pulso salton,injurgitacion yugular a 45°, presencia de masas, palpación de Tiroides, traquea,
esternocleidomastoideo,pulso carotideo, movilidad

TORAX : Simetria,contextura general,presencia de masas o manchas,palpación general, tirajes intercostales

GLANDULAS MAMARIAS: Simetria,tamaño,características de la piel( retracción, cambio de textura y color), características del
pezón( inversión,secreción)
Palpacion en círculos según protocolo

CORAZON: pulso de máximo impulso cardiaco( 5° espacio intercostal con línea axilar anterior izquierda) Auscultacion cardiaca(5 focos
cardiacos)

PULMONES:Cirtometria, Vibraciones vocales,Auscultacion y Percusion

ABDOMEN: Color de la Piel, simetría, Presencia o no de distensión abdominal, patrón respiratorio, confirmación de ubicación de línea alba
y características del ombligo. Presencia de Hernias visibles,signo de Cabeza de Meduza, Cullen o Grey Turner
Auscultacion ( Borborigmos y soplos)
Percusion: Abdomen General,Hepatica y Onda Ascitica.
Palpacion Superficial y Profunda( Puntos dolorosos y Maniobras especificas)Punto Cistico,Puntos ureterales,Mc Burney,
Maniobras: Couvusie,Murphy,Rovsing,Psoas,Obturador,Talopercusion, Blumberg,Israel,Guyon,Goeleth,Peloteo
renal,Montenegro,puñopercusion,

GENITALES :Masculino: Apariencia de pene,prepucio reduntante uretra,,surcobalaoprepucial.

Palpacion de testículos y epidídimo.

Femenino: Inspeccion Monte de Venus, Labios mayores y menores, introito vaginal y clítoris.
Tacto vaginal bimanual
 EXAMEN RECTAL: Esfinter anal, tacto rectal

EXTREMIDADES: Simetria, sistema vascular venoso, pulsos

OSTEOARTICULAR: Articulaciones, Tono muscular y movilidad

NEUROLOGICO:Escala de Glasgow, Examen Mental,pares craneales, Motricidad, sencibilidad

MENTAL:Actitud, Orientacion,expresión oral.

ANALISIS CLINICO: Se toma lo mas importante de la enfermedad actual, lo positivo del examen físico
Y se plantea una posibilidad Diagnostica Sindromatica o Macro.

IMPRESION DIAGNOSTICA:

SINDROMATICO:

ETIOLOGICO

DIFERENCIAL

CONDUCTA O MANEJO

EVOLUCION

FIRMA ESTUDIANTE______________________________________

CODIGO

* DISEÑO: DR. MARIO ANIBAL SOLARTE GUERRERO M.D

DOCENTE FACULTAD DE MEDICINA.
ABRIL 2015.
ACTUALIZACION JULIO 2016