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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Interna de Enfermera Aura Jara Rojas

INTRODUCCIN
El seor William llega a emergencia por presentar CETOACIDOSIS DIABTICA. Llega sintiendo malestar de estado general, nauseoso, plido, deshidratado y presenta disnea progresiva. Con resultados de exmenes de laboratorio : 570 mg/dl glucosa , pH disminuido, bicarbonato disminuido y CO2 aumentado.

CETOACIDOSIS DIABTICA

PRESENTACIN DEL CASO CLNICO


A. Situacin Problemtica
En el departamento de Emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia se encuentra en el rea de shock trauma el Sr. William Llanos Huallanca de 31 aos procedente de tpico de medicina (ambulatorio).

Al interactuar con el paciente refiere: Hace una semana y media maso menos senta que no poda respirar, me agitaba demasiado, tena mucha sed, iba al bao frecuentemente y mi orina era un poco espumosa, por lo que acud al policlnico San Pablo donde me dieron tratamiento con Metformina; pero hace tres das empec a sentir nuseas y tena vmitos, como no me calmaba el malestar vine al hospital Cayetano.

Al realizar el examen cefalocaudal y examen fsico, paciente se encuentra en posicin fowler, con respuesta ocular 4, respuesta verbal 5, respuesta motora 6 con un total de Glasgow 15 puntos. Con P/A 180/106, FC 126, FR 31, T 37.3 y SATO2 100%. Paciente se encuentra despierto, orientado en tiempo, espacio y persona; presenta pupilas isocricas foto reactivas; ventilando espontneamente; con pulso palpable; presenta piel ntegra, deshidratada poco elstica y palidez moderada, no hay presencia de cianosis, llenado capilar de 2 segundos, no presencia de edemas, no equimosis; mucosa oral seca, resequedad de los labios.

Presenta abdomen blando depresivo, con nuseas. Genitales externos normales, con estado de higiene malo por presencia de abundante secreciones blanquecinas. Con sntomas de polidipsia y poliuria. Con incapacidad fsica previa por fatiga. Patrn de relacin es cordial y colaborador; se encuentra ansioso y temeroso por estado de su salud. Presenta 3 vis perifrica, 1 MMSD y 2 MMSI, pasando cloruro de sodio 9% a chorro 2 frascos; luego por bomba de infusin cloruro de sodio + kalium a una velocidad de 600 cc por hora. Tambin insulina R 100 UI + Cloruro de sodio 9% por bomba a una velocidad de 8 cc por hora. Con sonda Foley y con una diuresis de 750 en una hora.

B. Recoleccin de Datos
1.- Datos de Filiacin Nombre y Apellidos: William Llanos Huallanca Sexo: Masculino Edad: 31 aos 2.- Datos de Hospitalizacin Fecha de ingreso: 23/5/12 Servicio: Shock Trauma N Cama: 553 N H.CL: 1417911 Dx. Mdico; Diabetes Mellitus Tipo II con complicacin aguda (CAD) 3.- Examen Fsico Cefalocaudal a) Aspecto Biolgico Apetito: Disminuido Deposiciones: Disminuida Orina: Aumentada

b) Examen fsico Cabeza: Crneo con simetra normal. Cabello: Aspecto quebradizo, a la palpacin limpio sin presencia de caspa. Ojos: Esclerticas de color blanquecinos, pupilas isocricas foto reactivas. Nariz: Permeable y mucosas secas Boca: Labios sin anomalas, mucosas deshidratadas. Oreja: pabelln auricular flexible Cuello: cilndrico, movible y simtrico. Trax: No hay presencia de ruidos respiratorios. Piel: plida con textura suave; fra al tacto Corazn: 88 latidos x. Miembros superiores: con movilidad conservada. Miembros inferiores: con movilidad conservada

c) Valoracin Hemodinmica. FC: 126 latidos x. FR: 31 x. T: 37.3 C Saturacin O2: 100 % Glucosa: 543 mg/dl d) Valoracin Neurolgica. Hombre adulto maduro se encuentra despierto y orientado. Glasgow de 15 puntos: Respuesta Motora: 6 Respuesta Ocular: 5 Respuesta Verbal: 4

4.- Antecedentes Familiares: Abuela Materna (Diabetes Mellitus tipo II) 5.- Aspectos Socioeconmicos Vivienda: Casa alquilada Servicios bsicos: Agua provisional Econmico: No refiere Hbitos nocivos: No aplica Animales en casa: No tiene 6.- Enfermedad Actual: Diabetes Mellitus Tipo 2 con complicacin aguda (CAD) 7.- Aspecto Espiritual: Catlica 8.- Tratamiento: Cloruro de sodio 9% EV: I-II (Chorro) Cloruro de sodio 9% + Kalium por bomba de infusin a 600cc/Hora Insulina R 10 UI + Cloruro de sodio 9% 100 cc por bomba de infusin a 8cc/Hora Bicarbonato de sodio 84% (STAT) Heparina 5000 UI, va subcutnea Insulina R 10 UI (STAT) Ranitidina 50 mg c/8 horas Dextrosa 5% + 2 Hipersodio + 1 Kalium por bomba de infusin a 80 cc/hora

9.-Valoracin por Dominios e indicadores negativos y positivos

10.- Diagnsticos de Enfermera Priorizados


Alteracin del patrn de nutricin por defecto R/C incapacidad del organismo para metabolizar y utilizar correctamente la glucosa y los nutrientes evidenciado en astenia, prdida de peso y somnolencia Alteracin del estado metablico R/C dficit de insulina evidenciado en hiperglicemia, polidipsia, polifagia, poliuria
Desequilibrio hidroelectroltico R/C diuresis osmtica secundaria a hiperglicemia evidenciado en mucosa oral seca, hiperglicemia Ansiedad y/o temor r/c la amenaza a la integridad de su salud y bienestar.

PLANIFICACIN
Dx. Enfermera Objetivo Intervenciones

Alteracin del patrn de nutricin por defecto R/C incapacidad del organismo para metabolizar y utilizar correctamente la glucosa y los nutrientes evidenciado en astenia, prdida de peso.

Paciente restablecer patrn de nutricin

Realizar soporte nutricional segn dieta diabtica

Fundamentacin Una alimentacin sana ayuda a mantener el azcar de la sangre en un nivel adecuado. Es una parte fundamental del manejo de la diabetes, ya que controlando el azcar en la sangre (glucemia) se pueden prevenir las complicaciones de la diabetes. La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con determinaciones de laboratorio o utilizando un glucmetro capilar durante la etapa de tratamiento con insulina. Deben evaluarse cuidadosamente las alteraciones relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia. La insulinoterapia debe observarse estrictamente en conjunto con las indicaciones mdicas, de acuerdo a la respuesta del paciente. Es de gran valor la utilizacin de esponjas o gasas

Resultado

Paciente logra restablecer el patrn de nutricin.

Realizar control de glicemia

Conservacin hmedas para la higiene e hidratacin de la de la higiene cavidad oral, acompaadas de cremas labiales oral para mantener lubricada el rea. Estos cuidados

tienen el propsito de eliminar las bacterias que aumentan en la boca ante la dbil defensa de la saliva que disminuye su produccin por la deshidratacin. El cepillado dental y el uso de enjuagues bucales ayudan de manera significativa en este riesgo de infeccin.

Objetivo Intervenciones Monitoreo Alteracin del Paciente restablecer Hemodinmico. estado estado metablico metablico

Dx. Enfermera

Fundamentacin
Una prueba de hemoglobina es un examen que mide la cantidad total de hemoglobina que es la protena que trasporta el oxgeno a la sangre y se encuentra en los glbulos rojos mientras que el Hematocrito es el porcentaje del volumen total de sangre compuesto de glbulos rojos. La INSULINA es necesaria para que la GLUCOSA entre en las clulas, y as pueda ser utilizada como fuente de energa.

Resultado
Paciente logra establecer estado metablico.

R/C dficit de insulina evidenciado en hiperglicemia, polidipsia, polifagia, poliuria

Administrar insulina segn prescripcin mdica. Monitoreo de glicemia cada hora.

La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con determinaciones de laboratorio o utilizando un glucmetro capilar durante la etapa de tratamiento con insulina. Deben evaluarse cuidadosamente las alteraciones relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia. La insulinoterapia debe observarse estrictamente en conjunto con las indicaciones mdicas, de acuerdo a la respuesta del paciente. El AGA evala el intercambio de gas en los pulmones. Medir la presin parcial de oxgeno (Pao2), presin parcial de anhdrido carbnico (PaC02). Medida del pH para determinar la calidad del equilibrio cido-base o la concentracin de hidrogeniones (H+), contenido de oxgeno arterial (02),saturacin de oxgeno (Sa02), bicarbonato en la sangre (HC03-).

Monitoreo de gases arteriales.

Monitoreo de B.H

El equilibrio entre todos los recursos hdricos que ingresan al sistema y los que salen del mismo, en un intervalo de tiempo determinado.La cuantificacin horaria del volumen urinario es indispensable para el clculo de las soluciones que se administrarn y para la valoracin de la funcin renal. La determinacin de glucosa, cetonas y densidad urinarias son datos importantes para la vigilancia de la evolucin y respuesta al tratamiento. La colocacin de una sonda vesical debe ser valorada meticulosamente por el mdico tratante por el riesgo que conlleva de agregar infecciones secundarias. La 'Escala de Coma de Glasgow' es una escala neurolgica diseada para Evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoenceflico (TCE) durante las primeras 24 horas postrauma, al valorar tres parmetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal.

Monitoreo del estado Neurolgico

Iniciar infusin de insulina por va parenteral. Tomar ECG Colocar S. Foley CFV y valorar pupilas.

Dx. Enfermera

Objetivo

Intervenciones

Fundamentacin
Una va intravenosa perifrica se utiliza para suministrar lquidos y medicamentos encaminados a restaurar el latido cardiaco efectivo en los pacientes con parada cardiaca o respiratoria. La reposicin de lquidos se realiza en pacientes que han sufrido prdidas de fluidos. Se realiza la reposicin para evitar un shock hipovolmico.

Desequilibrio hidroelectrolti co R/C diuresis osmtica secundaria a hiperglicemia

Colocar va Paciente perifrica. evidenciar una adecuada hidratacin y balance hdrico Iniciar reposicin positivo..

Resultado Paciente logra restablecer equilibrio hidroelctrico.

hdrica con solucin hipotnica. Monitoreo Hemodinmico.

Una prueba de hemoglobina es un examen que mide la cantidad total de hemoglobina que es la protena que trasporta el oxgeno a la sangre y se encuentra en los glbulos rojos mientras que el Hematocrito es el porcentaje del volumen total de sangre compuesto de glbulos rojos. La orina es un lquido acuoso transparente y amarillento, de olor caracterstico, secretado por los riones y eliminado al exterior por el aparato urinario. En los seres humanos la orina normal suele ser un lquido transparente o amarillento. Se eliminan aproximadamente 1,4 litros de orina al da. La orina normal contiene un 96% de agua, un 4% de slidos en solucin y aproximadamente 20 g de urea por litro. Cerca de la mitad de los slidos son urea , el principal producto de degradacin del metabolismo de las protenas. La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con determinaciones de laboratorio o utilizando un glucmetro capilar durante la etapa de tratamiento con insulina. Deben evaluarse cuidadosamente las alteraciones relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia.

Monitorizar diuresis horaria

Monitorizar glicemia y osmolaridad plasmtica.

Valorar estado de piel y mucosas. Signos de deshidratacin

La piel es un rgano que puede verse seriamente afectado en los pacientes, la deshidratacin, la hipovolemia alteran el transporte de oxgeno a nivel celular provocando dificultad en la perfusin y lesin tisular.

B.H estricto Monitoreo de electrolitos

Es el equilibrio entre todos los recursos hdricos que ingresan al sistema y los que salen del mismo, en un intervalo de tiempo determinado.La cuantificacin horaria del volumen urinario es indispensable para el clculo de las soluciones que se administrarn y para la valoracin de la funcin renal. La determinacin de glucosa, cetonas y densidad urinarias son datos importantes para la vigilancia de la evolucin y respuesta al tratamiento.

Monitoreo neurolgico: Conciencia y escala de Glasgow.

Porque a travs de esta valoracin que es la escala de Glasgow valora la respuesta verbal, ocular y motora observamos si existe trastorno en el juicio y movimientos descoordinados debidos al C02 aumentado presentndose soporoso somnoliento y hasta el coma.

Dx. Enfermera

Objetivo

Intervenciones Orientar al paciente y familia sobre su situacin real y que esperamos de su colaboracin

Resultado

Ansiedad y/o temor r/c amenaza de la integridad y bienestar de su salud.

Paciente disminuir ansiedad y mostrar colaboracin con el personal de salud.

Paciente se encuentra ms tranquilo, y con Manifestar al paciente que el hospital cuenta conocimiento de su con profesionales altamente capacitados. enfermedad y con predisposicin para Informar al paciente y familiar los procedimientos y tratamientos a seguir durante mejorar sus hbitos alimenticios y su estada en el hospital. mejorar su estado Educar y orientar al paciente y familiar sobre las de salud. manifestaciones en su estilo de vida que debe de asumir para el restablecimiento de su salud. Acompaar al paciente permitindose que exprese sus angustias y temores, brindndole apoyo emocional, adoptando una actitud firme y comprensiva. Proporcionar al paciente un ambiente libre de ruidos molestos manteniendo la individualidad del paciente.

EJECUCIN
La ejecucin del planteamiento de intervencin de enfermera se llev a cabo durante la rotacin en el servicio de Emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia, servicio en el cual ampliamos en prctica nuestros conocimientos para llevar a cabo diferentes acciones y cuidados al paciente. La realizacin de las atenciones de enfermera se realiz a las necesidades y/o problemas que presenta el paciente, con el fin de proporcionar cuidados directos importantes para resolver.

Las atenciones realizadas fueron: Lavado de manos Control y grfica de funciones vitales Valoracin de escala de Glasgow Colocacin de va perifrica. Colocacin de sonda vesical Toma de glucosa al ingreso, y despus de cada hora Administracin de insulina por bomba de infusin Administracin de heparina 5000 UI Administracin de ranitidina Administracin de dextrosa 5% + 2 Hipersodio + 1 Kalium Retos de potasio por bomba de infusin a 600 cc/hora Confort. Apoyo en la realizacin de cambios posturales Registro de notas de enfermera CFV CBHE

Todas estas intervenciones fueron dirigidas a favorecer el bienestar y la salud del paciente.

EVALUACIN
Se deja al paciente aparentemente estable, con un nivel de glucosa de 181 mg/dl. Se logra establecer estado metablico, logra restablecer equilibrio hidroelectroltico. Se encuentra ms tranquilo, se logra disminuir temor y ansiedad. Se le educa sobre su salud y la adecuada nutricin que debe seguir.

BIBLIOGRAFA
1. Vzquez JA, Gaztambide S, Goicolea I. Cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar. En: Actualizaciones en Metabolismo y Nutricin Clnica. Editores Mdicos S.A., 1994; 16: 5-15. 2. Lebovitz HE. Diabetic ketoacidosis. Lancet 1995; 345: 767-772. 3. EURODIAB Study Group. Microvascular and acute complications in IDDM patients: The EURODIAB IDDM complycations study. Diabetologia 1994; 37: 278-285. 4. Wetherhall SF, Olson DR, De Stefano F et al. Trends in diabetes and diabetic complications, 1980-87. Diabetes Care 1992; 15: 960-967. 5. Hamblin PS, Topliss DJ, Chosich N et al. Deaths associated with diabetic ketoacidosis and Hyperosmolar coma. Med J Aust 1989; 151: 439-443.

BIBLIOGRAFA
6. Gedaps. Gua para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en atencin primaria. 3eraedicin. Ediciones Harcourt, S.A. Madrid- Espaa. 7.http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_7_5.htm 8.http://www.compendiodenfermeria.com/3893-cetoacidosis-diabetica-y-sufisiopalogia/