DISLIPIDEMIAS

CLÍNICA MÉDICA IV
“ En el mundo, la tasa de enfermedades
crónicas no transmisibles como el cáncer, la
diabetes, dislipidemias, entre otras; se ha ido
elevando cada vez más. Y el sobrepeso y la

”
obesidad son, lamentablemente, una
condición muy común en el Perú y el mundo
NUTRICIONISTA DEL GREMIO PESQUERO, LORENA ROMERO

Según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), elaborada por el Instituto

Nacional de Estadística e Informática (INEI), el 57.9% de los peruanos mayores de 15 años
presentan obesidad y sobrepeso.
 Colesterol

• El colesterol es una sustancia cerosa, de tipo grasosa, que existe naturalmente

en todas las partes del cuerpo.
• El cuerpo necesita determinada cantidad de colesterol para funcionar
adecuadamente. Pero el exceso de colesterol en la sangre, combinado con
otras sustancias, puede adherirse a las paredes de las arterias. Esto se
denomina placa. Las placas pueden estrechar las arterias o incluso obstruirlas.
 Lipoproteínas

 Complejos macromoleculares encargados del transporte de

lípidos.
 Particulas esféricas con lípidos hidrofóbicos en el centro
(colesterol esterificado y triglicéridos), rodeados por capa
externa de lípidos polares (colesterol libre y fosfolípidos)
 Proteínas específicas en la superficie (apoproteínas)
Lipoproteínas
Apolipoproteínas
 C-HDL

El HDL debe ser lo más alto posible. Con frecuencia se puede

aumentar el HDL si:
Se hace ejercicio durante por lo menos 20 minutos tres
veces por semana.
Se evita el consumo de grasas saturadas.
Se adelgaza.
HDL: Más de 35 mg
C-LDL

Este tipo de colesterol se denomina comúnmente

colesterol "malo ". Puede contribuir a la formación de una
acumulación de placas en las arterias, una condición
conocida como aterosclerosis.
LDL: Menos de 130 miligramos (mg).
C-VLDL

Contiene la cantidad más alta de triglicéridos y se

considera un tipo de colesterol malo, debido a que
ayuda a que el colesterol se acumule en las paredes de
las arterias.
El nivel de colesterol VLDL normal está entre 2 y 30 mg/dL.
 TAG

Los triglicéridos son un tipo de grasa presente en el torrente

sanguíneo y en el tejido adiposo. Un exceso en este tipo
de grasa puede contribuir al endurecimiento y el
estrechamiento de las arterias.
Los niveles normales de triglicéridos se encuentran por
debajo de 150 mg.
TRANSPORTE DE
LÍPIDOS EXÓGENOS Y
ENDÓGENOS
TRANSPORTE INVERSO DEL
COLESTEROL Y HDL DISFUNCIONAL
El colesterol no puede ser metabolizado por los
tejidos periféricos, por lo que, para ser excretado,
debe retornar al hígado.
Este proceso se denomina transporte inverso del
colesterol y depende de las HDL y de sus
precursores
Dislipidemias

L a s dislipidemias son un conjunto de enfermedades

asintomáticas que tienen la característica común de tener
concentraciones anormales de las lipoproteínas sanguíneas.
 La concentración del perfil
sérico de lípidos en sus
diferentes fracciones
lipoproteícas conllevan un
incremento en el riesgo de
enfermedad cardiovascular
como principal causa de
mortalidad, además de la
lesión orgánica funcional
pancreática y por depósito
en otros órganos según el
nivel de severidad y
cronicidad. Las dislipidemias
son el factor de riesgo
cardiovascular modificable
más frecuente.
 Son una causa
frecuente de
pancreatitis y alguna
de ellas se asocian
con una mayor
incidencia de
diabetes mellitus y
enfermedades
crónico
degenerativas, de
hecho en una
revisión global de
salud debe de ser
evaluado el perfil
lipídico.
Dislipidemia
Definición de dislipidemias:
criterio clínico-epidemiológico

 Alteración en las concentraciones de lípidos plasmáticos (colesterol y/o

triglicéridos) que se asocia a un riesgo para la salud.
 Aumentan el riesgo de aterosclerosis, especialmente de cardiopatía
isquémica.
 Riesgo exponencialmente asociado al aumento del colesterol de LDL e
inversamente proporcional al nivel plasmático de colesterol de HDL.
 TG pl. > 1000 mg/dl: riesgo de pancreatitis.
 Clasificación patogénica de
las dislipidemias
Primarias o genéticas:
 Hipercolesterolemia
familiar
Hipercolesterolemia
poligénica
Hiperlipidemia familiar
combinada
Hipertrigliceridemia familiar
Hiperquilomicronemia familiar
Déficit de HDL
Secundarias:
 Enfermedades:
Diabetes, obesidad
hipotiroidismo,
nefropatías, colestasis,
disglobulinemias.
Dieta inadecuada Alcoholismo
Tabaco
Fármacos: tiazidas,
-bloqueadores, estrógenos,
andrógenos,
corticoides
Mecanismo patogénico

 Excesiva producción de lipoproteínas.

 Remoción inadecuada de lipoproteínas.
 Causas:
 Origen primario (genéticas)
 Secundarias: enfermedades,
fármacos, dieta inadecuada.
 Mixta
DISLIPIDEMIA
Clasificación clínica de las dislipidemias

 Hipercolesterolemia aislada: colesterol total

> 200 mg/dl con triglicéridos < 200 mg/dl
 Hipertrigliceridemia aislada: col. total <200
mg/dl con triglicéridos >200 mg/dl
 Hiperlipidemia mixta: col. total >200 mg/dl con
triglicéridos > 200 mg/dl
 Colesterol HDL bajo aislado: col. HDL <35
mg/dl
 PRESENTACION CLINICA

• Manifestaciones clínicas específicas, son poco frecuentes y

pueden ser:
POR AUMENTO DEL COLESTEROL
• Xantelasma: manchas amarillentas planas o ligeramente
elevadas ubicadas en la piel de los párpados
• Xantoma tendinoso: nódulos de diversos tamaños que se
localizan en los tendones extensores de los dedos de las
manos, tendones de aquiles, etc.
 PRESENTACION CLINICA

• Xantoma tuberoso: nódulos ubicadas en la piel de

codos y rodillas.
• Xantoma palmar: xantoma localizado en los pliegues
de flexión de las manos. Es característico de la
dislipidemia tipo III o disbetalipoproteinemia
• Arco corneal: línea blanca que circunda por dentro
del margen de la córnea en forma completa o
incompleta y bilateral.
 PRESENTACION CLINICA

POR AUMENTO DE TRIGLICÉRIDOS:

•Xantoma eruptivo: pequeñas vesículas llenas de un
liquido lechoso o amarillento, rodeadas de un halo
eritematoso, que aparecen subitamente en regiones
gluteas, codos y rodillas.
•Lipemia retinal: aspecto color rosado salmón
uniforme que adquieren las arterias y las venas del
fondo de ojo.
 PRESENTACION CLINICA

OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS

•Por ateroesclerosis: disminución de los
pulsos, soplos, angina etc.
•En hipertrigliceridemias: dolor abdominal,
hepatomegalia por hígado graso,
pancreatitis, etc.
Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA

La hipercolesterolemia
es uno de los factores de
riesgo mayores para
enfermedad coronaria

MODIFICABLE
CATEGORIAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR

CATEGORIAS RIESGO CARACTERISTICAS

I ALTO Enfermedad coronaria
Equivalentes de riesgo para
enfermedad coronaria
Famingham >20%
II INTERMEDIO Multiples (+2) factores de
riesgo
Framinghan <20%
III BAJO 0 – 1 factor de riesgo
< 10%
Dislipidemias y riesgo coronario

 Col. total: valor predictivo en <50 años.

 Col. LDL: valor predictivo tb. en >50 años
 Relación Col. total/col. HDL > 4.5.
 Col. HDL: cada mg/dl de 2-3% riesgo coronario.
 Triglicéridos: 10/18 estudios muestran asociación univariada con
riesgo coronario.
Asociación con HDL baja, intolerancia a glucosa y LDL pequeña y
densa (más aterogénica).
Niveles plasmáticos de lípidos y riesgo de
aterosclerosis
Riesgo_________
deseable potencial alto

Col. total Col. LDL

< 200 200-239 ≥240
Col. HDL < 130 130-159 ≥160
mujeres > 35
hombres > 35 40-45 < 40
Triglicéridos 25-35 < 25
< 200 ≥200 ≥200*
* si se acompaña de Col. HDL <35 mg/dl
ENFERMEDAD CORONARIA O EQUIVALENTES

 Diabetes
 Enfermedad ateroesclerótica
Enfermedad carotidea sintomática ATPIII
Enfermedad arterial periférica
Aneurisma aorta abdominal

 IRC (creatinina >1.5 mg7dl o TFG

<60ml/min/1.73m2)
 FACTORES DE RIESGO MAYORES
DIFERENTES A NIVELES DE LDL

 Tabaquismo
 HTA (TA>140/90 o en TTO antihipertensivo)
 HDL bajo < 40mg/dl
 Historia familiar de CHD prematura (hombres
<55 años, mujeres <65 años)
 Edad (hombres >45 años, mujeres >55 años)

HDL >60mg/dl FR negativo y remueve un FR del conteo total

 COLESTEROL NO HDL

• Estudio lipid research clinics program incluyo 2406 hombres

y 2056 mujeres entre 40-64 años con seguimiento por 19
años.

• Diferencia de 30 mg/dl en colesterol no HDL y LDL aumenta

mortalidad por enfermedad cardiovascular
• 19% y 15% en hombres
• 11% y 8 % en mujeres
COLESTEROL NO HDL
Valores normales Perfil lipídico
Razones para tratar
dislipidemia
1. Evidencia contundente en reducción de riesgo cardiovascular al
reducir LDL
2. Mayor beneficio cardiovascular si aumenta HDL y reduce TG
3. Prevenir pancreatitis por hipertrigliceridemia
Abordaje inicial al paciente con
dislipidemia

1. Historia Clínica

2. Examen físico

3. Determinar factores de riesgo cardiovascular

4. Descartar causas secundarias de dislipidemias

 glicemia, HbA1c, PFR, PFR, TSH, Proteinuria

Factores Mayores
de riesgo cardiovascular ATP III
Hombres ≥ 45 años
Edad
Mujeres ≥ 55 años

Tabaquismo

IAM o muerte súbita en hombre < 55

AHF de EAC primer
años o mujer < 65 años
grado

PA ≥ 140/90 mmHg o en tratamiento

Presión arterial
antihipertensivo

hombre < 40 mg/dl

HDL mujer < 50 mg/dl
niveles > 60 mg/dl: PROTECTOR
Factores Menores
de riesgo cardiovascular

Obesidad

Sedentarismo

Marcadores de enfermedad aterosclerótica subclínica: PCR ultrasensible

elevada, grosor íntima-media carotideo

Apo B elevada

Poliquistosis ovárica

hiperhomocisteinemia

Acido úrico elevado

Equivalentes de Enfermedad
arterial coronaria

Diabetes Mellitus
Cualquier manifestación clínica de aterosclerosis
Claudicación intermitente
Infarto cerebral
Aneurisma de Aorta Abdominal
Enf Arterial Periférica
Insuf Renal Crónica
Al tomar Perfil Lipídico

Ayuno de 12 h
Se mide Tg, CT y HDL
LDL calcula por fórmula Friedewald (TG < 400 mg/dl)
CT - HDL - VLDL (TG / 5)
Medir LDL directamente
Tamizaje a partir 20 años cada 5 años
Tamizaje en hombres 45-55 años y mujeres 55-65 años cada 1-2 años
Tamizaje mayores 65 años anual
Otros exámenes de laboratorio

Apo B

Se recomienda medirlo en pacientes de alto y muy

alto riesgo cardiovascular

Metas:

Alto riesgo: menor a 90 mg/dl

Muy alto riesgo: menor 80 mg/dl

 Diagnóstico

Basado en niveles Col T, LDL, HDL, TG

2 determinaciones
Formula de Friedewald LDL= colT- col
HDL-TG/5

solo TG<400
Ayuno sólo para determinar TG
ESCALA DE
FRAMINGHAN

• EDAD
• COLESTEROL TOTAL

CT: LDL + HDL + TGC/5

• TABAQUISMO
• HDL
• PAS
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES < 2 FACTORES DE RIESGO
0 A 1 FACTOR DE RIESGO
Metas de tratamiento
Metas de tratamiento

1. Lograr metas de LDL

2. De no poder evaluar LDL por niveles de TG:

a. Colesterol no HDL: meta es 30 mg/dl por encima de LDL

meta

3. Normalizar triglicéridos. Son prioridad si existe riesgo de

pancreatitis

4. Aumentar HDL
Metas de tratamiento en pacientes alto
riesgo cardiovascular
TRATAMIENTO

Ejercicio
150 minutos por semana
ejercicio moderado
200 Kcal/día, 4-7 Kcal/min
No tabaquismo, no
consumo excesivo de licor
 Tratamiento Dietético

Mantener una dieta variada con abundantes cereales, verduras y frutas.

Reducir el sobrepeso con una dieta baja en calorías.
Disminuir el consumo de carnes rojas, huevos (máx. 2-3 por semana) leche entera y derivados.
Consumir preferentemente aceite de oliva y evitar los aceites de coco y palma.
Introducir asiduamente en la dieta los pescados blancos y , en especia, los azules.
Evitar el consumo de alcohol.
No fumar
Hacer ejercicio físico de forma regular.
COMPOSICIÓN DE LOS NUTRIENTES EN LA DIETA

 RECOMENDACIONES NUTRIENTES
 < 7 % ENERGÍA TOTAL. GRASA SATURADA.
 HASTA UN 10 % POLIINSATURADA.
 HASTA UN 20 % MONOINSATURADA.
 25 - 35 % GRASAS TOTALES.
 <2% ÀCIDOS GRASOS TRANS
 50 - 60 % CARBOHIDRATOS.
 20 - 30 GRAMOS POR DÍA FIBRA DIETÉTICA.
  15 % PROTEÍNAS.
 < 200 MG/DL COLESTEROL.
 BALANCE DE ENERGÍA. CALORÍAS TOTALES.
Tratamiento
Estatinas
 Tratamiento
Estatinas
Estatina Dosis Ventajas / desventajas

↑ absorción con alimentos, cruza

lovastatina 20-80mg
BHE

pravastatina 10-40mg menor unión prot

fluvastatina 20-80mg

simvastatina 5-80mg★ cruza BHE

atorvastatina 10-80mg menor aclar renal

más potente, menor metab

rosuvastatina 5-40mg
hepático
 Tratamiento
Estatinas

 Efectos adversos

Molestias gastrointestinales: dolor, naúseas, diarrea

Miopatía

dolor, miositis (CPK > 1000), rabdomiolisis + IRA

Se incrementa al asociarlo a gemfibrozilo, jugo de grapefriut,

fármacos inh CYP 3A4 (macrólidos, verapamilo, imidazólicos,inh
proteasa, amiodarona)

Hepatitis: están contraindicadas si aumentan 3x transaminasas

Tratamiento
Fibratos
 Tratamiento
Fibratos

Farmaco Dosis

Gemfibrozilo 600-1200 mg/d

Fenofibrato 250 mg/d

Ciprofibrato 100 mg/d

 Tratamiento
Secuestradores ácidos biliares y ácido
nicotínico
 Tratamiento
Secuestradores ácidos biliares y ácido
nicotínico