CASOS CLINICOS (MB)

SEMANA 3

Caso 1: Hiperkalemia Multicausal (G1)

Masculino de 54 años, portador de DM2 y HAS de 32 años de Dx, siempre fuera de objetivos
de control glucémico y tensional.
Historial de 2 meses de disnea de esfuerzo, inversión del ciclo sueño vigilia, fatiga, parestesias
y adormecimiento en MI, prurito, calambres, anorexia, náuseas, vómitos, piernas inquietas.
Acude a hospitalización por empeoramiento de la debilidad, náuseas y la disnea, 3 días a su
ingreso hospitalario estuvo tomando ibuprofeno por cuadro de dolor torácico.
EF: SV: 156/88 mmHg, FR: 22, FC: 70, SpO2: 90% con puntas nasales a 3 LPM. Somnoliento
pero orientado, edor urémico, palidez generalizada, IY II, estertores infraescapulares
bilaterales, edema de MI++, Informa una Uresis de 500 cc/día.

A.Hiperkalemia Multicausal
B. Sindrome Nefrotico
C.Hipercalcemia
D.Hiponatremia
E.Insuficiencia Renal Aguda

Caso 2:Hiperparatiroidismo secundario(G2)

Caso 3: Hipokalemia por diuréticos (G3)
Mujer de 29 años que ingresó en septiembre de 2019 por shock hemorrágico secundario a
hemorragia digestiva alta por perforación de úlcera gástrica precisando gastrectomía total.
En la postcirugía presentó hipopotasemia (K: 2,5 mEq/l) que precisó la administración de dosis
altas de cloruro potásico (ClK) intravenoso (60 mEq ClK diarios por vía venosa central) así
como suplementos orales (240 mEq de ClK diarios).
 Ante la dificultad de corrección se realizó un gradiente transtubular de K (TTKG) que fue 14,
por lo que se decidió iniciar con espironolactona a dosis creciente hasta alcanzar una dosis de
100 mg con descenso gradual en el TTKG hasta cifras de excreción mínima (Ko 10 mEq/24
h), pudiéndose suspender el tratamiento intravenoso. Mantuvo kalemia entre 2,6-2,8 mEq/l
que tras aumentar los aportes ClK oral, llegó a 3,2 mEq/l. Encontrándose asintomática se
decidió alta y fue remitida a consulta para valoración nefrológica.
En consulta externa refería encontrarse bien. Negaba vómito o diarrea o poliuria o tomar
laxantes, insulina, salbutamol o diuréticos. Su tratamiento era espironolactona 100 mg/día;
Potasion© 600 mg 7 cápsulas/6h y Acalka© 2 comprimidos/6h. En el examen físico: Peso 50
kg, Altura: 1.67, IMC 17.9, Afebril, PA 108/70 mmHg, FC 90 lpm, satO2 97%.

SEMANA 4

Caso 1: CASO CLÍNICO DE AMILOIDOSIS (6)

Varón, de 40 años acude a urgencias por la aparición de edemas. Presenta el antecedente familiar
de madre con amiloidosis renal no filiada. El informe de la biopsia renal de la madre refiere
resistencia al permanganato, lo que parece descartar amiloidosis AA, e induce a considerar, en el
momento en el que se hizo el diagnóstico, la posibilidad de una amiloidosis AL. El paciente no recibe
ningún tratamiento farmacológico. A la exploración física destaca presión arterial de 135/75 mmHg
y edemas bimaleolares, sin otros datos de interés. Las pruebas de laboratorio confirman la presencia
de síndrome nefrótico (albúmina sérica de 2,5 g/dl, colesterolemia de 275 mg/dl y proteinuria de 6
g/24 h), sin alteraciones en el sedimento y filtrado glomerular normal. El espectro electroforético en
sangre y orina, el estudio inmunológico y la ecografía renal son normales. Se realiza biopsia renal,
observándose 19 glomérulos con una estructura totalmente distorsionada por un depósito hialino en
disposición nodular, con positividad para rojo Congo y tioflavina; los túbulos y los vasos no muestran
alteraciones significativas, siendo el resultado compatible con amiloidosis. En el estudio sobre muestra
en parafina se evidencia marcada positividad para proteína AP, que es una parte de la sustancia
amiloide común en todos los tipos de amiloidosis, con negatividad para cadenas ligeras y proteínas
AA, B2 microglobulina y transtirretina. Se realiza estudio complementario con anticuerpos frente a
fibrinógeno y lisozima, resultando los depósitos de sustancia amiloide positivos para la cadena A alfa
del fibrinógeno (Afib).

Caso 2: CASO CLÍNICO DE GLOMERULONEFRITIS POST-ESTREPTOCÓCICA(1)

Paciente femenina de 40 años, raza mestiza, casada, sin antecedentes patológicos y alérgicos de
importancia, ni hábitos patológicos, refiere desde hace aproximadamente 4 días, edema localizado
en miembros inferiores y que en los últimos días ha ido progresando a un edema palpebral. Refiere
además que hace 15 días presentó una infección respiratoria de vías altas acompañado con
odinofagia, fiebre, tos poco productiva, dolor pleurítico bilateral, que se fue resolviendo la
sintomatología con paracetamol.
EF: SV: TA: 156/170 mmHg,
FC: 85 por minuto,
FR: 20 por minuto
T: 36,5 axilar,
SaTO2: 98%,
Peso: 63 kg.
Paciente en buen estado general y una adecuada coloración e hidratación, ojos con leve edema
palpebral bilateral, fosas nasales permeables, boca simétrica, con mucosas orales húmedas y anexos
en buen estado, cuello sin presencias de patología de importancia, Tórax: Corazón R1 y R2 rítmicos,
sincrónicos con el pulso radial, puros, sin soplos ni extratonos, pulmones: leve disminución del murmullo
vesicular en ambas bases pulmonares, sobre todo en la derecha, Abdomen: blando, depresible, no
doloroso a la palpación, sin masas, ruidos hidroaéreos conservados. Región lumbar: simétrico, sin
patología de interés. Extremidades: edema blando, perimaleolar y pretibial con fóvea grado (¼)

A. Glomerulonefritis post-estreptocócica.
B. Vasculitis
C. Nefropatía Lúpica
D. Síndrome Nefrotico
E. Síndrome Nefritico

Caso 3: CASO CLÍNICO DE PIELONEFRITIS (ITU ALTA) (2)

Paciente mujer de 25 años de edad, casada, procedente de Santiago de chuco primigesta, presenta
amenorrea, FUR: 19/7/21, embarazo de 16 semanas según ecografía ginecológica, sin controles
prenatales quien refiere dolor al orinar, frecuencia urinaria cada 30min con sensación de no haber
terminado de orinar, deseo de ir al baño frecuentemente, sensación de alza térmica no cuantificada
y malestar general desde hace 5 días por lo cual acude a centro de salud a su ingreso por emergencia
es evaluada por médico de turno.

1.1 Examen físico

Mucosas: Húmedas y normocoloreadas (colores normales).

Aparato respiratorio: Murmullo vesicular normal , por lo cual no hay turbulencias en las vías
aéreas mayores.

Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono no soplos.

Abdomen: A la palpación, útero grávido (el útero contiene un embrión o un feto)

Neurológico: Consciente, orientado en las tres dimensiones : tiempo, espacio y persona. No

signos meníngeos.

Urológico: Punto Renoureterales medios bilaterales (+) , Puño percusión lumbar bilateral(+)
predominio derecho .

1.2 Examen de laboratorio

Hemograma: .Muestra que su nivel de hemoglobina es de 13g/dL, hematocritos en un 36.9%,

leucocitos 14000 cel/mm, abastonados en un cero porciento, segmentados en un 65%, basófilo
2%, eosinófilos 1%, monocitos 7%, linfocitos 25% y un conteo de plaquetas de un 200 x mm3

Bioquímico:
 ● Glucemia 78 mg/dL
● Creatinina 0,9 mg/dL
● Urea 25 mg/dL

Mientras que en su examen de orina completa se muestran las siguientes características:

● Densidad: 1,025
● Ph: 6
● Sangre : Negativo
● Proteínas: Negativo
● Glucosa: negativo
● Nitritos: negativo
● Leucocitos: Campa abierto

Urocultivo: En proceso.

a. Pielonefritis.
b. Edema Pulmonar.
c. Cistitis Intersticial.
d. Uretritis.
e. Necrosis tubular Agudo

SEMANA 5

Caso 1:INJURIA RENAL AGUDA POR RABDOMIOLISIS (5)

Adolescente masculino 13 años + 11 meses de edad, natural y procedente de la localidad; cuya

madre refiere inicio de enfermedad actual el día 16/09/15 cuando presenta evacuaciones liquidas
sin moco ni sangre en N° 3. Luego realiza ejercicio físico (práctica de natación 2 horas de duración)
y el día 17/09/15 presenta 2 episodios de vómitos de contenido alimentario, precedido por náuseas,
mialgias y dolor abdominal difuso de fuerte intensidad, motivo por el cual acude a un facultativo el
cual valora y solicita paraclínicos donde se evidencia elevación de niveles de Urea, Creatinina y
enzimas musculares, motivo por el cual es referido a este centro, donde se evalúa y se decide su
ingreso el 19/09/2015. Antecedentes pertinentes positivos: atleta de alta resistencia con 10 años de
trayectoria, Graffar III, Dieta acorde a su edad, fiebre en 2 oportunidades, 15 días previos a su
ingreso. Al examen físico: temperatura corporal 37°C, frecuencia cardiaca 90 lpm, frecuencia
respiratoria 18 rpm, tensión arterial 113/78 mmHg, Peso: 71kg, Talla: 174cm, SC: 1,68 m2. Peso
anterior*: 59 kg p 75-90 IMC*: 19.4 p 50-75. Paciente en Regulares condiciones generales, con
palidez cutánea mucosa, llenado capilar de 3 segundos y edema que deja fóvea en miembros
inferiores. Laboratorio de ingreso del día 18/12/2015: BUN: 59 mg/dL Urea 144 mg/dL, Creatinina
4,5 mg/dL CK 379 UI CKMB 31 UI, Depuración de creatinina 22 mL/min; uroanálisis proteína 3+,
hemoglobina trazas, leucocitos 20-22xcampo, hematíes 2xcampos, bacterias abundantes, cilindros
granulosos. Se realizó ecosonograma abdominal reportando trastorno parenquimatoso Grado II Tipo
I con pirámides prominentes, aumento de la ecogenicidad sin alteración de la relación cortico medular,
Z score RD +2,1 DS RI +2,6 DS. Muy discreta cantidad de líquido libre en cavidad abdomino pélvica.
Hepatomegalia leve. Se ingresa con hidratación parenteral más alcalinización y se evidencia
oligoanuria, edema, hipertensión arterial, orinas espumosas, retención de azoados, motivo por lo cual
se decide iniciar sesión de hemodiálisis y completar estudios de laboratorio con perfil lipídico,
proteínas totales y fraccionadas, proteinuria, perfil inmunológico y serología viral.

Se realizó control de laboratorio el 20/09/2015: BUN: 41 mg/ dL, Urea 87 mg/dL, Creatinina: 2.8
mg/dL, TGO: 49 UI, TGP: 38 UI, Na: 135 mEq/L, K: 5,1mEq/L, proteínas totales: 3 g/ dL, Albúmina:
1,8 g/dL, Col: 454, Tg 484, CK: 158 UI CKMB 24UI. Uroanálisis: Proteínas: 2+ Hemoglobina: 2+
hematíes: 7-9 x campo (eumórficos) Cilindros Granulosos Hialinos. Inmunológicos (ANA/Anti-DNA)
Negativos. Serología Hepatitis B, Hepatitis C, Virus de inmunodeficiencia humana y VDRL negativos.
Inmunoglobulinas M y G para citomegalo virus negativos,I inmunoglobulinas M y G para Epstein Barr
positivos.

Se recibe laboratorio el día 21/09/2015 evidenciando proteinuria en rango nefrótico (188

mg/m2/h), hipoalbuminemia, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Se hace el diagnóstico de
Síndrome Nefrótico en Debut y se inician bolus de solumedrol (600 mg/mt2/dosis), ARA2, IECA y
protectores mesangiales. Se realiza 2ª sesión de hemodiálisis.

El día 23/09/2015. Valoración Cardiovascular con hallazgos dentro de límites normales y biopsia
renal percutánea reportando lesión glomerular mínima. Necrosis tubular aguda. Fibrosis intersticial
moderada con formación de pequeñas cicatrices, atrofia multifocal de túbulos, moderado inflamatorio
linfocitario. Se evidencia descenso de urea y creatinina de manera progresiva, recuperación de
diuresis y normalización de cifras tensionales. Se asocia al diagnóstico flebitis en miembro superior
izquierdo y se inicia antibioticoterapia con Vancomicina. Egresa por evolución clínica satisfactoria el
29/09/2015. Tratamiento vía oral: Prednisona 80mg, Enalapril 5mg, Losartan 50mg, Maxepa 500
Ud, Vitamina E 400 Ud, Farma D 1000 Ud.

A. Glomerulonefritis
B. Insuficiencia renal crónica por Rabdomiolisis
C. Insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis.
D. Traumatismo renal

Caso 2: ENFERMEDAD CRÓNICA MULTICAUSAL (6)

Se presenta el caso clínico de doña Martina D.L de 54 años de edad, casada y con dos hijas en edad
adolescente. Martina fue diagnosticada hace seis meses de insuficiencia renal crónica tras presentar
varios episodios de nauseas, inapetencia, dolores de cabeza, prurito, malestar general y fatiga.
Martina presenta muchas dudas sobre los alimentos que puede tomar y los que no y las cantidades
adecuadas de cada uno de ellos. Ha pedido ayuda a su enfermera del centro de salud para que le
enseñe lo que debe de comer. Por otro, se encuentra preocupada respecto a su eliminación urinaria
ya que orina la mitad de lo que solía orinar antes de la enfermedad. Y además con frecuencia suele
presentar infecciones

ANTECEDENTES
➔ Litiasis múltiples bilaterales de pequeño tamaño estudiadas mediante TAC
en clínica privada se descarta componente obstructivo a pesar de referir
clínica de dolor lumbar izquierdo en alguna ocasión.
➔ CDI de mama derecha PT1AN0M0 (estadio IA) luminal b tratada con
mastectomía sc bilateral (03/11/10), quimioterapia (fac x 6), radioterapia y
hormonoterapia (tam/letrozol x 5 años finalizando en abril 2016).
Linfedema residual.
➔ En 2021 PET-TAC adenopatía axilar izquierda inespecífica. Resto de la
exploración sin hallazgos metabólicos de malignidad.

➔ Dudosos micronódulos pulmonares milimétricos lsi (x1) y lsd (x3) –

adenopatía estación 5 metabólicamente inactiva en seguimiento en
consultas de nódulo pulmonar.
➔ Migrañas.
➔ Hipotiroidismo.
➔ Quirúrgicos: mastectomía bilateral con linfadenectomía+reconstrucción con
prótesis mamarias.

Caso 3: SINDROME DE REALIMENTACION

Una mujer caucásica de 79 años fue diagnosticada con PA basada en fiebre alta, pérdida
involuntaria de peso, consumo inadecuado de nutrientes, dos episodios de vómitos y dolor intenso en
la parte superior derecha del abdomen. La anamnesis reveló diabetes comórbida e hipertensión,
además de antecedentes de fibrilación auricular y colestasis. Al ingreso, el paciente pesaba 50 kg y
medía 168 cm de estatura; su índice de masa corporal (IMC) de 17,8 kg/m2 indicó un estado de
bajo peso. Como su IMC era de <18 kg/m2 y la pérdida de peso involuntaria del >10% había
ocurrido en los 3 a 6 meses anteriores, el paciente fue identificado como en riesgo de RFS. Desarrolló
un dolor repentino que se volvió intenso en unos pocos minutos, y el dolor se asoció con náuseas y
falta de apetito. Recibió ciprofloxacina y metronidazol para el tratamiento de la AP con signos clínicos
de inflamación; una concentración elevada de proteína C reactiva, velocidad de sedimentación
eritrocitaria y recuento de leucocitos; y signos de inflamación alrededor de la estructura del páncreas
en la tomografía computarizada. La paciente no reportó consumo de alcohol, y su historia clínica no
incluyó insuficiencia orgánica. Le diagnosticaron esteatosis y colelitiasis, y planteamos la hipótesis de
que la realimentación era la causa principal de su rápido deterioro; sin embargo, los recursos de la
paciente fueron consumidos en parte por su estado inflamatorio. Creemos que múltiples factores
(ingesta oral deficiente, pérdida de peso, pancreatitis) contribuyeron a la RFS en este caso. Tres días
generalmente no son suficientes para el desarrollo de RFS. En nuestro caso, sin embargo, el paciente
había sido severamente debilitado por la desnutrición y no comía lo suficiente porque el consumo de
alimentos causaba náuseas; además, su estado séptico había causado hipercatabolismo, y la
intervención fue una situación estresante que comprometió su estado general y desencadenó el
desarrollo de RFS.
Aunque la paciente estaba incómoda y sudando con sibilancias y respiración acelerada, su examen
clínico reveló una conciencia mental completa. En particular, estaba deshidratada y tenía una
frecuencia del pulso de 90 latidos / minuto, presión arterial de 135/75 mmHg y temperatura corporal
de 38.5 ° C. Sin embargo, el examen torácico no reveló hallazgos patológicos, y la auscultación
cardíaca reveló sólo un soplo mitral modesto. El paciente presenta sensibilidad local en la parte
superior derecha del abdomen sin defensa muscular con signos positivos de Murphy y Blumberg. La
ecografía mostró agrandamiento de la vesícula biliar con cálculos y expansión del conducto biliar
común de aproximadamente 14 cm, mientras que el páncreas mostró una estructura finamente no
homogénea. Por lo tanto, los cálculos biliares, la falta de apetito, la ingesta dietética reducida durante
más de 5 días y las bajas concentraciones de potasio, fosfato y magnesio. Deterioró su función
orgánica, lo que provocó insuficiencia respiratoria y cardíaca. El paciente fue tratado con terapia +-
antimicrobiana intravenosa (ciprofloxacina a 0,4 g dos veces al día y metronidazol a 0,5 g dos veces
al día), terapia de rehidratación intravenosa, glucosa intravenosa al 0,5% a 500 ml tres veces al día
y fármacos espasmolíticos.

A. Diabetes Mellitus
B. Sindrome de Realimentacion
C. Hipercalcemia
D. Hiponatremia
E. Cardiopatia isquêmica

SEMANA 6
Caso 1: SINDROME DE CONN (4)

Paciente de 29 años con diagnóstico de hipertensión arterial realizado 6 meses atrás. Consulta por
cefalea, debilidad muscular, palpitaciones y calambres. Al ingreso TA 190/100 mmHg, FC 87x’, y
FR 18x’. La evaluación física está dentro de los límites normales. Los paraclínicos evidencian un potasio
de 1,7 mmol/L. Además, el EKG muestra extrasístoles ventriculares frecuentes. Se inicia reposición de
potasio central más ajuste de antihipertensivos con mejoría de los síntomas. Se sospecha que la
paciente este cursando con un hiperaldosteronismo. Se solicita niveles de aldosterona 250 pg/mL y
una relación aldosterona/ renina >500. Se solicita una ecografía abdominal encontrando un nódulo
en la glándula suprarrenal izquierda el cual fue resecado quirúrgicamente. El reporte histopatológico
fue de un adenoma suprarrenal productor de aldosterona compatible con síndrome de Conn.

Caso 2: HIPOTENSION ORTOSTATICA (5)

Varón de 64 años diagnosticado en su juventud de trastorno bipolar, sin seguimiento médico desde
hacía varios meses. Había abandonado el tratamiento por iniciativa propia recientemente. Presenta
tentativa de suicidio autolesionándose con un cuchillo de punta curva en el cuello.
Es trasladado al servicio de Urgencias, donde se comprueba salida masiva de LCR desde la herida,
localizada en región posterolateral izquierda del cuello. Se visualiza la herida con un trayecto
serpiginoso e irregular de aproximadamente 4 cm de longitud y una anchura aproximada de 2 cm,
discontinuidad del músculo semiespinoso dorsal en el plano profundo, y del esplenio de la cabeza y
trapecio en el superficial, procediéndose al cierre directo de la herida con sutura
continua por parte del servicio de neurocirugía. No se evidenció sangrado activo de
los vasos cervicales profundos.
A su llegada a urgencias en la exploración física presentaba las siguientes constantes
vitales: TA 100/58, frecuencia cardiaca 55 latidos por minuto (lpm), 18 respiraciones
por minuto, temperatura 36.3 ºC y saturación de oxígeno 94%. El resto del examen
sistémico no mostraba datos relevantes. En la exploración neurológica el paciente tenía
debilidad cervical con incapacidad para elevar el cuello sobre el plano de la cama.
Los reflejos miotáticos estaban exaltados de forma simétrica y tenía un signo de
Babinski derecho. El reflejo nauseoso se encontraba abolido de forma bilateral, con
incapacidad para la deglución.
Durante las 24 horas posteriores desarrolló de forma progresiva tetraparesia 4-/5
simétrica. No existía otro déficit motor, trastorno sensitivo ni esfinteriano.
Un TAC cerebral y cervical no mostraba lesiones parenquimatosas aparentes. Se
realiza durante el mismo día RM cervical, donde se comprueba trayecto de entrada
desde la región latero-occipital, de aproximadamente 4 cm de profundidad,
lesionando el ligamento longitudinal posterior y produciéndose salida masiva de
líquido cefalorraquídeo (LCR) (Fig. 1) sin causar fracturas vertebrales, penetrando por
el agujero occipital hasta la región bulbar dorsal, causando contusión a dicho nivel (Fig.
2) y extendiéndose de forma bilateral (Fig. 3). No existían lesiones vasculares.
● La analítica al ingreso (hemograma, bioquímica y coagulación) tenía los
siguientes parámetros alterados: creatinina 0.6 mg/dl, calcio 8.2 mg/dl, cloro
109 mg/dl, LDH 225 U/l, CK 482 U/l, hemoglobina total 10.1 gr/dl,
hematocrito 27.9, HCM 32 pg. El ECG de ingreso tenía ritmo sinusal a 60 lpm,
sin alteraciones en la repolarización.
● Cuarenta y ocho horas más tarde comienza con dificultad respiratoria
progresiva, sin haber tenido en ningún momento vómitos, broncoaspiración ni
fiebre. En la auscultación presentaba hipoventilación en ambas bases, ruidos
cardiacos rítmicos, sin soplos, sin edemas en miembros inferiores. Se produce
disminución en la SatO2 hasta el 80%, comenzando oxigenoterapia. Se solicita
radiografía simple de tórax que muestra infiltrado intersticial bilateral difuso. El
ECG tenía una frecuencia de 90 lpm, sin otros cambios respecto al del ingreso.
Debido a la insuficiencia respiratoria aguda, el paciente ingresa en la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI), donde se registran varios episodios autolimitados
de bradicardia sinusal.
● Se estabilizó desde el punto de vista respiratorio mediante oxigenoterapia con
mascarilla tipo Venturi suministrando un flujo O2 de 12 litros/minuto con FiO2
0.4, y furosemida intravenosa. A las 48 horas presentaba mejoría clínica,
resolución de los infiltrados y una gasometría con los siguientes valores: pH 7.45,
pCO2 44.1 mmHg, pO2 96.1 mmHg, Bicarbonato 30.1 mmol/l, SatO2 97,4%.
El resto de la analítica no evidenciaba datos que hicieran sospechar proceso
 neumónico (leucocitos 7260/mm3, procalcitonina 0.01 ng/ml). El
ecocardiograma realizado 5 días más tarde no mostró datos patológicos, por lo
que la causa más probable del edema pulmonar fue neurogénica.
● Ante la estabilidad clínica se inicia la movilización del paciente, comprobando
una TA de 120/62 mmHg en decúbito a 40/20 mmHg al adoptar la postura de
sedestación, sin modificarse la frecuencia cardiaca. Se demostraron caídas de
TA similares al elevar la cabeza del paciente 60º. Como sintomatología
acompañante presentaba palidez, sudoración y síncope, con una intensidad
discapacitante.
● Se inició tratamiento de soporte con fluidoterapia, dieta con suplementos de sal,
medias de compresión y farmacológico con mineralocorticoides y
simpaticomiméticos, pero el control de los síntomas no fue satisfactorio. Se
procedió al alta desde la UCI sin poder incorporar al paciente desde la posición
de decúbito supino, permaneciendo posteriormente sin cambios clínicos.

A. Insuficiencia cardiaca
B. Afección cerebrovascular
C. Hipertensión arterial secundaria
D. Hipotension ortostatica
E. Cardiopatia isquêmica

Caso 3:SHOCK DISTRIBUTIVO DE CAUSA SÉPTICA (6)

Paciente adulto mayor de 69 años de edad ingresa al servicio de Emergencia a la Clínica Good Hope
Miraflores Lima.El paciente manifiesta: “soy turista, estoy mal de salud, tengo mucho dolor, tengo varias
cirugías, he bajado de peso, no estoy durmiendo”

Al examen físico se observa: Lúcido, orientado, escala de Glasgow 15 puntos, Aparente Regular Estado
General, cabeza normocefálico, cuero cabelludo con alopecia y seborrea, piel pálida tibia al tacto y
deshidratada, ojos hundidos, mucosas orales deshidratada, dentadura incompleta, con dificultad para respirar
(polipnea), ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, con presencia de roncos y crépitos a
nivel del ápice y ambos lóbulos superiores, además presenta secreciones amarillas densas, con apoyo de
oxígeno máscara de Venturi a un FiO2 50% Sat. O2 92%, miembros superiores con presencia de zonas
enrojecidas en primer y segundo radial, conectado a monitor de signos vitales, abdomen blando depresible
doloroso a la palpación escala de EVA 7 puntos, drenaje penrose en ambos flancos, drenando líquidos serosos
amarillentos. Herida operatoria en abdomen nasogástrico y ambos flancos, cubierta con gasas y apósitos y
presencia de secreciones amarillas, con sonda Foley conectada X EV a bolsa colectora con presencia de orina
de aspecto oscuro 400 ml aproximadamente, sin deposiciones, miembros inferiores con presencia de zonas
enrojecidas en la zona del músculo gastrocnemio, sin presencia de edemas en Miembro superior e Inferior, vía
periférica en miembro inferior derecho y miembro inferior izquierdo perfundiendo dextrosa 5% frasco x 1
litro, fuerza muscular disminuida. Se realizan muestra de sangre, ecografía de tórax portátil. Se observa al
paciente, deprimido e intranquilo.
SEMANA 7

Caso 1: Infarto de miocardio cara anterior

Anamnesis
Paciente de 62 años que acude a urgencias del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, refiriendo
dolor torácico subesternal intenso. La paciente afirma que el dolor se inició hace 3 horas, tras
una comida copiosa, afirma que ahora se le irradia hacia la mandíbula y hacia el brazo
izquierdo, nos dice la paciente que ha tardado en acudir a urgencias porque lo relacionaba
con una indigestión. Se acompaña de disnea, náuseas y sudoración profusa.

Paciente con antecedente de diabetes tipo II y de hipertensión arterial (HTA), además es

fumadora habitual de 1- 2 paquetes diarios de tabaco, refiere también tener antecedentes
familiares que han fallecido a causa de un infarto agudo de miocardio.

Examen físico
La paciente llega a urgencias, alerta y orientada en tiempo y en espacio. Las constantes vitales
son tensión arterial (TA) 170/90 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 117 latidos por minuto (lpm),
saturación de oxígeno (O2) 91%, temperatura 37.6ºC, frecuencia respiratoria (FR) 23
respiraciones por minuto (rpm).

La piel esta fría y sudorosa el relleno capilar tarda menos de 3 segundos, pulsos periféricos
potentes e iguales, lechos ungueales sonrosados.

La auscultación se escucha un cuarto ruido, estertores basales, y soplo de regurgitación basal.

Pruebas complementarias
Se realiza un electrocardiograma (ECG), con las 12 derivaciones, se realiza una AS, en la que
se solicitan, troponinas cardiacas, CK e isoenzimas de CK, GA, HC y una bioquímica.

Una radiografía de tórax, y un ecocardiograma.

Diagnóstico principal
De acuerdo con los resultados de las pruebas complementarias se diagnostica un IM agudo.

Tratamiento
● Oxígeno a través de una cánula nasal, a 5L.
● Se pone vía periférica y central y se administra cloruro mórfico para el control de
la disnea y del dolor, un bolo de alteplasa intravenosa, seguida de infusiones de
alreplasa y heparina y se pone una bomba de perfusión continua de nitroglicerina.
● Traslado a la paciente a la unidad de cuidados intensivos coronarios.
Caso 2: ICC de etiología valvular

Paciente varón de 18 años sin alergias farmacológicas conocidas, cuyo único antecedente de interés
es la presencia de soplo cardíaco en la infancia; que acude a urgencias por presentar cuadro febril
de hasta 40 º de una semana de evolución acompañado de tos irritativa, sin expectoración, e
intensa disnea. El paciente acudió a urgencias el día anterior siendo diagnosticado de síndrome
febril de posible etiología vírica acompañado de dificultad respiratoria siendo tratado con
antibioterapia y tratamiento broncodilatador. Los días previos deposiciones diarreicas sin productos
patológicos.
A su llegada a urgencias se objetiva una saturación de oxígeno de 94 %, TA: 111/46 mmHg y Tª
39.9ºC. A la exploración física: taquicardia rítmica a 154 lpm con galope presistólico y soplo
mesosistólico mitral II/IV; taquipnea con hipoventilación en base derecha y crepitantes bibasales;
ingurgitación venosa yugular y rash cutáneo pruriginoso en articulaciones distales de manos y pies
con afectación interdigital. Abdomen, hepatomegalia de dos traveses; exploración neurológica y
ORL normal. El ECG a su llegada muestra taquicardia sinusal con ligero descenso del St en V5-V6
sin ondas T puntiagudas; la radiografía de tórax muestra patrón congestivo y presenta elevación
de enzimas cardíacas, con troponina máxima de 1.74 ng/mL y mioglobina de 158 ng/mL, el resto
de las analíticas fueron normales (ligera leucocitosis con desviación izquierda). Ante todo esto fue
remitido a nuestro hospital con el diagnóstico de miopericarditis.
El ecocardiograma al ingreso muestra VI no dilatado (DTD ~ 47-49 mm.), ligero aumento global
del grosor del miocardio y severa disfunción sistólica global, calculándose una FEVI 22-24% sin
alteraciones regionales. Patrón restrictivo con aurículas izquierda normal y derecha ligeramente
dilatada y ventrículo derecho hipocontráctil y dilatado. Ligeras IM e IT con presiones pulmonares
estimadas normales.
Con tratamiento antiinflamatorio y antibioterapia empírica, la evolución clínica fue satisfactoria sin
presentar nuevos episodios de disnea, dolor torácico o episodios febriles, presentando únicamente
episodio de parálisis facial periférica. Al alta el ecocardiograma transtorácico mostró cavidades
cardíacas normales con grosor de paredes y función de VI normales, con FEVI del 75 %; el ECG se
normalizó con aplanamiento de las ondas T en V5-V6 (Fig. 3) y la radiografía de tórax, del mismo
modo también se normalizó (Fig. 4). El estudio de autoinmunidad, hemocultivos y serologías
resultaron negativos.

Caso 3: Bronquitis crónica (patrón obstructivo) (G5)

Paciente de 64 años, casado y con un hijo. Vive en un medio urbano contaminado y padece
una bronquitis crónica con sobreinfección respiratoria. Presenta astenia, anorexia y depresión
nerviosa; gastritis e insomnio.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS - A los 26 años, cuando estaba en Tánger, presentó un brote
tuberculoso que, al parecer, se resolvió. - A los 28 años presentó un nuevo brote de tuberculosis
pulmonar, que fue tratado con tuberculostáticos. - Años atrás (no recuerda cuántos exactamente)
sufrió dos neumonías. Debido a todas estas patologías, desde hace 40 años refiere problemas
respiratorios continuados. - Paludismo a los 2 años. - Rabia a los 8 años. - Miopía. - Glaucoma:
el ojo izquierdo, del que ha sido intervenido; el ojo derecho está en tratamiento, bien
controlado. - Hace un año fue intervenido de sinusitis y ha presentado otros cuadros de sinusitis
cuyos efectos se han resuelto con tratamiento médico. - En tres ocasiones ha requerido ingreso
hospitalario por sobreinfección respiratoria de su bronquitis crónica: Julio 1 984 (alta en
septiembre 1 984), 1 983 y 1 981.
 HÁBITOS TÓXICOS - Fumador de 3 paquetes/día hasta hace tres años. - Bebedor de un litro
de vino al día y 4 ó 5 carajillos hasta hace tres años.
MOTIVO DE CONSULTA El paciente acude a nuestra consulta el 14 de octubre de 1984, tras
su último ingreso hospitalario de casi dos meses de duración, del 13 de julio al 19 de septiembre
del mismo año. Nos comenta que todo su problema respiratorio se había agravado desde hace
tres años, coincidiendo con el primer ingreso hospitalario. Sus antecedentes patológicos junto
con sus hábitos tóxicos y su trabajo de pintor profesional que le obliga a estar a la intemperie
durante mucho tiempo, expuesto a corrientes de aire y en una fábrica de pinturas durante los
últimos dos años, crean un terreno abonado para empeorar y hacer crónica su bronquitis
residual. (Incluso puede haber habido alguna reactivación tuberculosa.) Esto nos demuestra, una
vez más, que si no mejoramos los hábitos higiénicos de la persona (tabaquismo, vino, dieta ... )
no lograremos curar sus enfermedades ni mejorarlas en caso de que la curación no sea posible
en su totalidad. El 1 3-6-83 (un año antes de su ingreso) su estado ventilatorio era el siguiente:
Espirometría VEMS Capacidad vital Valor teórico 42,420Jo 4060 Valor obtenido 23,230Jo 1
650 Informe: severo trastorno ventilatorio mixto. Se aconseja no utilizar anestesia. La Rx. de
Tórax muestra un patrón fibrocavitario bilateral, predominante en ambos lóbulos superiores de
tipo residual específico, con tracción de ambos hilios pulmonares hacia arriba. Hay una
insuflación de ambas bases con atrapamiento de aire y horizontalización de las costillas
(tendencia al enfisema). La silueta cardiaca es redondeada, con la punta elevada, cosa que
sugiere una hipertrofia del miocardio, aunque el tamaño permanece dentro de la normalidad.
Se han practicado cultivos seriados y baciloscopias, siendo siempre negativos para el bacilo
de Koch. Después de su último ingreso sus Valores de Espirometría son: C.V. = 1 .500, VEMS =
29% e Índice de Tiffenau = 50o/o. Al llegar a nuestra consulta el enfermo presenta síndrome
tóxico (astenia, anorexia y pérdida de peso). Su estado psicológico es el de una depresión
nerviosa con comentarios como el siguiente: «para estar así, vale más morirse». Comenta que
cada semana o 10 días se resfría con fiebre. Aparato respiratorio: Tos, expectoración
abundante blanco-amarillenta de olor fétido. Presenta escalofríos con sudoraciones frías.
Disnea de pequeños esfuerzos (para subir cuatro pisos a pie ha de descansar 3 ó 4 minutos en
cada rellano). Duerme con dos cojines y amargor de boca. Aparato digestivo: Mal gusto de
boca, amargor. Anorexia, ,ligera intolerancia a las grasas. Siempre ha comido Natura
Medicatrix. Verano 1985 (n.o JO) - 33 de todo y bien. Hasta ahora nunca le ha sentado mal
ningún tipo de alimentos. Actualmente, con toda la medicación que toma presenta una gastritis,
ya que, como él mismo comenta «la medicación que tomo me ataca el estómago». Psiquismo:
Se siente derrotado. Presenta un síndrome depresivo típico. Viene acompañado de su hijo que
está a la expectativa, ya que comenta que su padre se ha empeñ\ldo siempre en hacer un
tratamiento naturista por su cuenta y nunca le ha ido bien. Él espera que ahora, con un médico
naturista, sea más efectivo. Presenta también insomnio
EXPLORACIÓN: Piel blanca, amarillenta, con labios y mucosas algo cianóticas. Dificultad
evidente al respirar, adoptando la posición del soplador rosa, sentado con las manos en las
rodillas y balanceado hacia delante. Tipo leptosomático, con algo de pectum excavatum . El
análisis morfológico según Kuhne daría una persona nerviosa, con algún carácter de linfático.
Cabeza: ligera molestia a la presión de la región malar y supraorbitaria. Cuello; contracción
de esternocleidomastoideos y trapecios. Auscultación cardiaca: normal . Auscultación
respiratoria: Roncus y sibilantes diseminados por ambos campos pulmonares. Crepitantes en
ambas bases. Abdomen: puntos dolorosos a la presión en epigastrio, mesogastrio e hipocondrio
derecho. Gran timpanismo. T.A. 1 5/9. Capacidad vital forzada espiratoria 1 .400 ce.
Analítica: - 4.750.000 hematíes, Hto. 400Jo, Hb. 1 2,6. - 6.400 leucocitos, seg. 73, cayados 2,
linfos 23, mono 2. - VSG 102/ 1 16. - Urea 40, colesterol 2 1 2, ácido úrico 5,9 y glucosa

A. Neumonía
B. Bronquitis crónica
C. Fibrosis pulmonar
D. Embolia pulmonar
E. Enfisema pulmonar

CLASES TEÓRICAS
SEMANA 1:

CLASE: TERMOREGULACIÓN
➔ https://drive.google.com/file/d/1AMCAFkpZoG09Vz1xEkUWkWMVO3OC8IHi/view?usp=
sharing

APUNTES:
➔ https://drive.google.com/file/d/1Z94Y9ocllsE8MP8zB1Xd2XBm_KfMp8DV/view?usp=sha
ring

SEMANA 2:

CLASE: BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

https://drive.google.com/file/d/1nx-qKjhYrdUqWre01epB9Vu-I84bhT8e/view?usp=sharing

APUNTES:
➔ https://www.udocz.com/apuntes/93581/balance-hidroelectrolitico-3
➔ https://www.udocz.com/apuntes/304983/balance-hidroelectrolitico

SEMANA 3:

CLASE: TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS

https://drive.google.com/file/d/17BJKUb5VXGce_R9s4ehLGyXii1rantpp/view?usp=sharing

APUNTES:
➔ https://www.udocz.com/apuntes/153151/trastornos-hidroelectroliticos
➔ https://www.udocz.com/apuntes/356491/trastornos-hidroelectroliticos
SEMANA 4:

CLASE: Infección del tracto urinario

https://drive.google.com/file/d/1ppw3KE3DSFY4acaYD1j_I28fiFA3BbE_/view?usp=sharing

APUNTES:
➔ https://www.udocz.com/apuntes/232142/sindrome-nefrotico-sindrome-nefritico
➔ https://www.udocz.com/apuntes/260569/infeccion-tracto-urinario

SEMANA 5

CLASE: INJURIA RENAL AGUDA/ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

https://drive.google.com/file/d/1adtc1yidr7CRJw0t5X3P31hT4nFbjqmm/view?usp=sharing

APUNTES:
➔ https://www.udocz.com/apuntes/307306/injuria-renal-aguda
➔ https://www.udocz.com/apuntes/108894/enfermedad-renal-cronica

SEMANA 6

CLASES: FISIOPATOLOGÍA Cardiovascular I

https://drive.google.com/file/d/1IyWXMDPD6PNTlc1HaNLSVvgwZDQp8iMI/view?usp=sharing

APUNTES:
➔ https://www.udocz.com/apuntes/280749/hipertension-arterial
➔ https://www.udocz.com/apuntes/122993/hipotension-arterial
➔ https://www.udocz.com/apuntes/124928/shock
➔ https://www.udocz.com/apuntes/209316/insuficiencia-cardiaca

SEMANA 7

CLASES: FISIOPATOLOGÍA Cardiovascular II/FISIOPATOLOGÍA Respiratoria I

https://drive.google.com/file/d/1pmxKEWXMXFeQ3F6RlP0btR2Aoosxv9dY/view?usp=sharing

APUNTES:
➔ https://www.udocz.com/apuntes/135487/fisiopatologia-cardiovascular
➔ https://www.udocz.com/apuntes/326860/fisiopatologia